慢性腎功能不全的護(hù)理匯編.ppt

1、慢性腎功能不全的護(hù)理,秦靜靜,病例,患者男，83歲，發(fā)現(xiàn)腎功能不全5年，乏力，下肢水腫一年余。 五年前患者因其他疾病住院時(shí)查血發(fā)現(xiàn)腎功能不全，尿蛋白陽性，當(dāng)時(shí)無自覺癥狀，后多次在我院復(fù)查血肌酐逐漸升高，尿蛋白增高，診斷為“糖尿病腎病，腎功能不全”，2010年復(fù)查血肌酐升至403umol/L，尿素25.14mmol/L,一年前無誘因出現(xiàn)乏力，下肢水腫伴頭昏、全身皮膚瘙癢，住院予利尿、改善微循環(huán)等保守治療后無明顯好轉(zhuǎn)，尿素、肌酐進(jìn)行性上升，于10年8月16日開始規(guī)律透析治療，透后下肢水腫可減輕。現(xiàn)階段繼續(xù)規(guī)律透析，降壓，降糖，改善循環(huán)營養(yǎng)神經(jīng)增強(qiáng)免疫力對癥支持治療。,腎臟的解剖學(xué)特點(diǎn)和生理,腎臟的

2、解剖學(xué)特點(diǎn)位置：腰的兩側(cè) 右腎：于12胸椎與第3腰椎之間 左腎：于11胸椎與第二腰椎之間 大小與外形：像蠶豆，呈紅褐色 大?。洪L1012cm，厚34cm,寬56cm 重量：120150g,腎臟內(nèi)部結(jié)構(gòu),腎皮質(zhì)腎小球、腎小管（腎單位） 腎髓質(zhì) 腎盂連輸尿管,腎臟可分為三個(gè)部分：皮質(zhì)、髓質(zhì)和腎盂。 皮質(zhì)：包含過濾血液的腎小囊 髓質(zhì)：包含數(shù)以百萬計(jì)產(chǎn)尿的微管 腎盂：呈漏斗形，收集并疏導(dǎo)尿液,腎臟的生理功能,生成尿液排出代謝終末產(chǎn)物 排泄功能 維持人體滲透壓 調(diào)節(jié)人體酸堿平衡 調(diào)節(jié)血壓生成腎素、血管緊張素等 內(nèi)分泌功能 參與造血生成促紅細(xì)胞生成素 參與骨代謝促使維生素D活化,慢性腎功能衰竭臨床分期,分

3、期 Ccr Scr(mol/L) 癥狀 腎功能代償期 3550 133 無 腎衰早期 2035 133450 輕度貧血 （氮質(zhì)血癥） 夜尿增多 腎衰竭 1020 450770 貧血酸中毒 （尿毒癥早期） 消化道癥狀 尿毒癥期 10 707 各種尿毒癥癥狀,慢性腎衰主要臨床表現(xiàn),水、電解質(zhì)代謝紊亂： H2O,Na：水鈉過多； H+,K：代酸；高鉀血癥，低鉀血癥 Ca，P：高磷血癥，低鈣血癥 氮質(zhì)血癥（Scr,BUN升高）,慢性腎衰臨床表現(xiàn),各系統(tǒng)表現(xiàn) 消化系統(tǒng)：厭食，惡心，腹脹，腹瀉等 病人口氣常有尿味 血液系統(tǒng)：貧血，出血傾向，白細(xì)胞異常 心血管系統(tǒng)：高血壓，心力衰竭，心包炎，動(dòng)脈粥樣硬化 呼

4、吸系統(tǒng)：尿毒癥性支氣管炎，肺炎，胸膜炎等 神經(jīng)系統(tǒng)：早期有疲乏失眠等后期出現(xiàn)性格改變、抑郁等 骨骼系統(tǒng)：腎性骨病 內(nèi)分泌系統(tǒng)：血漿活性維生素D3 EPO降低 其他系統(tǒng)：免疫，生殖，皮膚，肌肉。,慢性腎衰的并發(fā)癥,急性并發(fā)癥 急性左心衰；其他心腦血管病變 高鉀血癥 尿毒癥腦病 急性感染 大出血 慢性并發(fā)癥 腎性貧血 腎性骨病，肌病 周圍神經(jīng)炎,慢性腎衰的治療,非透析治療：CRF病程延緩，生活質(zhì)量改 善 替代治療的普及：5年存活率85%，全世界透析病例100多萬（國內(nèi)約12萬） 腎移植病例40余萬首例1956年（國內(nèi)約2.5萬）,非透析的治療,避免勞累（活動(dòng)量適宜） 飲食療法:低蛋白飲食0.60.

