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1、杭州地鐵1號(hào)線湘湖站北二基坑“2008.11.15”坍塌事故2008年11月15日15時(shí)15分,杭州地鐵1號(hào)線 湘湖車站北2基坑發(fā)生基坑坍塌事故,造成21人死亡, 4人重傷,20人輕傷,直接經(jīng)濟(jì)損失4961萬元。一、工程概況:杭州地鐵1號(hào)線湘湖站/湘湖站濱康路站區(qū)間 (19號(hào)盾構(gòu))工程,位于浙江省杭州市蕭山區(qū)風(fēng)情大道與樂園路、湘西路交叉口東北角,工程中標(biāo)價(jià)為3. 06 億元。工程建設(shè)單位為杭州地鐵集團(tuán)有限公司;勘察單位為浙江省地質(zhì)勘察設(shè)計(jì)院;設(shè)計(jì)單位為北京城建設(shè)計(jì) 研究總院;監(jiān)理單位為上海同濟(jì)工程項(xiàng)目監(jiān)理咨詢有限公司;施工單位:XXXX公司承建,X公司人員組建“XXXX 杭州地鐵1號(hào)線湘湖站及
2、湘濱區(qū)間工程項(xiàng)目經(jīng)理部”。 工程合同工期為2007年7月26日至2009年6月30日。 因業(yè)主征地、拆遷、管線改移等嚴(yán)重滯后的原因,實(shí)際正式工時(shí)間為2008年4月初。湘湖站為地鐵1號(hào)線起始站,其主體結(jié)構(gòu)建筑面積 約36082. 5m2,為地下兩層結(jié)構(gòu),車站總長(zhǎng)約934. 5m, 標(biāo)準(zhǔn)段寬20.5m,為12m寬島式站臺(tái)車站,最大埋深約 17. 7mo二、施工情況:湘湖車站工程按明挖順作法施工,共分8個(gè)獨(dú)立的 基坑。其中,北2基坑長(zhǎng)106m,標(biāo)準(zhǔn)段寬度21. 5m。圍護(hù)結(jié)構(gòu) 為地下連續(xù)墻,墻厚800隱,深度為31. 5m 34.5m,基坑深度為15.5m。標(biāo)準(zhǔn)段鋼支撐為四層、端 頭井位置鋼支撐為五
3、層;基坑中部沿長(zhǎng)度方向(南北方 向),設(shè)計(jì)格構(gòu)柱和連續(xù)鋼梁以支撐加固水平鋼管支撐。2008年11月15日下午,北2基坑第1施工段下 二層側(cè)墻、柱進(jìn)行鋼筋施工,安排鋼筋工20人,木工 15人作業(yè);第2施工段已具備澆筑墊層保護(hù)層砼條件; 第3施工段進(jìn)行基坑人工清底,安排雜工10人作業(yè), 澆筑墊層砼的人員正準(zhǔn)備下基坑作業(yè);第4施工段7人 在進(jìn)行接地裝置施工,其中,2名技術(shù)人員在現(xiàn)場(chǎng)檢查指導(dǎo);第5施工段幵挖第五層土方,2名司機(jī)分別駕駛 2臺(tái)小型挖掘機(jī)在基坑內(nèi)作業(yè)。三、事故經(jīng)過:2008年11月15日15時(shí)15分,杭州地鐵1號(hào)線湘湖車站北2基坑西側(cè)風(fēng)情大道路面下沉致使基坑基底失穩(wěn),導(dǎo)致西側(cè)連續(xù)墻斷裂,基
4、坑坍塌,倒塌長(zhǎng)度約 75m左右。東側(cè)河水及西側(cè)風(fēng)情大道下的污水、自來水管破裂后的大量流水立即涌進(jìn)基坑,積水深達(dá)9m。事發(fā)當(dāng)日,造成3人死亡,18人失蹤,24人受傷。事故發(fā)生后,項(xiàng)目部立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案,組織人員、 機(jī)械將基坑內(nèi)的施工人員用吊車和運(yùn)料吊籃緊急吊運(yùn)出基坑,同時(shí)拔打119、120等急救電話,將傷員急送醫(yī)院救治。并立即調(diào)兩臺(tái)挖掘機(jī)和施工人員,用編織袋裝土對(duì)東側(cè)流入基坑的河水進(jìn)行封堵;協(xié)助交警對(duì)塌陷外的人員、車輛進(jìn)行疏散,對(duì)風(fēng)情大道兩端進(jìn)行封閉。同時(shí),逐級(jí)向企業(yè)上級(jí)和杭州地鐵集團(tuán)公司領(lǐng)導(dǎo)上報(bào)事故。各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)接報(bào)后,帶領(lǐng)相關(guān)部門人員分別于 15日22時(shí)至24時(shí)趕到事故現(xiàn)場(chǎng),組織事故搶險(xiǎn)工作。
