大腸癌.ppt

1、大腸癌,外科教研室,James Dewey Watson,Francis Harry Compton Crick,生物學(xué)和醫(yī)學(xué)巨匠們,“天使的化身” 奧黛麗赫本,世界上最著名的小狗狗,查爾斯舒爾茨,我爸說了,“一個人最大的使命就是讓你家的狗快樂?！?：亞洲最柔性的傳奇,科拉松阿基諾,商界少帥,查理貝爾,妻唱夫?qū)В翰糖佟?舊不了情,楊德昌,罪魁禍?zhǔn)?2004年Francis Harry Compton Crick罹患大腸癌病逝,享年88歲。 1993年奧黛麗赫本因大腸癌病逝,享年63歲。 2000年查爾斯舒爾茨因大腸癌去世，享年77歲。 2009年8月菲律賓前總統(tǒng)科拉松阿基諾夫人因大腸癌逝世，享

2、年76歲。 2005年1月麥當(dāng)勞前CEO查理貝爾被大腸癌奪去了生命，年僅44歲。 2007年6月中國臺灣導(dǎo)演楊德昌因大腸癌去世，享年60歲。,大腸癌,教學(xué)目的和要求,了解大腸的相關(guān)解剖和生理。 熟悉大腸癌的中醫(yī)病因病機(jī)、西醫(yī)病因病理 熟悉大腸癌的病理分型、分期。 掌握大腸癌的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷 熟悉大腸癌的治療原則。,溫故知新大腸的解剖,溫故知新大腸的解剖,1 Inferior vena cava 2 L. gastric v. 3 R. gastric v. 4 Splenic v. 5 L. gastroepiploic v. 6 R. gastroepiploic v. 7 Inf

3、erior mesenteric v. 8 L. colic vv. 9 Sigmoid vv. 10 Jejunal and ileal branches 11 Ileocolic v. 12 Right colic vv. 13 Middle colic v. 14 Superior mesenteric v. 15 Pancreaticoduodenal v. 16 Portal v. 17 L. hepatic v. 18 R. hepatic v.,溫故知新大腸的解剖,1 Common iliac a. 2 Jejunal and ileal branches 3 Ileocolic

4、 a. 4 Abdominal aorta 5 R. colic a. 6 Superior mesenteric a. 7 Middle colic a. 8 Marginal a. 9 Vasa recta 10 Arcades 11 Ileum 12 L. colic a. 13 Inferior mesenteric a. 14 Sigmoid a. 15 L. common iliac a.,溫故知新大腸的解剖,溫故知新大腸的解剖,溫故知新大腸的組織學(xué),大腸粘膜層無淋巴管，粘膜下層有富血管、淋巴管，未侵及粘膜下層的大腸癌無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 胃粘膜層即有豐富淋巴管，腫瘤侵犯粘膜層即可有淋巴

5、節(jié)專業(yè)，早期胃癌可有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。,溫故知新大腸的功能,西醫(yī)：吸收、分泌、儲存、排泄。 中醫(yī)：“大腸者，傳導(dǎo)之官，變化出焉。” 中醫(yī)：“監(jiān)倉之官?！?中醫(yī)：“六腑以通為用?！?中醫(yī)：“魄門亦為五臟史,水谷不得久藏”。,大腸癌的定義,大腸癌是指大腸粘膜上皮在環(huán)境或遺傳等多種致癌因素作用下發(fā)生的惡性腫瘤。以大便習(xí)慣改變、大便變形及粘液血便為主要臨床表現(xiàn)。 大腸癌包括結(jié)腸癌和直腸癌,是最常見的消化道惡性腫瘤之一。 屬于中醫(yī)“腸覃”、“鎖肛痔”范疇。,大腸癌流行病學(xué),大腸癌是消化道最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率： 全世界范圍內(nèi)第三位惡性腫瘤 中國第四位惡性腫瘤（2006年） 上海市第二位惡性腫瘤（200