5、8g/kg/d 糾正水、電解質(zhì)代謝紊亂及代謝性酸中毒 對癥治療（貧血、高血壓、骨病等） 延緩腎衰病程發(fā)展（LDP，控制高血壓，糾正酸中毒，糾正貧血等） 積極治療CRF并發(fā)癥,替代治療,血液透析：人工合成高分子半透膜 腹膜透析：腹膜半透膜 腎移植：尸體腎，活體腎 其他血液凈化療法：連續(xù)替代治療（CRRT） 連續(xù)動(dòng)靜脈血液慮過（CAVH），連續(xù)靜脈血液濾過，便攜式人工腎。,血液透析,簡稱血透，是最常用的血液凈化方法之一。主要利用彌散對流作用來清除血液中的毒性物質(zhì)，溶質(zhì)從半透膜濃度高的一側(cè)向濃度低的一側(cè)移動(dòng)，最后達(dá)到兩側(cè)濃度的平衡。同時(shí)，它也通過半透膜兩側(cè)壓力差產(chǎn)生的超濾作用來去處體內(nèi)過多的水分。血

6、透能部分代替腎功能，清除血液中的有害物質(zhì)，糾正體內(nèi)電解質(zhì)紊亂，維持酸堿平衡。,血透的適應(yīng)癥與相對禁忌癥,適應(yīng)癥 （1）急性腎衰竭，主張?jiān)缙陬l繁透析。 （2）慢性腎衰竭，一旦內(nèi)生肌酐清除率下降接近510ml/min，血肌酐高于707umol/L，且開始出現(xiàn)尿毒癥癥狀時(shí)，便應(yīng)該透析，另外當(dāng)發(fā)生重癥高血鉀、嚴(yán)重代謝性酸中毒、左心衰時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行透析。 （3）急性藥物或毒物中毒 凡分子量小，不與組織蛋白結(jié)合的毒物，在體內(nèi)分布比較均勻，且能通過透析膜被析出者，應(yīng)采取透析治療，且爭取在816小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。,血透的適應(yīng)癥與相對禁忌癥,相對禁忌癥 血透無絕對禁忌癥 ，相對禁忌癥為凡有嚴(yán)重休克或低血壓、心肌梗死、

7、心力衰竭、心律失常、嚴(yán)重出血或感染、惡心腫瘤晚期等。,血透中的血液通路及肝素的應(yīng)用,血液通路 血液通路是血液從人體內(nèi)引出，再返回到體內(nèi)的通道。是血透的必要條件。 （1）動(dòng)-靜脈外瘺 （2）動(dòng)-靜脈內(nèi)瘺 肝素的應(yīng)用 （1）常規(guī)肝素化 適用于無出血傾向和無心包炎的病人。 （2）邊緣肝素化 適用于有輕、中度出血或有心包炎的病人。 （3）局部肝素化 適用于有嚴(yán)重出血的病人。 （4）無肝素透析 適用于高危出血病人,血透中的血液通路及肝素的應(yīng)用,（5）低分子量肝素 它既能增強(qiáng)抗凝作用，又能減少出血的不良反應(yīng),血液透析的護(hù)理,透析前的護(hù)理 透析設(shè)備的準(zhǔn)備 護(hù)士應(yīng)熟練掌握透析機(jī)的操作，且注意在開機(jī)后各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)

8、到穩(wěn)定后才能開始進(jìn)行透析，透析液可分為醋酸鹽和碳酸氫鹽兩類。 透析藥品的準(zhǔn)備 病人的準(zhǔn)備 主要是血管通路的準(zhǔn)備。注意觀察導(dǎo)管有無滑脫、出血、栓塞、感染等情況的發(fā)生，保持導(dǎo)管的清潔無菌。 此外病人應(yīng)注意補(bǔ)充蛋白質(zhì)，注意控制攝水量，兩次透析期間病人的體重增長不能超過2.5kg,透析過程中的護(hù)理,病情觀察：透析過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察病人的血壓、脈搏、呼吸、體溫的變化，觀察血流量，血路壓力，透析液流量、溫度、濃度、壓力等各項(xiàng)指標(biāo)；準(zhǔn)確記錄透析時(shí)間，脫水量、肝素用量等，注意機(jī)器報(bào)警及故障排出。 并發(fā)癥的預(yù)防、觀察及處理 （1）低血壓 是常見并發(fā)癥之一，病人出現(xiàn)惡心，嘔吐，胸悶，面色蒼白，出汗，意識改變?？赡苊?/p>