5、至2009年4月8日,湘湖站坍塌事故的最后4名失蹤者遺體已全部找到,經(jīng)公安部門D N A鑒定確認(rèn)遇難者的身份后,杭州市地鐵湘湖站坍塌事故現(xiàn)場(chǎng)施救指揮部宣布坍塌事故現(xiàn)場(chǎng)施救工作結(jié)束。四、事故原因:為確保事故原因分析和結(jié)論的科學(xué)性和客觀公正, 浙江省事故調(diào)查組聘請(qǐng)了省內(nèi)外各方面專家組成事故 原因技術(shù)分析小組,對(duì)北2基坑施工建設(shè)過程中勘探、 設(shè)計(jì)、施工程序、設(shè)備材料、土性等要件進(jìn)行技術(shù)分析。 經(jīng)過對(duì)湘湖站北2基坑施工現(xiàn)場(chǎng)反復(fù)勘察,查閱、分析 大量有關(guān)技術(shù)資料。對(duì)相關(guān)人員調(diào)查取證,并通過一系 列探測(cè)、檢測(cè)、試驗(yàn)和驗(yàn)算,形成了杭州地鐵湘湖站 “11.15基坑坍塌事故技術(shù)分析報(bào)告以及巖土工程 勘察調(diào)查分析
6、等9項(xiàng)專項(xiàng)調(diào)查分析報(bào)告,在此基礎(chǔ)上, 又專門組織國內(nèi)相關(guān)權(quán)威專家,對(duì)杭州地鐵湘湖站 11.15”基坑坍塌事故技術(shù)分析報(bào)告進(jìn)行了評(píng)審。2010年2月10日,浙江省政府向社會(huì)發(fā)布了杭 州地鐵湘湖站11.15”坊塌事故調(diào)查處理結(jié)果通報(bào), 認(rèn)定11.15”坍塌事故原因如下:杭州地鐵湘湖站北2基坑坍塌,是由于參與項(xiàng)目建 設(shè)及管理的X工程有限公司,安徽X設(shè)計(jì)研究院,浙 江大合建設(shè)工程檢測(cè)有限公司,浙江省地礦勘察院,北京城建設(shè)計(jì)研究總院有限責(zé)任公司,上海同濟(jì)工程項(xiàng)目 管理咨詢有限公司,杭州地鐵集團(tuán)有限公司等有關(guān)方面 工作中存在一些嚴(yán)重缺陷和問題,沒有得到應(yīng)有重視和積極防范整改,多方面因素綜合作用最終導(dǎo)致了事
7、故的發(fā)生,是一起重大責(zé)任事故。(一)直接原因:1、施工單位違規(guī)施工、冒險(xiǎn)作業(yè)、基坑嚴(yán)重超挖; 支撐系統(tǒng)存在嚴(yán)重缺陷且鋼管支撐架設(shè)不及時(shí);墊層未及時(shí)澆筑。2、監(jiān)測(cè)單位(安徽XXXX設(shè)計(jì)研究院以浙江大合建設(shè)工程檢測(cè)有限公司名義,實(shí)為掛靠)施工監(jiān)測(cè)失效, 施工單位沒有采取有效補(bǔ)救措施。(二)間接原因:1、施工方面的原因(1)沒有嚴(yán)格按照設(shè)計(jì)工況進(jìn)行土方開挖。由于土方超挖,支撐施加不及時(shí),支撐軸力、地下連續(xù)墻的 彎矩及剪力大幅度增加,超過圍護(hù)設(shè)計(jì)條件。(2)現(xiàn)場(chǎng)鋼支撐安裝不規(guī)范,活絡(luò)頭節(jié)點(diǎn)承載力不滿足強(qiáng)度性能要求;鋼管支撐與工字鋼系梁的連接不滿足設(shè)計(jì)要求,鋼立柱之間也未按設(shè)計(jì)要求設(shè)置剪刀撐;部分鋼支撐
