濟(jì)南 職工醫(yī)保住院費(fèi)用結(jié)算.ppt

1、濟(jì)南市職工醫(yī)療保險(xiǎn)住院業(yè)務(wù)辦理流程及政策規(guī)定,職工醫(yī)保處 許麗偉,提綱,家庭病床業(yè)務(wù)介紹,定點(diǎn)醫(yī)院住院費(fèi)用結(jié)算,住院費(fèi)用現(xiàn)金報(bào)銷,家庭病床審批結(jié)算,定點(diǎn)醫(yī)院住院費(fèi)用結(jié)算,一、定點(diǎn)醫(yī)院住院費(fèi)用結(jié)算,（一）住院流程 持卡住院 無卡住院 幾種特殊情況住院：急診留觀轉(zhuǎn)住院、15日內(nèi)重復(fù)住院、市內(nèi)轉(zhuǎn)院 （二）住院費(fèi)用報(bào)銷政策 概念解釋 計(jì)算公式,1、持卡住院,一、定點(diǎn)醫(yī)院住院費(fèi)用結(jié)算,注意：參保人處于灰名單狀態(tài)時(shí)，仍需持卡住院，結(jié)算時(shí)要交全款。,2、無卡住院,一、定點(diǎn)醫(yī)院住院費(fèi)用結(jié)算,急診留觀轉(zhuǎn)住院： 在同一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診留觀轉(zhuǎn)住院的，其留觀 間的費(fèi)用與住院費(fèi)用合并計(jì)算。 15日內(nèi)重復(fù)住院：參保人患同

2、一種疾病，15日內(nèi)一般不得重復(fù)住院。 確需住院的，需經(jīng)所住醫(yī)院醫(yī)保辦審核同意。 市內(nèi)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院： 參保人市內(nèi)轉(zhuǎn)院，視同一次住院，收取一個(gè)起付標(biāo)準(zhǔn)。 需在2日內(nèi)辦完轉(zhuǎn)院手續(xù)。,一、定點(diǎn)醫(yī)院住院費(fèi)用結(jié)算,3、幾種特殊情況住院,一、定點(diǎn)醫(yī)院住院費(fèi)用結(jié)算,住院費(fèi)用報(bào)銷政策,概念解釋 1、目錄外費(fèi)用：例如取暖費(fèi)、能量合劑等。 2、目錄內(nèi)先負(fù)擔(dān)費(fèi)用：例如CT（自負(fù)10%）、紅花注射液（自 負(fù)15%。） 3、進(jìn)入統(tǒng)籌額度：即納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶鷥?nèi)的金額。 =住院總費(fèi)用-目錄外費(fèi)用-目錄內(nèi)先負(fù)擔(dān)費(fèi)用,一、定點(diǎn)醫(yī)院住院費(fèi)用結(jié)算,概念解釋 4、醫(yī)療年度：每年4月1日至次年3月31日為一個(gè)醫(yī)療年度。 5、住院起付線：

3、參保人進(jìn)入統(tǒng)籌支付范圍的住院費(fèi)用中先由個(gè)人負(fù) 擔(dān)一部分的額度。,一、定點(diǎn)醫(yī)院住院費(fèi)用結(jié)算,濟(jì)南市職工醫(yī)保住院起付線,注：一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，在社區(qū)醫(yī)院只收取一個(gè)起付標(biāo)準(zhǔn)。,一、定點(diǎn)醫(yī)院住院費(fèi)用結(jié)算,概念解釋 6、封頂線：統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)費(fèi)用的最高限額，目前為29萬。 基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額9萬，大額救助金保障額度20萬。 7、統(tǒng)籌基金支付比例：統(tǒng)籌基金支付的比例。,一、定點(diǎn)醫(yī)院住院費(fèi)用結(jié)算,一、定點(diǎn)醫(yī)院住院費(fèi)用結(jié)算,在定點(diǎn)社區(qū)住院，統(tǒng)籌基金支付比例提高5%。 在異地非定點(diǎn)醫(yī)院住院，統(tǒng)籌基金支付比例降低10%。,照顧重癥 照顧老人 社區(qū)分流 本地就醫(yī),濟(jì)南市職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例,計(jì)算公式：,一、

4、定點(diǎn)醫(yī)院住院費(fèi)用結(jié)算,第一步：計(jì)算 “進(jìn)入統(tǒng)籌額度”,第二步：計(jì)算“醫(yī)保報(bào)銷金額”,舉例：在職職工，年度內(nèi)第一次住院（三級(jí)），住院總費(fèi)用9000元， 目錄外費(fèi)用200元，目錄內(nèi)先負(fù)擔(dān)費(fèi)用500元。,一、定點(diǎn)醫(yī)院住院費(fèi)用結(jié)算,提綱,住院費(fèi)用現(xiàn)金報(bào)銷,家庭病床審批結(jié)算,定點(diǎn)醫(yī)院住院費(fèi)用結(jié)算,二、住院費(fèi)用現(xiàn)金報(bào)銷,（一）類別和要求 （二）申報(bào)材料 （三）辦理流程 （四）金額領(lǐng)取 （五）心臟、肝、肺移植救助政策,二、住院費(fèi)用現(xiàn)金報(bào)銷,（一）現(xiàn)金報(bào)銷的類別和要求,需異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療的參保人，必須符合下列條件： （1）本市限于技術(shù)和設(shè)備條件不能治療的危重疑難病癥； （2）經(jīng)本市三級(jí)甲等定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或市級(jí)以

