危重病的識別終極版.ppt.ppt

1、常見急危重癥的識別與處理技巧,二病區(qū) 鐘少敏,主要內(nèi)容,一、概述,通常指病人的臟器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的臟器數(shù)目越多，說明病情越危重，而最危重的情況莫過于心跳驟停。,什么樣的病人算是危重病人？,危重病人：存在威脅生命的高風險疾病的病人 經(jīng)過恰當?shù)闹委熡锌赡芑謴?臨終病人 消耗性疾病晚期病人,病情嚴重程度病情評估,目前還沒有統(tǒng)一的方法。一般根據(jù)病人生理功能紊亂的程度，可將病情初略的分為四級。,病情判斷,病情判斷-病情分級,級,級,級,級,生理功能指標正常且穩(wěn)定，無需經(jīng)常觀察病情，也不需作任何有創(chuàng)性監(jiān)測者。,指病人的生理功能雖然基本穩(wěn)定，為了防止意外發(fā)生，需要嚴密監(jiān)測者。,指目前病人的生理

2、功能尚未穩(wěn)定，隨時有可能發(fā)生突發(fā)性危險，必須進行監(jiān)測加強護理者。,病情嚴重程度已達到必須進行有針對性的或較復雜的監(jiān)測和特殊治療,這種方法沒有客觀量化指標，醫(yī)生只能根據(jù)臨床工作經(jīng)驗、技術(shù)能力和各方面條件進行判斷，直接影響分級的準確性，無法推廣。,病情判斷-病情分級,判斷標準,1 目前尚無可適合所有病人的標準 2 對病重病危的判斷更多的是個人對病人的初步情況的一種判斷。 3 對病人年齡、主訴、呼吸、循環(huán)、神經(jīng)系統(tǒng)和生命體征等等表現(xiàn)的一個綜合判斷以及對病人病情發(fā)展趨勢的預測。,國內(nèi)一種簡易病情評估法,A類,D類,B類,C類,極危重 生命體征三項異常 如顱內(nèi)高壓,危重 生命體征二項異常 如高血壓急癥,

3、潛危 生命體征一項異常 如房顫,普通 生命體征正常的病人 如頸椎病,意識 血壓 呼吸 脈搏,常見危重癥分類,呼吸衰竭,腦功能衰竭,各種休克,腎功能 衰竭,心力衰竭,腦功能衰竭： 昏迷、中風、腦水腫、腦疝形成、嚴重腦挫裂傷、腦死亡等 各種休克： 由于各種原因所引起的循環(huán)功能衰竭，最終共同表現(xiàn)為有效血容量減少、組織灌注不足、細胞代謝紊亂和功能受損的一組綜合征。,呼吸衰竭： 包括急性與慢性呼吸衰竭，根據(jù)血氣分析結(jié)果又可分為型呼衰（單純低氧血癥）、型呼衰（同時伴有二氧化碳潴留）。 心力衰竭： 如急性左心衰竭（肺水腫表現(xiàn)）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。,內(nèi)科 1.心臟驟停、心肌梗塞、

4、心功能不全 2.肺功能不全 3.肝腎功能不全伴凝血障礙 4.腦卒中 5.嚴重高血壓、糖尿病,外科 1.嚴重創(chuàng)傷所致失血性休克或多發(fā)傷 2.嚴重顱腦外傷昏迷 3.嚴重燒傷 4.嚴重壞死性胰腺炎、化膿性膽管炎、腸梗阻伴中毒性休克。 5.重大手術(shù)后,通過對生命“八征”的重點體格檢查，來快速識別病人是否屬于急危重癥,T、P、R、BP、 C、A、U、S,二、急危重癥的快速識別要點,血 壓 BP blood pressure,生命八征（1）,2,3,4,體 溫 T temperature,呼 吸 R respiration,脈 搏 P pulse,生命八征（2）,5,6,7,8,體溫（T）： 正常值為 3

5、6 37； 體溫超過 37稱為發(fā)熱，多見于感染。 低于 35稱為低體溫，可見于全身衰竭。,脈搏（P）： 正常 60100次/分、有力；同時聽診心音，心律整齊、清晰有力，未聞及雜音。 HR100次/分， 常見于發(fā)熱、低血鉀、甲亢、休克狀態(tài)、低氧血癥。 脈搏短絀：單位時間內(nèi)脈率少于心率。常見于心房纖顫的病人。 細脈：脈搏細而弱，如休克、心功能不全,呼吸（R）： 正常 14 20次/分、節(jié)律規(guī)則；同時聽診雙肺，呼吸音清晰一致，未聞及干濕羅音。 呼吸異常包括頻率異常、節(jié)律異常、深度異常、深度異常、聲音異常、呼吸困難。,呼吸異常,1）頻率異常 呼吸過快：24次/分，見于發(fā)熱、疼痛、甲亢等，T升高10C，