8、的安裝位置與設(shè)計(jì)要求差異較大;鋼支撐與地下連續(xù)墻預(yù)埋件未進(jìn)行有效連接,降低了鋼管支撐的承載力和支撐休系的總體穩(wěn)定性。(3)項(xiàng)目經(jīng)理部成立后,項(xiàng)目部經(jīng)理、總工程師隨意變動(dòng),項(xiàng)目經(jīng)理長(zhǎng)期缺位,事發(fā)時(shí)項(xiàng)目總工沒有工程師職稱,不具備任職條件;現(xiàn)場(chǎng)施工員未經(jīng)資質(zhì)培訓(xùn),無施工員資格證;勞務(wù)組織管理和現(xiàn)場(chǎng)施工管理混亂, 員工安全教育不落實(shí)。(4)不重視安全生產(chǎn),違章指揮,冒險(xiǎn)施工。對(duì)監(jiān)理單位提出的北2基坑底部和基坑端頭井部位地連墻有側(cè)移現(xiàn)象,以及監(jiān)測(cè)單位不負(fù)責(zé)任,監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)失真等重大安全隱患,都未引起重視和采取相應(yīng)措施。特別是在發(fā)現(xiàn)地表沉降及墻體側(cè)向位移均超過設(shè)計(jì)報(bào)警值,以及發(fā)現(xiàn)風(fēng)情大道下陷、開裂等嚴(yán)重安全隱
9、患后,仍沒有及時(shí)采取停工整改等防范事故的措施。2、監(jiān)測(cè)方面的原因(1)監(jiān)測(cè)內(nèi)容及測(cè)點(diǎn)數(shù)量不滿足規(guī)范要求。(2)部分監(jiān)測(cè)內(nèi)容的測(cè)試方法存在嚴(yán)重缺陷。(3)提供偽造的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)。電腦中的數(shù)據(jù)與報(bào)表中的數(shù)據(jù)不一致,存在偽造數(shù)據(jù)或采用對(duì)內(nèi)對(duì)外兩套數(shù)據(jù)的現(xiàn)象。3、監(jiān)理方面的原因(1)未嚴(yán)格按設(shè)計(jì)及規(guī)范要求監(jiān)理。(2)未按規(guī)定程序驗(yàn)收哦。(3)對(duì)安全生產(chǎn)違法違規(guī)行為制止不力。4、其他方面存在的問題:(1)施工企業(yè)有關(guān)上級(jí)對(duì)湘湖站項(xiàng)目部管理失職。 湘湖站項(xiàng)目部建立以來,項(xiàng)目部經(jīng)理、總工程師隨意變 動(dòng),現(xiàn)任經(jīng)理經(jīng)常不到位,現(xiàn)任項(xiàng)目總工程師沒有工程 師職稱,不具備任職條件,現(xiàn)場(chǎng)施工員未經(jīng)資質(zhì)培訓(xùn), 也無施工員資格
10、證,勞動(dòng)力組織管理和現(xiàn)場(chǎng)施工管理混 亂。(2)設(shè)計(jì)、施工、監(jiān)理、業(yè)主單位對(duì)項(xiàng)目施工風(fēng) 險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足,監(jiān)管不力。(3)杭州地鐵集團(tuán)公司對(duì)地鐵建設(shè)工程安全重視 不夠,管理不到位。(4)杭州市建設(shè)主管部門落實(shí)杭州市地鐵建設(shè) 管理暫行辦法(杭州市政府第(234)號(hào)令)有關(guān)“建 設(shè)行政主管部門應(yīng)當(dāng)依法對(duì)地鐵建設(shè)工程進(jìn)行安全監(jiān) 督”的規(guī)定不夠到位,對(duì)地鐵工程建設(shè)安全管理存在疏漏,平時(shí)檢查和隱患排查治理不徹底。(5)杭州市建設(shè)質(zhì)量安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)對(duì)地鐵建設(shè)過 程中質(zhì)量安全監(jiān)督檢查和隱患督促整改不到位。(6)杭州地鐵1號(hào)線建設(shè)沒有嚴(yán)格按照國家發(fā)改 委和省發(fā)改委批復(fù)的要求組織施工。工程前期準(zhǔn)備不足,工程建設(shè)點(diǎn)多面廣,