9、水過多過快、心源性休克、過敏反應(yīng)等。應(yīng)對：透過透析管注入生理鹽水、碳酸氫鈉、林格液或者白蛋白等,透析過程中的護(hù)理,并發(fā)癥的預(yù)防，觀察及處理 （2）失衡綜合癥 嚴(yán)重高尿素氮血癥病人開始透析時(shí)易發(fā)生，表現(xiàn)為頭痛、惡心嘔吐，高血壓，抽搐、昏迷等。應(yīng)對：注意第一次透析時(shí)間短，發(fā)生后可靜注高滲糖，高滲鈉，應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑等。 （3）致熱原反應(yīng) 由于內(nèi)毒素進(jìn)入體內(nèi)所致，表現(xiàn)為寒戰(zhàn)，發(fā)熱等。主要是注意嚴(yán)格無菌操作，做好透析管道，透析器的消毒?？捎卯惐?，地塞米松等 （4）出血 多由于肝素應(yīng)用不當(dāng)，高血壓、血小板功能不良等所致?？杀憩F(xiàn)為牙齦出血，消化道出血，甚至顱內(nèi)出血,等，應(yīng)注意減少肝素用量，靜注魚精蛋白中和肝素

10、，或改用無抗凝劑透析等 （5）其他 如過敏反應(yīng)，心絞痛，心律失常，栓塞，溶血等,透析后的護(hù)理,透析結(jié)束時(shí)要測量生命體征，留取血標(biāo)本作生化檢查等 緩慢回血，穿刺透析后要注意穿刺部位的壓迫止血，壓迫時(shí)間要充分，以徹底止血。 測量病人體重。,護(hù)理措施,合理飲食的護(hù)理原則：高熱量，高維生素，高生物效價(jià)低蛋白，低磷高鈣飲食 （1）蛋白質(zhì)的的質(zhì)和量 根據(jù)病人的GFR來調(diào)整蛋白質(zhì)的攝入量。當(dāng)GRF50ml/min時(shí)，就應(yīng)該限制蛋白質(zhì)的攝入，且要求飲食中60%以上的蛋白質(zhì)是富含必須氨基酸的蛋白，如雞蛋，牛奶，瘦肉等。 （2）熱量的供給 每日供應(yīng)熱量125.5kJ/kg（30kcal/kg），主要由碳水化合物和

11、脂肪供給，也應(yīng)注意供給富含維生素C、B族維生素和葉酸的食物。 （3）有高血壓、浮腫及尿少者應(yīng)限鹽。,護(hù)理措施,（4）每日液體入量應(yīng)按前1天出液量加不顯性失水500600ml來計(jì)算。 （5）尿量每日超過1000ml，一般無需限鉀。 （6）限制含磷豐富的食物，每日食磷400600mg。,護(hù)理措施,病情觀察 （1） 定時(shí)測量生命體征，每日定時(shí)測量體重，準(zhǔn)確記錄出入水量。 （2）監(jiān)測血清電解質(zhì)的變化，如血鉀，鈉、鈣、磷，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生處理。 （3）觀察感染征象 如有無體溫升高、寒戰(zhàn)、疲乏無力、食欲下降，咳嗽、咳膿性痰、尿路刺激征，白細(xì)胞增高等。準(zhǔn)確留取各種標(biāo)本如痰液、尿液、血液等送檢。,護(hù)理措施,對癥護(hù)理 高血鉀的護(hù)理 1.觀察心電圖、癥狀 如脈搏不規(guī)則、肌無力、心電圖改變。 2.采血標(biāo)本做生化檢查 3.忌食含鉀高的食物 如：白菜、蘿卜、梨、葡萄、西瓜等 4.忌輸入庫存血,護(hù)理措施,對癥護(hù)理 體液過多的護(hù)理 （1）密切