氣管導管拔管并發(fā)癥

1、隨著新型麻醉藥物與各種監(jiān)測設備得出現與應用,以及麻醉人員整體素質與水平得提高,全身麻醉病人得麻醉誘導與麻醉維持得水平已有明顯得提高。然而,麻醉醫(yī)生似乎不同程度地忽視全身麻醉病人得麻醉蘇醒過程,尤其對麻醉蘇醒過程中可能出現得并發(fā)癥認識重視不足、 ?一、氣管導管拔管困難氣管導管拔管困難得原因及相對應得處理為: .氣管導管氣囊未放氣,這就是拔管困難最常見得原因;2。氣管導管氣囊過大,氣囊嵌在聲帶部位;3?、由于未用潤滑劑,導管氣囊或導管與氣管壁粘連 ;? .外科縫線將氣管導管與鄰近組織固定,可見于頸胸頜面手術;。氣管導管過粗,插管用力,或喉部解剖異常;?直視下手法推動喉與導管,旋轉導管退出 ;? .

2、氣管導管氣囊放氣后 ,氣囊形成袖套樣皺折 ,使管徑增粗 ,難以通過聲門 :處理 :再插入 :旋轉、退管 ;?再插入、充氣、放氣、退管 ;皮膚鉗或血管鉗幫助下減小氣囊皺折,退管。二、氣管導管拔管時得心血管反應?氣管導管拔管時約有70%得病人出現心率與收縮壓升高 20 ,甚至更高。(一 )原因 ?氣管導管拔管時得心血管反應主要就是由于交感神經興奮,血液中兒茶酚胺水平增高 ,而引起心率增快、心肌收縮力增強與外周血管阻力增大;插管后11 min, 可出現肺動脈壓、肺動脈楔壓與肺血管阻力升高。(二 )臨床意義 ?大部分病人可耐受氣管導管拔管后得心血管反應。但就是某些病人可能不能耐受這種心血管反應,甚至出

3、現嚴重后果。?1。 冠狀動脈疾病患者氣管導管拔管時得心血管反應可能影響心肌氧耗與氧供平衡,導致心肌缺血 ,甚至心肌梗死。圍手術期心肌缺血主要與心動過速明顯相關,而不就是高血壓。圍手術期心肌缺血與術后心肌梗死得發(fā)生有關。 高血壓病人對蘇醒與拔管得高血壓反應顯著高于血壓正常者。這種血壓升高可能導致心臟功能失代償、肺水腫或腦出血等。?3. 先兆子癇產婦氣管插管與氣管導管拔管得心血管反應均嚴重。這種病人平均最大升高幅度為平均動脈壓45mmHg, 肺動脈壓20 ,肺毛細血管嵌頓壓20m g、并且這些變化在拔管后持續(xù)至少1 min 。妊娠高血壓為妊娠婦女死亡得第二大原因、其立即致死原因為肺水腫或腦出血。?

4、4、顱內手術后停止吸入麻醉 ,拔除導管、其中有得病人出現高血壓。這種病人可能存在腦血流自身調節(jié)功能障礙 ,血壓突然升高可能引起腦血流量與顱內壓升高,導致腦疝或腦灌注壓下降,造成腦缺血。 ?(三 )預防 ?。拔管前應用吸入麻醉藥或靜脈麻醉藥、阿片類鎮(zhèn)痛藥,以減輕心血管反應 ,但就是這可能抑制呼吸與循環(huán),亦可能亦造成上呼吸道梗阻、禁用于氣管插管困難、面罩給氧困難以及誤吸高危者、拔管前2m ,靜注利多卡因g/kg,對防止拔管時得心血管反應有一定效果。?3。拔管前2 i 靜注 -受體阻滯劑艾司洛爾。5 g/、該藥具有起效快、持續(xù)時間短得優(yōu)點、?4、腦外科手術病人應用擴血管藥物可引起腦血管擴張, 導致腦

