ICU護(hù)理安全模式的構(gòu)建

1、ICU護(hù)理安全模式的構(gòu)建,醫(yī)院簡(jiǎn)介,1898年建院，歷經(jīng)德占、日占、民國(guó)、新中國(guó)四個(gè)歷史時(shí)期。是一所省屬綜合性教學(xué)醫(yī)院，一所百年老院。 共分東、西、本部、市北四個(gè)院區(qū)，開(kāi)放床位3700余張，職工5000余人。 是山東省重要的區(qū)域醫(yī)療中心。,醫(yī)院簡(jiǎn)介,擁有10個(gè)省級(jí)臨床重點(diǎn)?？?16個(gè)市級(jí)臨床重點(diǎn)?？?護(hù)理碩士點(diǎn)和博士點(diǎn),50年代 門診樓,現(xiàn)在的 門診樓,醫(yī)院歷史,90年代 門診樓,1898年 建 院,ICU概況,科室成立于1995年 7張床位 護(hù)理人員11名 目前四院區(qū)綜合ICU統(tǒng)一管理，床位101張 本部55張床位 東部院區(qū)17張床位 西部院區(qū)29張床位 護(hù)理人員286人，床護(hù)比1:2.86

2、 碩士學(xué)歷 9 人 本科學(xué)歷 91 人 大專學(xué)歷 121 人,黃島院區(qū),本部,東區(qū),科室介紹,北院區(qū),是指在實(shí)施醫(yī)療、護(hù)理的全過(guò)程中，患者不發(fā)生法律和法定的規(guī)章制度允許范圍以外的心理、機(jī)體結(jié)構(gòu)或功能上的損害、障礙、缺陷或死亡。,病人安全,在美國(guó)，2005年ICU醫(yī)療錯(cuò)誤發(fā)生率高達(dá)1497次/萬(wàn)人天，其中嚴(yán)重威脅生命的占13%。每年平均有超過(guò)9.8萬(wàn)的病人死于醫(yī)療錯(cuò)誤 在英國(guó)，每年約4萬(wàn)ICU病人死于醫(yī)療錯(cuò)誤，占總住院醫(yī)療錯(cuò)誤的3.7% 在挪威，19972005年ICU不良事件發(fā)生率高達(dá)1645起，其中引起患者嚴(yán)重器官功能損害導(dǎo)致死亡有58起（3.4%） 在中國(guó)，2002年北京、上海、天津和廣州

3、82家醫(yī)院醫(yī)療糾紛大于10起的醫(yī)院占43.9%,文獻(xiàn)報(bào)道,緊急救治的高風(fēng)險(xiǎn) 疾病危重的高風(fēng)險(xiǎn) 工作緊張的高風(fēng)險(xiǎn) 技術(shù)復(fù)雜的高風(fēng)險(xiǎn),ICU醫(yī)療錯(cuò)誤發(fā)生的原因,ICU專業(yè)醫(yī)師與床位數(shù)之比為0.81:1以上 ICU專科護(hù)士的定編人數(shù)與床位數(shù)之比為2.53: 1以上,未達(dá)標(biāo)者工作量可能超負(fù)荷，是潛在的危險(xiǎn)因素,中國(guó)重癥治療病房（ICU）組織與管理指南(2006),ICU結(jié)構(gòu)與安全性問(wèn)題,ICU病人/護(hù)士比率1.32.0，醫(yī)療錯(cuò)誤風(fēng)險(xiǎn)增加 人員調(diào)動(dòng)頻繁，頻繁交接班 工作環(huán)境復(fù)雜：大量使用容易出錯(cuò)的設(shè)備、大量病人信息需要及時(shí)消化處理、環(huán)境噪音、光污染等 培訓(xùn)及監(jiān)督不夠 夜間和提前轉(zhuǎn)科：夜間和提前轉(zhuǎn)科的病人