6、6）。 本病多發(fā)生于40歲以上人群，但40歲以下發(fā)病者亦不少見。,大腸癌流行病學(xué)大腸癌不同年齡組發(fā)病率,大腸癌流行病學(xué)全球發(fā)病率比較,我國大腸癌的流行病學(xué)特點,中國人直腸癌與西方人比較，有如下特點： 發(fā)病率逐漸上升； 發(fā)病年齡提前：我國患者中位發(fā)病年齡為45歲左右，比歐美等國提前了1218年； 低位結(jié)直腸癌多見，在我國結(jié)直腸癌中，6075為直腸癌，而直腸癌中的80距肛門7cm以下，但近年來，結(jié)腸癌所占比例有上升趨勢。 青年人（30歲）直腸癌比例高，約占10%15%。,大腸癌遺傳因素,散發(fā)性大腸癌 (平均風(fēng)險) (65%85%),家族史 (10%30%),遺傳性非息肉病性大腸癌 (HNPCC)

7、(5%),家族性腺瘤性息肉病 (FAP) (1%),罕見綜合癥 (0.1%),大腸癌病因,病因 多因素 食物因素：高蛋白脂肪食物、低纖維飲食，動物蛋白，食物中亞硝胺及其衍生物含量高攝入過多, 攝入酒精、維生素A及微量元素缺乏等 遺傳因素：家族性腸息肉病、HNPCC 腸道其他疾?。合倭?、潰瘍性結(jié)腸炎，血吸蟲病肉芽腫等。,大腸癌病理機(jī)制,病理機(jī)制 多基因共同作用的分子事件 遺傳突變包括癌基因激活（K-Ras、c-myc、GFR）、抑癌基因失活（APC、DCC、P53）、錯配修復(fù)基因突變（HMSHI、HLH1、PMS1）、危險修飾基因（COX-2、CD44V）。,Molecular Genetic

8、Events,510年,大腸癌的中醫(yī)病因病機(jī),本病的發(fā)生多由于憂思抑郁、脾胃失和；或飲食不潔、久瀉久痢，息肉蟲積等，損傷脾胃，致脾胃運化失司，水濕內(nèi)停，從而郁而化熱，濕熱邪毒，乘虛下注大腸肛門，致局部氣滯血瘀，濕毒郁結(jié)而成腫瘤。,本病與脾腎關(guān)系尤為密切。病性以虛為主，虛實夾雜。 正氣不足、脾腎兩虧是本病之本。 濕熱下注，氣滯血瘀，邪毒內(nèi)蘊，結(jié)而為腫是本病之標(biāo)。,大腸癌病理分型,大腸癌的大體類型 潰瘍型 根據(jù)生長情況不同又分為局限潰瘍型與浸潤潰瘍型兩種。 隆起型 腫瘤主體向腔內(nèi)突出。 浸潤型 腫瘤向腸壁各層呈浸潤生長。,大腸癌病理分型,隆起型,潰瘍型,大腸癌病理分型,浸潤型,腹腔鏡下腸癌表現(xiàn),大

9、腸癌的組織學(xué)類型,乳頭狀腺癌 管狀腺癌 高分化腺癌;中分化腺癌;低分化腺癌 粘液腺癌 印戒細(xì)胞癌 未分化癌,大腸癌的不同期，預(yù)后不同。 簡明實用的Dukes臨床病理分期法： A期（癌局限于腸壁） B期（癌穿透漿膜） C期（有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移） D期（有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）,臨床病理分期,大腸癌TNM分期示意圖,Tis 原位癌 T1 腫瘤侵及粘膜下,大腸癌TNM分期示意圖,T2 腫瘤侵犯肌層 T3 腫瘤穿透肌層至 漿膜下或至無腹膜的結(jié)腸周圍或直腸周圍組織,大腸癌TNM分期示意圖,T4 腫瘤穿透臟器或直接侵犯其他器官或結(jié)構(gòu),大腸癌TNM分期示意圖,N0 無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N1 結(jié)腸或直腸周圍有1至3個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)