6、呼吸頻率增加3-4次/分，心率增加10次/分。 呼吸過緩：12次/分，見于顱內(nèi)高壓、巴比妥類藥物中毒等。 2）深度異常 深度呼吸是一種深而大的呼吸，見于糖尿病酮癥酸中毒。 淺快呼吸是一種淺表而不規(guī)則的呼吸，見于呼吸肌麻痹、瀕死的病人。,呼吸異常,3）節(jié)律異常 潮式呼吸見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及巴比妥類藥物中毒等。 間斷呼吸：有規(guī)律的呼吸幾次后，突然停止呼吸，間斷幾秒后又開始呼吸，常在臨終時發(fā)生。 4）聲音異常 蟬鳴樣呼吸：常見于喉頭水腫、喉頭異物。 鼾式呼吸：常見于昏迷、睡眠呼吸暫停病人。,呼吸異常,5）呼吸困難 吸氣性呼吸困難：常見于氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫等。 呼氣性呼吸困難常見于支氣管哮

7、喘、阻塞性肺氣腫。 混合性呼吸困難常見于重癥肺炎，廣泛性肺纖維化、肺不張、大量胸腔積液。,呼吸異常,呼吸異常,危重病人單個最重要的征象是呼吸急促,喉頭水腫 氣道異物 舌根后墜,心力衰竭 呼吸衰竭 氣胸、胸水,抵抗力差，易 并發(fā)多種病,呼吸肌無力 胸廓異常 疼痛,氣道阻塞,心肺病變,肺炎老年人,呼吸做功降低,呼吸困難,血壓（BP）： 正常收縮壓 90 mmHg 或平均動脈壓 70 mmHg （MVP舒張壓 1/3脈壓） 一旦血壓低于此數(shù)值，即應(yīng)考慮休克的可能性,神志（C）： 正常神志清楚、對答如流， 如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，說明即將發(fā)生昏迷。 各種急危重癥的晚

8、期都會出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷（刺激無睜眼反應(yīng)）、中度昏迷（無應(yīng)答反應(yīng)）與深昏迷（無肢體反應(yīng)）三種程度。,病情危重,焦慮，躁動不安，譫妄：病情危重,尿毒癥，中風，嚴重感染，藥物,老年人居多，應(yīng)排除DM昏迷，感染,糖尿病、中毒、老年人肺部感染,昏迷,意識變化,發(fā)生精神癥狀的原發(fā)病,腦血管病,非腦血管病,昏迷或意識障礙,焦慮或煩躁不安為意識障礙的一種，務(wù)必重視,檢查有無尿潴留、缺氧、心衰、休克、顱內(nèi)壓增高等，不要冒然使用安定。,瞳孔（A）： 正常直徑 35毫米，雙側(cè)等大等圓，對光反應(yīng)靈敏； 瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。,尿量（U）： 少尿：24小時尿

9、量少于400ml，或尿量少于17ml，鑒于休克、發(fā)熱、肝、腎功能衰竭等。 無尿：24小時尿量少于100ml或12小時無尿者。 多尿：24小時尿量超過2500ml,常見于尿崩癥、糖尿病等,皮膚黏膜（S）： 紫紺表示嚴重缺氧 蒼白為交感神經(jīng)亢進，血管收縮或貧血 大汗也為交感神經(jīng)亢進，胸痛大汗、腹痛大汗均為重癥 皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克 皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機能障礙，提示發(fā)生了 DIC。,1、識別高?；颊?存在心肺功能不全的老年患者會更早的出現(xiàn)癥狀和體征。 免疫抑制或衰弱的患者可能無法表現(xiàn)出強烈、明顯的臨床炎癥反應(yīng)。 高齡老人，DM，長期臥床病人一旦感染，易序貫發(fā)生MODS，ARDS，心衰，腎

10、衰，DIC APACHE,國際上公認通用的評分法,急性生理及慢性健康評估系統(tǒng)-APACHE Acute physiology and chronic health evaluation 這是目前比較廣泛使用的評估方法。由12項生理指標評分+年齡評分+慢性健康評分組成。每項分值取自住院第一個24小時測定的最差值。 此為住院患者或者ICU患者較為推崇的方法。,A、急性生理功能評分（APS）,B、年齡評分,C、慢性健康狀況評分,器官功能嚴重不足或免疫力低下病人的評分： a、不能手術(shù)或急診手術(shù)者：5分 b、擇期手術(shù)者：2分 c、不需要做手術(shù)者：分,2、判斷危重癥,尿量,神志,檢查結(jié)果,脈搏,呼吸,血壓

11、,監(jiān)測數(shù)據(jù),危重癥的指標,1,呼吸急促通常是最重要的預示指標,2,代謝性酸中毒是最重要的實驗室指標,pneumonia,？嚴重嗎 危險嗎？ 這四種病情嚴重程度一樣嗎？,3、危重程度的判斷,更注意要判斷出潛在致死或致殘的疾?。?有生命危險的急危重癥表現(xiàn),窒息及呼吸困難,大出血與休克,昏迷,D Dying,正在發(fā)生的死亡,與死亡相關(guān)的早期征象與和相應(yīng)的晚期征象組合,4、危重判定遵循原則,判斷ABC，支持ABC 確保呼吸道通暢，吸氧，建立輸液通路 凡ABCD任何一項不穩(wěn)定，需優(yōu)先處理,金科玉律ABCD,A airway,B breath,C circulation,D disability,ABC三