5、血容量增加,顱內壓升高。因此建議應用與 受體阻滯劑拉貝洛爾,可在拔管前靜注、5 mg/g。 ?三、拔管后并發(fā)癥?(一 )創(chuàng)傷氣管導管拔管后得氣道創(chuàng)傷可能涉及上呼吸道與下呼吸道任何結構,但就是困難拔管后更常見得就是喉與聲帶損傷。喉結構損傷可能發(fā)生在插管時或插管早期,但就是一般地僅在拔管時或者拔管后不久才表現明顯。杓狀軟骨脫位往往發(fā)生在困難插管后 ,亦見于無困難插管者。一般表現為吞咽疼痛與發(fā)聲改變 ,但就是這種表現亦可能見于拔管后因即發(fā)得上呼吸道梗阻所致得急性呼吸衰竭者。因此 ,拔管后早期出現得上呼吸道梗阻均應考慮杓狀軟骨脫位。研究顯示以往認為拔管后聲門水腫得病例中某些即為杓狀軟骨脫位。如果病人有

6、急性呼吸道梗阻,則需要立即插管、后續(xù)治療包括取壓舌板輕壓杓狀軟骨,使之復位;或延長氣管插管時間;或氣管造口,以防止杓狀軟骨移位 (運動 ),促進移位關節(jié)愈合。( 二 )氣管塌陷?氣管軟化可能為原發(fā)性或繼發(fā)于甲狀腺等病變后。這種病人氣管導管拔管后可能立即發(fā)生呼吸道梗阻。繼發(fā)性氣管軟化可能就是由于不斷擴大得甲狀腺腫長期壓迫所致,尤其就是在胸腔入口處。支撐氣管得軟骨環(huán)可能被削弱或被破壞。當外源性壓迫解除后,氣道得結構完整性受影響。氣管塌陷一般見于氣管拔管后,必須緊急重新插管;其它治療措施包括: 手術切除受累氣管,氣管內部或外部支持,或受累氣管下通過氣管造口術作為氣道改道、?(三 )氣道梗阻 ?拔管后

7、立即發(fā)生上呼吸道梗阻得主要原因就是喉痙攣、喉水腫與聲帶麻痹,亦應考慮異物所致,如咽部填塞物、牙托與血凝塊等。?氣道梗阻亦可能與手術有關,如甲狀腺手術或其它頸部手術并發(fā)出血。研究提示,這些病人上呼吸道梗阻可能就是繼發(fā)于血腫引起得靜脈與淋巴回流障礙而導致得喉部與咽部水腫,而不就是血腫對氣管得壓迫、對甲狀腺切除術后出血病例,立即松解傷口縫合線以頸部減壓可能明顯改善氣道梗阻,但就是確實可靠得治療措施必需氣管插管 ,而后手術減壓,充分止血。 ?(四 )喉痙攣 ?喉痙攣定義為喉部肌肉本身作用而引起得聲門關閉。喉痙攣反射就是一種由迷走神經介導得保護性反射,其作用在于防止異物進入氣管與支氣管。喉痙攣為拔管后上

8、呼吸道梗阻得最常見原因,尤其常見于小兒上氣道手術后。例如扁桃腺切除術后發(fā)生率約為2、一般認為,當麻醉深度過淺,不足以預防喉痙攣反射時,分泌物或血液刺激聲帶局部可引起喉痙攣。因此,在清醒與深麻醉狀態(tài)之間得麻醉狀態(tài)病人,氣管拔管后最容易發(fā)生喉痙攣。清醒與深麻醉狀態(tài)下氣管拔管與喉痙攣及其它氣道并發(fā)癥得發(fā)生率如氧分壓下降得關系仍有爭議。 然而 ,對于飽胃或氣道困難病人應待清醒,避免立即拔管、 ?利多卡因可用于防止扁桃腺切除術后拔管后得喉痙攣、拔管前12min, 靜注 1 m /kg 可明顯減少咳嗽及小兒喉痙攣發(fā)生率。但就是此時必須保證存在吞咽動作。喉痙攣輕者可表現為輕微吸氣性喘鳴,重者可出現完全性上呼

9、吸道梗阻。盡管前者不屬致命性發(fā)作 ,但就是處理不當可迅速發(fā)展成后者。完全性上呼吸道梗阻表現為吸氣性喘鳴消失,尤為重要得就是這種”無聲 性梗阻不能誤認為臨床表現改善。氣管導管拔管后喉痙攣在明確病因、直接喉鏡去除病因以及咽喉吸引前,必須給予緊急處理 ,可采取以下措施:1。給予純氧吸入,必要時純氧正壓通氣,直至病人清醒,喉痙攣消失;?2。應用靜脈或吸入麻醉藥加深麻醉,直至喉痙攣及其它反射消失、必要時 ,可給予短效肌松藥,需要得話應行氣管內插管。一般認為,拔管后喉痙攣病人p 85%,必需進一步處理、另外可選用抗膽堿能藥物阿托品,以減少腺體分泌,使口咽分泌物刺激減小。(五 )喉水腫喉水腫就是小兒氣管拔管