10、移 N2 結(jié)腸或直腸周圍有4個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N3 任何直腸上血管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,大腸癌TNM分期示意圖,M0 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M1 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,大腸癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位與頻度,肝3860 腹腔淋巴結(jié)39 肺38 腹膜28 卵巢18 腎上腺14 胸膜11 骨10 腦8,Kemeny N et al. Handbook of Chemotherapy in Clinical Oncology SCI. ed. 1993; 589-594,大腸癌TNM分期示意圖,0期 TisN0M0 期 T1N0M0 T2N0M0 期 T3N0M0 T4N0M0 期 任何TN1M0 期 任何T任何NM1,大腸癌轉(zhuǎn)移途徑,本病的轉(zhuǎn)

11、移途徑包括： 直接侵潤或種植轉(zhuǎn)移 淋巴轉(zhuǎn)移 血行播散,大腸癌擴(kuò)散轉(zhuǎn)移途徑,大腸癌擴(kuò)散方式直接浸潤,卵巢,子宮,直腸癌,大腸癌擴(kuò)散方式種植轉(zhuǎn)移,大腸癌擴(kuò)散方式淋巴轉(zhuǎn)移,大腸癌擴(kuò)散方式血行轉(zhuǎn)移,大腸癌不同的病理分期有不同的預(yù)后,大腸癌的診斷要點癥狀,排便習(xí)慣及糞便性狀改變（粘液血便）。 腹痛。 腹部包塊。 全身癥狀：貧血、消瘦、乏力、低熱等。,直腸癌的臨床表現(xiàn)以直腸刺激癥狀為主。 右半結(jié)腸癌以全身癥狀、貧血、腹部包塊為主要表現(xiàn)。 左側(cè)結(jié)腸癌以腸梗阻、便秘、腹瀉、便血等癥狀明顯。,Typical sites of incidence and sympoms of colon cancer of US

12、A,大腸癌的診斷要點癥狀,并發(fā)癥表現(xiàn) 腸梗阻表現(xiàn)：某些病例的首發(fā)表現(xiàn)。 腸穿孔表現(xiàn)：最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。 下消化道出血：要想到腫瘤的可能。 內(nèi)瘺表現(xiàn)（結(jié)腸胃瘺，直腸陰道瘺，結(jié)直腸膀胱瘺等）。,腸梗阻表現(xiàn)：某些病例的首發(fā)表現(xiàn),腸梗阻表現(xiàn)：某些病例的首發(fā)表現(xiàn),腸穿孔表現(xiàn)：最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,實驗室及輔助檢查,直腸指檢(DRE)：it is very important ! Especially in CHINA！ Why?,實驗室及輔助檢查,腸鏡檢查和病理學(xué)檢查可以明確診斷 氣鋇雙重對比造影 CT或MRI、PET 腔內(nèi)超聲內(nèi)鏡 大便潛血、血清CEA水平,腸鏡檢查和病理學(xué)診斷,教學(xué)短片-腸癌的腸鏡診

13、斷,氣鋇雙重對比造影,氣鋇雙重對比造影,CT檢查,CT檢查,MRI PET,腔內(nèi)超聲內(nèi)鏡,腔內(nèi)超聲內(nèi)鏡,大便潛血試驗、CEA,大便潛血試驗：最簡單、最有價值的方法之一。 CEA(癌胚抗原)檢查：最有價值的隨訪指標(biāo)之一。,大腸癌診斷小結(jié),病史？ 癥狀？ 體格檢查？ 有確診意義的輔助檢查？ 大腸癌的診斷不困難。,思想上的高度重視 多源發(fā)大腸癌的問題 高危人群的篩檢，盡可能發(fā)現(xiàn)早期大腸癌,鑒別診斷：痔,是大腸癌最易被誤診的疾病之一。大多數(shù)直腸癌都曾“被延誤診斷”。痔和大腸癌可以同時發(fā)生任何人身上。 痔患者可有血便，但多是便紙帶血、點滴而下甚或一線如箭，血色鮮紅。 直腸指檢結(jié)合肛窺鏡檢查。,鑒別診斷：