12、個步驟,循環(huán) 衰竭 原因,呼吸 是否 急促,氣道是否通暢,1.喉頭水腫 2.氣道異物 3.舌根后墜,1.原發(fā)性心臟源性: 心肌缺血，心律失常，瓣膜疾病 2.繼發(fā)性非心臟源性:藥物，缺氧，電解質(zhì)紊亂，脫水，貧血,1.呼吸做功降低:呼吸肌無力，胸廓異常，疼痛 2.心肺部疾病:急性心衰，慢性阻塞性肺疾病，肺水腫，,三、急危重癥的處理技巧,1、最重要的專業(yè)思路與對策,2、最基本的五項急救首要措施,3、廣義的ABCD“萬用”急救流程,4、狹義的ABCD急救流程,5、各種支持療法與高級手段,1、最重要的專業(yè)思路與對策,判 斷,但暫不診斷,對 癥,救 命,但暫不對因,但暫不治病,對有生命危險的急癥者，必須先

13、 “開槍”、再“瞄準”,“先救人再治病”原則,病因治療,確定診斷,搶 救黃金時間,所謂先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病救人”的常規(guī)！,2、最基本的五項急救首要措施,體位仰臥、側(cè)臥或端坐位,開放氣道保持呼吸道暢通,建立靜脈通路應(yīng)通暢可靠,糾正水電酸鹼失衡酌情靜 脈輸液（多選平衡鹽液和糖水）,急救首要 措施,有效吸氧鼻導管或面罩,3、廣義的ABCD“萬用”急救流程,A,B,C,D,判斷+氣道：快速判斷，確定病人昏迷后開放氣道,呼吸： 給氧 + 人工呼吸,循環(huán)： 心臟 + 血管 + 血液,評估： 搶救過程中不斷檢查和 床旁持續(xù)監(jiān)測生命八征,電擊除顫+復蘇藥物,胸外心臟按壓,徒手開放氣道,口

14、對口人工呼吸,A 判斷+氣道,C 循環(huán),B 呼吸,D 除顫,Company LOGO,4、狹義的ABCD急救流程,5、各種支持療法與高級手段,呼吸支持人工呼吸機、人工肺,循環(huán)支持強心、抗休克,腦功能支持降顱壓、亞低溫,腎功能支持人工腎、血液凈化,肝功能支持人工肝、保肝藥物,支持療法,四、危重病的監(jiān)測,循環(huán)功能檢測,呼吸功能檢測,腎功能檢測,危重癥監(jiān)測重點,中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測,1、循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測,無創(chuàng)性監(jiān)測,無創(chuàng)血壓,心電監(jiān)護,脈搏血氧飽和度,混合靜脈血氧飽和度,無創(chuàng)心功能監(jiān)測,心排出量,無創(chuàng)監(jiān)測,有創(chuàng)性監(jiān)測,免疫功能紊亂期,2、呼吸功能監(jiān)測,腎功能監(jiān)測,1.尿量 2.尿比重 3.尿常規(guī)和生化,尿量

15、與尿液,血腎功,3、腎功能監(jiān)測,1.血尿素 2.血肌酐 3.BUN/SCr,4、神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測,腦功能嚴重受損的病人，在一般神經(jīng)系統(tǒng)檢查有陽性發(fā)現(xiàn)之前，大腦功能或結(jié)構(gòu)已經(jīng)發(fā)生了不可逆變化。,神經(jīng)系統(tǒng)簡單評估方法,神經(jīng)系統(tǒng)病史、癥狀,神經(jīng)系統(tǒng)體征及特殊輔助檢查,Galsgow Coma Scale（GCS）,格拉斯哥昏迷評分（GCS）,GCS = 睜眼 + 最佳語言反應(yīng) + 活動反應(yīng),5、其他器官系統(tǒng),其他器官 系統(tǒng),胃腸道,水電解質(zhì)、 酸堿度,一般護理,常見急危重病-心肺腦復蘇,心臟驟停(SCA)是指各種原因所致心臟射血功能突然終止。心電圖類型為心室顫動或無脈性室性心動過速，其次為心室靜止及

16、無脈電活動。 心臟驟停后即出現(xiàn)意識喪失，脈搏消失及呼吸停止，經(jīng)及時有效的心肺復蘇部分患者可獲存活。,基本生命支持（basic life support，BLS）,A(airway) 開放氣道 B(breathing) 人工呼吸 C(circulation) 胸外按壓 D(defibrillation) 電除顫,高級心血管生命支持（advanced cardiovascular life support, ACLS）,A (airway) 人工氣道 B (breathing ) 機械通氣 C (circulation) 建立液體通道，血管加壓藥物 及抗心律失常藥 D (differential diagnosis)：尋找心臟驟停原因,腦復蘇（cerebral resuscitation） 是指以減輕心臟驟停后全腦缺血損傷，保護神 經(jīng)功能為目標的