11、監(jiān)管力量嚴(yán)重不足,安全管理經(jīng)驗(yàn)相對(duì)缺乏。五、事故問責(zé):根據(jù)事故調(diào)查處理意見,有關(guān)責(zé)任追究如下:1、經(jīng)浙江省政府研究并報(bào)監(jiān)察部、國家安全監(jiān)管 總局、國務(wù)院國資委同意,杭州市監(jiān)察局已對(duì)事故發(fā)生 負(fù)有責(zé)任的5名人員給予政紀(jì)處分,分別是給予杭州地 鐵集團(tuán)有限公司董事長(zhǎng)、法定代表人丁某行政記過處 分;給予杭州地鐵集團(tuán)有限公司總經(jīng)理邵某行政記過處 分;給予杭州地鐵集團(tuán)有限公司副總經(jīng)理朱某,工程部 部長(zhǎng)李某行政記大過處分;給予杭州市建委副主任裴某 行政警告處分。2、按干部管理權(quán)限,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任的中鐵 X局集團(tuán)董事長(zhǎng)、法定代表人張某,中鐵X局集團(tuán)總經(jīng) 理許某,分別給予行政記過處分。3、按干部管理權(quán)限,中
12、鐵X局集團(tuán)有限公司對(duì)事 故發(fā)生負(fù)有責(zé)任的中鐵X局集團(tuán)第X工程有限公司董事 長(zhǎng)、法定代表人焦某,中鐵X局集團(tuán)第X工程有限公司 總經(jīng)理王某,中鐵X局集團(tuán)第X工程有限公司總工程師 姚某,安徽XXXX設(shè)計(jì)研究院院長(zhǎng)張某等相關(guān)責(zé)任人員, 分別給予行政撤職、行政記大過等處分。4、2010年9月,浙江省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù) 國務(wù)院493號(hào)令做出決定,對(duì)中鐵X局集團(tuán)第X工程有 限公司處以143萬元罰款,對(duì)中鐵X局集團(tuán)第X工程有 限公司法定代表人處以9. 6萬元罰款。5、2010年9月8日,根據(jù)浙江省住房和城鄉(xiāng)建設(shè) 廳對(duì)“11. 15事故相關(guān)責(zé)任單位、責(zé)任人予以行政處 罰函的要求,安徽省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳暫扣中
13、鐵X局集 團(tuán)第X工程有限公司安全生產(chǎn)許可證120天,收冋焦某 等九人安全生產(chǎn)考核合格證書。6、2011年5月6日,住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部給予中鐵 X局集團(tuán)第X工程有限公司降低資質(zhì)等級(jí)的行政處罰, 將市政工程施工總承包資質(zhì)等級(jí)由壹級(jí)降低為貳級(jí)。7、2011年5月19日,浙江省杭州市蕭山區(qū)人民法院對(duì)11.5杭州地鐵湘湖站坍塌事故中的八名相 關(guān)責(zé)任人作出一審判決,認(rèn)定該八名被告人犯重大責(zé)任 事故罪,分別處以3至6年刑期。原中鐵X局集團(tuán)第X 工程有限公司杭州地鐵1號(hào)線湘湖站項(xiàng)目部常務(wù)副經(jīng) 理梅某判有期徒刑六年;原項(xiàng)目部總工程師曹某判有期 徒刑5年6個(gè)月;原項(xiàng)目部質(zhì)檢部部長(zhǎng)盧某判有期徒刑 5年;原項(xiàng)目部監(jiān)測(cè)員
14、洪某判有期徒刑4年;原項(xiàng)目部監(jiān)測(cè)負(fù)責(zé)人侯某判有期徒刑3年10個(gè)月;原項(xiàng)目部施工監(jiān)理單位總監(jiān)代表蔣某判有期徒刑3年3個(gè)月;原項(xiàng) 目部經(jīng)理方某判有期徒刑3年,緩刑5年;原杭州地鐵集團(tuán)有限公司駐湘湖站業(yè)主代表金某判有期徒刑3年,緩刑4年。六、預(yù)防措施:該起事故給人民群眾生命財(cái)產(chǎn)造成了極大損失,給 正常的社會(huì)秩序造成了很大影響,把企業(yè)推向了災(zāi)難的 邊緣,事故教訓(xùn)尤為深刻。1、建筑施工企業(yè)必須牢固樹立“安全為天”、“生 命至上”的理念,加強(qiáng)企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理,層層落實(shí)質(zhì)量和安全生產(chǎn)責(zé)任制。進(jìn)一步完善安全、質(zhì)量責(zé)任制等崗位工作責(zé)任制,明確各崗位的安全質(zhì)量職責(zé),并將職責(zé)發(fā)放、傳遞到每位員工。加強(qiáng)各崗位責(zé)、