14、大腸腺瘤性息肉,腺瘤是良性腫瘤，是大多數(shù)大腸癌的癌前病變，往往隨著體積的增大，其癌變機(jī)會越高，尤其是體積2cm的，均應(yīng)行電子腸鏡檢查并取活組織送病理檢查。,鑒別診斷：直腸惡性黑色素瘤,消化道中以肛管直腸發(fā)病率最高。其主要臨床表現(xiàn)為便血，混有粘液，或有黑色溢液，味惡臭。由于腫瘤多向直腸腔內(nèi)突出，常有直腸刺激癥狀，如肛門墜脹不適、大便習(xí)慣改變、便秘與腹瀉交替出現(xiàn)等。直腸指檢于直腸腔內(nèi)可觸及隆起型腫塊，外形似覃傘狀或結(jié)節(jié)狀，質(zhì)脆易出血，大部分呈黑色、褐色，少數(shù)呈灰白色。病理組織學(xué)檢查可明確診斷。,鑒別診斷,直腸平滑肌瘤 本病來自平滑肌細(xì)胞，有良、惡性之分。本病生長緩慢，當(dāng)病情發(fā)展到一定程度后，表現(xiàn)為

15、便血、排便習(xí)慣改變、便秘、貧血、肛門墜脹或異物感等癥狀。 內(nèi)窺鏡檢查可見覆蓋正常粘膜的突向腸腔的腫物，腫物區(qū)粘膜可呈充血或蒼白樣變化。 由于腫瘤位于粘膜下，活檢不當(dāng)往往出現(xiàn)陰性結(jié)果，活檢時應(yīng)深取材、多取材，有可能獲得正確的病理診斷。,直腸惡性淋巴瘤 可發(fā)生于直腸相關(guān)淋巴組織，也可是全身惡性淋巴瘤累及直腸。早期常不易得到確診，它的臨床表現(xiàn)與直腸癌相似，但相對病史長，以持續(xù)反復(fù)不明原因的發(fā)熱為首發(fā)癥狀，如合并有明顯的消耗癥狀者，應(yīng)考慮到本病。 通過活檢可明確診斷。,鑒別診斷-潰瘍性結(jié)腸炎,有粘液血便、消瘦乏力、貧血等表現(xiàn)，對于有10年以上的潰瘍性結(jié)腸炎病史患者，應(yīng)高度警惕癌變的可能，須通過內(nèi)窺鏡的

16、檢查才能鑒別。,治療原則,大腸癌治療原則是以外科手術(shù)為主的綜合治療，包括放、化療、免疫治療、生物靶向治療及中醫(yī)藥治療。 個體化的規(guī)范性綜合治療。,中醫(yī)治療,大腸癌屬本虛標(biāo)實之證。是因臟腑氣血虧虛，又氣滯、血瘀、痰凝、濕毒等久蘊聚積，相互交結(jié)而成。臨床應(yīng)分清虛實并結(jié)合臟腑辨證進(jìn)行分型論治：,1濕熱蘊結(jié) 主證：腹痛偶作，下痢赤白，里急后重，下迫灼熱，大便粘滯惡臭，或發(fā)熱寒戰(zhàn)，胸悶口渴，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。 治法：清熱利濕解毒 方藥：槐角地榆湯加減。,中醫(yī)治療內(nèi)治法,2氣滯血瘀 主證：胸悶不舒，腹脹腹痛，或痛有定處，或腹部觸及腫塊，結(jié)節(jié)，便血紫暗，舌質(zhì)暗，有瘀斑，脈弦澀或細(xì)澀。 治法：行氣化瘀，解