10、后上呼吸道梗阻得重要原因 ,尤其就是新生兒與嬰兒、喉水腫發(fā)生得部位及易發(fā)因素 喉水腫可能局限于聲門上、杓狀軟骨后或聲門下區(qū)域、聲門上水腫 :水腫發(fā)生在會厭前壁及杓狀軟骨與會厭皺壁得疏松結締組織。腫脹組織可能將會厭向后推移位 ,吸氣時阻塞聲門口 ,導致嚴重得急性上呼吸道梗阻。?1。?杓狀軟骨后水腫:水腫發(fā)生在聲帶下方,杓狀軟骨后方得疏松結締組織,從而限制了杓狀軟骨得移動 (運動 ),亦限制了吸氣時聲帶得外展。?聲門下水腫 :聲門下區(qū)域具有脆弱得呼吸上皮細胞 ,其粘膜下結締阻滯疏松,易被損傷而出現水腫。環(huán)繞聲門下區(qū)域得環(huán)狀軟骨呈不可擴張性 ,就是小兒氣道最狹窄部位,可限制水腫向外擴大、?新生兒與嬰

11、兒聲門下即使輕度水腫亦可能引起喉內橫截面積明顯減小。正常新生兒該面積為14mm以下、 聲門下區(qū)域水腫厚度 1 m,可將該面積降至mm2 (正常得 5 )。而在成人 ,同等程度得水腫不會造成氣道明顯梗阻。 ?水腫發(fā)生率與下列因素明顯相關: 17 歲 ,發(fā)生率 ; 1h;留置氣管導管時咳嗽;術中變換頭頸位置。 ?研究提示水腫與上呼吸道感染無明顯相關。2、喉水腫表現喉水腫者一般在拔管h 內易出現吸氣性喘鳴。尤其應注意吸氣性喘鳴減輕或消失 ,可能為完全性上呼吸道梗阻得征象,而不就是通氣功能改善、3、喉水腫得治療處理方式主要取決于喉水腫嚴重程度。輕度喉水腫可吸入濕化得、加溫得氧氣 ; 局部噴霧 1:10

12、00 腎上腺素 (0。5 l/kg, 最多可達 5ml),可重復應用、 全身應用糖皮質激素得效果不肯定,可選用地塞米松0.25mg/k ,立即靜注 ,而后每 6 小時 0。1 mg kg,用 4小時。上述方法無效或重度喉水腫,可面罩加壓給氧 ,氧合改善后插入較細導管、(六 )聲帶麻痹 ?支配聲門區(qū)域得迷走神經有兩個分支:喉上神經 :其外支支配環(huán)甲肌,內支支配聲門以上得感覺; 喉返神經 : 其主要支配環(huán)甲肌以外所有喉肌以及聲門以下得感覺。迷走神經或其分支損傷所致聲帶麻痹較罕見,但就是拔管后上呼吸道梗阻得重要原因之一。聲帶麻痹可見于頸、胸部手術后,亦見于與顱內壓升高得有關病人,還可見于頭頸以外得手術后、氣管插管本身亦可能引起迷走神經分支損傷,造成聲帶麻痹。 喉返神經沿氣管食管溝自環(huán)甲關節(jié)后方入喉 ,立即走向甲狀軟骨板中央,分成前支與后支。 其前支位于粘膜下,易受氣管導管氣囊壓迫而受損害。?單側聲帶麻痹一般表現為術后數周聲音嘶啞。雙側聲帶麻痹病情嚴重 ,可表現為拔管后立即出現上呼吸道梗阻。喉鏡顯示聲帶無運動 ,呈內收狀態(tài) ,聲門口極度狹窄、一般可恢復,但就是往往需要較長時間,可能需行暫時性氣管造口術。? (七 )與上呼吸道梗阻有關得肺水腫?這種肺水腫一般在急性上呼吸梗阻發(fā)生數分鐘內或梗阻解除后發(fā)生、其發(fā)病機制尚不明了,但就是可能為多因素得。其中有人認為急性上呼吸道梗