15、權(quán)、利管理和獎(jiǎng)罰措施,確保全員切實(shí)履行好各自崗位職責(zé), 做到有崗有責(zé),崗崗有責(zé)。2、建立健全安全質(zhì)量管理制度,明確責(zé)任主體, 項(xiàng)目經(jīng)理部要制訂執(zhí)行和落實(shí)局、子分公司各項(xiàng)規(guī)章制 度的細(xì)則。加強(qiáng)對(duì)施工組織設(shè)計(jì)、施工方案的編制審批制度、安全質(zhì)量教育培訓(xùn)制度、安全質(zhì)量檢查驗(yàn)收制度 等真正實(shí)現(xiàn)制度化、標(biāo)準(zhǔn)化管理。3、加強(qiáng)人力資源管理,建立健全安全生產(chǎn)管理體系,合理配備項(xiàng)目主要管理人員、安全質(zhì)量專職管理人員和關(guān)鍵崗位人員,其數(shù)量、素質(zhì)應(yīng)當(dāng)滿足工程施工管理和生產(chǎn)的要求。在項(xiàng)目實(shí)施過程中要保持主要管理人員的穩(wěn)定和工作、業(yè)務(wù)、管理的連續(xù)性。4、加大對(duì)現(xiàn)場(chǎng)管理人員、工種作業(yè)人員的技術(shù)培訓(xùn)、安全質(zhì)量培訓(xùn)教育和事故警
16、示教育,做到安全生產(chǎn)警鐘長(zhǎng)鳴,持續(xù)提高全員安全質(zhì)量素質(zhì),在施工生產(chǎn)過 程中自覺規(guī)范安全質(zhì)量行為。5、嚴(yán)格按照施工規(guī)范、設(shè)計(jì)要求、審批通過的實(shí) 施性施工組織設(shè)計(jì)和專項(xiàng)施工方案組織施工,加強(qiáng)施工技術(shù)管理和勞動(dòng)組織管理。現(xiàn)場(chǎng)管理人員、作業(yè)人員必須嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行,堅(jiān)決杜絕違章指揮、違章作業(yè)、違反勞動(dòng)紀(jì)律,確保施工安全。6、優(yōu)化、變更設(shè)計(jì)方案或施工現(xiàn)場(chǎng)出現(xiàn)特殊情況時(shí),必須嚴(yán)格按照相關(guān)程序控制執(zhí)行,制定防治措施或 變更施工方案要嚴(yán)格編制、審核、審批程序,危險(xiǎn)性較大工程還應(yīng)當(dāng)邀請(qǐng)專家論證,在保證安全質(zhì)量的前提下,才能綜合考慮成本、工期等。7、項(xiàng)目經(jīng)理部必須選擇具有資質(zhì)的監(jiān)測(cè)單位進(jìn)行工程監(jiān)測(cè),嚴(yán)禁監(jiān)測(cè)單位轉(zhuǎn)包監(jiān)測(cè)業(yè)務(wù);項(xiàng)目監(jiān)測(cè)人員專業(yè)、數(shù)量應(yīng)當(dāng)滿足監(jiān)測(cè)工作的需要。監(jiān)測(cè)單位應(yīng)當(dāng)根據(jù)勘察設(shè)計(jì)文件、安全質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告、監(jiān)測(cè)合同及有關(guān)資料編制監(jiān)測(cè)方案,經(jīng)專家論證并經(jīng)監(jiān)測(cè)單位主要 負(fù)責(zé)
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