17、毒消癓。 方藥：桃紅四物湯加減。 3脾腎陽虛 主證：肢冷便溏，少氣無力，腹痛，五更瀉，舌苔白，脈細(xì)弱。 治法：溫補(bǔ)脾胃。 方藥：參苓白術(shù)散。,中醫(yī)治療,4肝腎陰虛 主證：五心煩熱，頭暈?zāi)垦＃诳嗌喔?，腰酸腿軟，便秘。舌質(zhì)紅，脈細(xì)弦。 治法：滋養(yǎng)肝腎。 方藥：知柏地黃湯加減。 5氣血兩虛 主證：氣短乏力，便溏，面色蒼白，脫肛。舌質(zhì)淡，脈沉細(xì)。 治法：補(bǔ)氣養(yǎng)血。 方藥：補(bǔ)中益氣湯合四物湯加減。,化學(xué)藥物治療,化學(xué)藥物治療的適應(yīng)證有：手術(shù)后輔助化療；手術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)不能再手術(shù)者；癌腫體積較大，手術(shù)切除困難，可先化療使腫瘤縮小后再手術(shù)切除；有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，不能手術(shù)者。 化療的有效率很少超過20%50%。 主

18、要藥物為以5-FU及其衍生物、奧沙利鉑類藥。 術(shù)前新輔助化療、術(shù)中化療及術(shù)后輔助化療。,化療方案考慮有關(guān)因素,病人 *年齡 *KPS *基礎(chǔ)疾病 *經(jīng)濟(jì) *etc,藥物 *作用 *劑量/DI *敏感/耐藥 *方案 *etc,腫瘤 *類型 *分期 *etc,西醫(yī)治療放射治療,大腸癌的放療既可以作為其他治療的重要輔助治療手段，也可以作為一種根治性手段加以選用。 可行術(shù)前放療（新輔助放療）及術(shù)后輔助放療。 起降期、提高切除率、減少局部復(fù)發(fā)的作用。,手術(shù)治療,手術(shù)切除是大腸癌的主要治療方法。 凡能切除的大腸癌如無手術(shù)禁忌癥，都應(yīng)盡早施行大腸癌根治術(shù)。 即使對部分有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病例，仍應(yīng)爭取切除原發(fā)灶，以

19、解決可能出現(xiàn)的梗阻、出血等問題。 大腸癌微創(chuàng)手術(shù)將成為主流手術(shù)方式，但不能完全取代傳統(tǒng)開腹手術(shù)。,手術(shù)治療局部切除術(shù),局部切除術(shù)：適用于早期瘤體小、局限于粘膜或粘膜下層、分化程度高的直腸癌。手術(shù)方式主要有： 1.經(jīng)肛門局部切除術(shù)； 2.經(jīng)骶尾路徑局部切除術(shù)。,手術(shù)治療大腸癌根治術(shù),手術(shù)治療大腸癌根治術(shù),手術(shù)治療大腸癌根治術(shù),手術(shù)治療大腸癌根治術(shù),手術(shù)治療,三維醫(yī)學(xué)-直結(jié)腸癌手術(shù) 傳統(tǒng)外科,三維醫(yī)學(xué)-直結(jié)腸癌手術(shù) 腹腔鏡,手術(shù)治療,腹腔鏡輔助直腸癌低位前切除術(shù)錄像短片,病例分析,王某，男，65歲, 主訴：間斷便血半年 現(xiàn)病史：半年前發(fā)現(xiàn)便中偶而帶血，自買痔瘡膏治療。用藥2周仍無好轉(zhuǎn)，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查。醫(yī)生檢查肛門后，診為痔瘡，并改用其它栓劑治療。治療1周后，便血明顯減少，其后3個月內(nèi)，一直堅持用藥，但便血時多、時少，且出現(xiàn)里急后重感，