5、上?？漆t(yī)院檢查、專家會(huì)診仍未確診； （3）接診醫(yī)院的診療水平高于本市水平。,二、住院費(fèi)用現(xiàn)金報(bào)銷,1、異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院,備案手續(xù)： 參保人異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，需經(jīng)過本市三級(jí)甲等定點(diǎn)醫(yī)院或市級(jí)以上定 點(diǎn)?？漆t(yī)院審核同意，并填寫濟(jì)南市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn) 院備案表。 報(bào)銷條件：提供備案表、經(jīng)專家審核符合異地轉(zhuǎn)院條件。 報(bào)銷政策：統(tǒng)籌基金支付比例降低10%。,二、住院費(fèi)用現(xiàn)金報(bào)銷,備案手續(xù)： 參保人因病情危急，就近到非定點(diǎn)醫(yī)院住院治療的，應(yīng)及時(shí)通知經(jīng) 辦單位，經(jīng)辦單位應(yīng)于參保人住院之日起5個(gè)工作日內(nèi)持濟(jì)南市城鎮(zhèn) 職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人特殊情況住院登記表到市社保局職工醫(yī)保處備案。 報(bào)銷條件： 5個(gè)工作日內(nèi)備

6、案、經(jīng)專家審核確屬急癥。 報(bào)銷政策：與本市定點(diǎn)醫(yī)院住院相同。,二、住院費(fèi)用現(xiàn)金報(bào)銷,2、本市非定點(diǎn)急癥,備案手續(xù)： 參保人出差、探親期間突發(fā)急癥在外地醫(yī)院住院的，備案手續(xù)同“本 市非定點(diǎn)急癥”。 報(bào)銷條件：5個(gè)工作日內(nèi)備案、經(jīng)專家審核確屬急癥。 報(bào)銷政策：統(tǒng)籌基金支付比例降低10%。,二、住院費(fèi)用現(xiàn)金報(bào)銷,3、準(zhǔn)假外出,具體類型： （1）在職轉(zhuǎn)退休：辦理在職轉(zhuǎn)退休導(dǎo)致的灰名單（在職減員，退休未增）。 （2）離職減員：辦理離職減員導(dǎo)致的減員當(dāng)月灰名單。 （3）死亡減員：死亡后單位減員時(shí)間早于出院結(jié)算時(shí)間導(dǎo)致的灰名單。 報(bào)銷條件：單位和個(gè)人均不欠費(fèi)（出院當(dāng)月享受待遇），且提供醫(yī)保發(fā)票。 報(bào)銷政策：

7、同本市定點(diǎn)醫(yī)院。,二、住院費(fèi)用現(xiàn)金報(bào)銷,4、灰名單報(bào)銷,異地安置和長駐外地人員在備案的異地醫(yī)院發(fā)生的住院費(fèi)用,可以 報(bào)銷。 報(bào)銷條件：在備案的定點(diǎn)醫(yī)院住院。 報(bào)銷政策：同本市定點(diǎn)醫(yī)院。,二、住院費(fèi)用現(xiàn)金報(bào)銷,5、異地人員定點(diǎn)醫(yī)院住院,二、住院費(fèi)用現(xiàn)金報(bào)銷,山東省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算,啟動(dòng)時(shí)間：2013年7月1日 聯(lián)網(wǎng)地市：青島、濰坊、淄博、泰安、日照、煙臺(tái)、濟(jì)寧7個(gè)地市 聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院：41家 辦理手續(xù)：住院時(shí)電話備案（80698610）。 報(bào)銷政策：就醫(yī)地的三大目錄、全省統(tǒng)一的結(jié)算政策、濟(jì)南的封頂線。 注：請(qǐng)各單位到醫(yī)保大廳二樓3號(hào)柜臺(tái)領(lǐng)取致參保人的一封信。,備案手續(xù)： 異地安置和長駐外地人員突發(fā)急

8、癥到非定點(diǎn)醫(yī)院住院的，備案手續(xù)同 “本市非定點(diǎn)急癥”。 報(bào)銷條件：5個(gè)工作日內(nèi)備案、經(jīng)專家審核確屬急癥。 報(bào)銷政策：統(tǒng)籌基金支付比例降低10%。,二、住院費(fèi)用現(xiàn)金報(bào)銷,6、異地人員非定點(diǎn)急癥住院,備案手續(xù)： 異地安置和長駐外地人員轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，需由定點(diǎn)醫(yī)院開具轉(zhuǎn)院單。備 案手續(xù)同“本市非定點(diǎn)急癥”。 報(bào)銷條件：5個(gè)工作日內(nèi)備案、提供轉(zhuǎn)院單、經(jīng)專家審核符合轉(zhuǎn)院條件。 報(bào)銷政策：統(tǒng)籌基金支付比例降低10%。,二、住院費(fèi)用現(xiàn)金報(bào)銷,7、異地人員轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院,二、住院費(fèi)用現(xiàn)金報(bào)銷,（一）現(xiàn)金報(bào)銷的類別和要求,二、住院費(fèi)用現(xiàn)金報(bào)銷,山東省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算,啟動(dòng)時(shí)間：2013年7月1日 聯(lián)網(wǎng)地市：青島、濰坊、

9、淄博、泰安、日照、煙臺(tái)、濟(jì)寧7個(gè)地市 聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院：41家 辦理手續(xù)：住院時(shí)電話備案（80698610）。 報(bào)銷政策：就醫(yī)地的三大目錄、全省統(tǒng)一的結(jié)算政策、濟(jì)南的封頂線。 注：請(qǐng)各單位到醫(yī)保大廳二樓3號(hào)柜臺(tái)領(lǐng)取致參保人的一封信。,二、住院費(fèi)用現(xiàn)金報(bào)銷,（一）現(xiàn)金報(bào)銷的類別和要求,二、住院費(fèi)用現(xiàn)金報(bào)銷,（一）現(xiàn)金報(bào)銷的類別和要求,二、住院費(fèi)用現(xiàn)金報(bào)銷,（一）現(xiàn)金報(bào)銷的類別和要求,必備材料： （1）住院發(fā)票原件（其中灰名單報(bào)銷需提供醫(yī)保發(fā)票）； （2）病歷首頁復(fù)印件； （3）醫(yī)囑單復(fù)印件； （4）匯總的費(fèi)用明細(xì)； （5）出入院記錄復(fù)印件； （6）醫(yī)院等級(jí)證明； （7）如有血費(fèi),需提供化驗(yàn)單復(fù)印件。,二

10、、住院費(fèi)用現(xiàn)金報(bào)銷,（二）現(xiàn)金報(bào)銷需要提供的材料,其他材料： （1）異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，還需提供轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案表； （2）異地人員轉(zhuǎn)院的，還需提供轉(zhuǎn)診單復(fù)印件； （3）在職轉(zhuǎn)退休灰名單的，還需提供醫(yī)保年限確認(rèn)表復(fù)印件； （4）離職減員灰名單的，還需提供減員表復(fù)印件； （5）死亡減員灰名單的，還需提供死亡證明復(fù)印件；,二、住院費(fèi)用現(xiàn)金報(bào)銷,二、住院費(fèi)用現(xiàn)金報(bào)銷,（三）現(xiàn)金報(bào)銷的辦理流程,二、住院費(fèi)用現(xiàn)金報(bào)銷,咨詢電話： 82865997（中國銀行柜臺(tái)） 80698610（職工醫(yī)保處） 80698602（職工醫(yī)保處）,新開銀行卡或存折領(lǐng)?。?1、本人持身份證 2、代領(lǐng)人持身份證和單位介紹信,（四）現(xiàn)金報(bào)

11、銷金額的領(lǐng)取辦法,2013年1月1日之后進(jìn)行心臟、肝、肺移植的參保人，可以通過經(jīng)辦單 位到濟(jì)南市市社保局職工醫(yī)保處申請(qǐng)大病救助金50000元。 申請(qǐng)條件： （1）參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)； （2）進(jìn)行心臟、肝、肺移植手術(shù)； （3）移植手術(shù)住院期間正常享受醫(yī)保待遇（其中在職職工需在 移植手術(shù)之前連續(xù)正常繳費(fèi)36個(gè)月以上）。 （4）已在所住醫(yī)院全額現(xiàn)金結(jié)算住院費(fèi)用。,二、住院費(fèi)用現(xiàn)金報(bào)銷,（五）心臟、肝、肺移植大病救助政策,申請(qǐng)材料： （1）濟(jì)南市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)心臟、肝、肺移植救助審批表； （2）住院發(fā)票原件及復(fù)印件； （3）住院病歷復(fù)印件； （4）匯總的費(fèi)用明細(xì)；,二、住院費(fèi)用現(xiàn)金報(bào)銷,提綱,住院費(fèi)用現(xiàn)金報(bào)銷,家庭病床審批結(jié)算,定點(diǎn)醫(yī)院住院費(fèi)用結(jié)算,1、開設(shè)條件 （1）腦中風(fēng)喪失全部或大部分行動(dòng)能力且病情符合住院條件的； （2）惡性腫瘤晚期行動(dòng)困難的； （3）嚴(yán)重心肺疾病符合住院條件，住院醫(yī)療確有困難的； （4）骨折牽引固定需臥床者； （5）80歲以上老人患疾病需連續(xù)住院治療，到醫(yī)院就診確有困難的。,三、家庭病床審批結(jié)算,三、家庭病床審批結(jié)算,2、開設(shè)時(shí)限 家庭病床的治療周期一般為90天，因病情確需延長的，應(yīng)辦理 延期申請(qǐng)，但一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)最多不超過150天。,3、申請(qǐng)流程,三、家庭病床審批結(jié)算,要點(diǎn)回顧,一、定點(diǎn)醫(yī)院住院費(fèi)用