4、預(yù)后比日間轉(zhuǎn)科病人要差，主要原因是因?yàn)榇参徊粔蚝蜏?zhǔn)備工作不到位,ICU管理與安全性問(wèn)題,從業(yè)的合格醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)重不足，工作量大 缺乏系統(tǒng)的ICU專科培訓(xùn)、疾病復(fù)雜嚴(yán)重、緊急干預(yù)措施頻繁、探索性治療相對(duì)較多等不安全因素使得醫(yī)護(hù)人員的知識(shí)結(jié)構(gòu)及臨床經(jīng)驗(yàn)更為不足醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任心不足,Garrouste-Orgeas M,etc. Am J Respir Crit Care Med.2010 Jan 15;181(2):134-42,法國(guó)最新的一項(xiàng)多中心ICU的研究發(fā)現(xiàn)： 醫(yī)療錯(cuò)誤存在于醫(yī)護(hù)操作的各個(gè)層面,ICU專業(yè)素養(yǎng)與安全性問(wèn)題,法國(guó)研究發(fā)現(xiàn)ICU不良事件主要由數(shù)據(jù)收集方法學(xué)而導(dǎo)致 美國(guó)I級(jí)創(chuàng)傷中心

5、的前瞻性同期研究發(fā)現(xiàn)可預(yù)防的醫(yī)療錯(cuò)誤其中67%根本原因是通信錯(cuò)誤。332個(gè)病人，689個(gè)監(jiān)護(hù)項(xiàng)目。其中75個(gè)項(xiàng)目24小時(shí)后丟失，關(guān)鍵的實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)和檢查結(jié)果是最頻繁丟失的,Soufir L,etc. Ann Fr Anesth Reanim.2008 Oct;27(10):e59-63 Stahl K,etc. J Trauma.2009 Sep;67(3):430-3,ICU信息整合與安全性問(wèn)題,疾病的嚴(yán)重程度 高齡 重癥患者心理狀態(tài) 患者的認(rèn)識(shí)、行為及方法等 患者的性格、受教育程度及經(jīng)濟(jì)等,ICU患者問(wèn)題與安全性問(wèn)題,給藥錯(cuò)誤 心血管藥物（24-33） 鎮(zhèn)靜或止痛劑（26） 凝血?jiǎng)?1-2

6、0） 抗生素（13） 藥物因素 治療藥物的數(shù)目過(guò)多 藥物和劑量的頻繁更換 ICU的類型（內(nèi)科ICU比外科ICU的藥物副作用風(fēng)險(xiǎn)更高） 藥物治療的復(fù)雜性 臨時(shí)藥物治療和缺乏溝通,Rothschild JM, etc. Crit Care Med 2005;33:1694-700 Camir E,etc. CMAJ.2009 Apr 28;180(9):936-43.,ICU藥物與安全性問(wèn)題,ICU患者的目標(biāo)管理（十大安全目標(biāo)）,嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生； 嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)危重患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確度； 保證用藥安全確保血管活性藥物使用的安全； 預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管引發(fā)的導(dǎo)管相關(guān)性血液感染； 預(yù)防呼

7、吸機(jī)相關(guān)性肺炎； 預(yù)防留置導(dǎo)尿管引發(fā)的泌尿系感染； 提高危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的安全性； 提高患者管道的安全； 預(yù)防與減少危重患者壓瘡的發(fā)生； 建立“危急值”報(bào)告制度,ICU的重點(diǎn)工作、重點(diǎn)環(huán)節(jié),重點(diǎn)工作 科室質(zhì)量與安全小組 完善各項(xiàng)制度、指南、規(guī)范、操作常規(guī)、預(yù)案 護(hù)理人員的資質(zhì)、技術(shù)準(zhǔn)入 護(hù)理人員的培訓(xùn)、考核 患者安全目標(biāo)管理 醫(yī)院感染管理 儀器設(shè)備管理 護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn) 質(zhì)量與安全指標(biāo) ,重點(diǎn)環(huán)節(jié) 三個(gè)導(dǎo)管相關(guān)性感染的預(yù)防 手衛(wèi)生管理； 多重耐藥菌管理； 患者身份識(shí)別及關(guān)鍵流程的交接 藥物的管理 疼痛的管理 鎮(zhèn)靜的管理 營(yíng)養(yǎng)的評(píng)估 輸血管理 血?dú)夥治觥⒀菣z測(cè)的管理 緊急預(yù)案的演習(xí) ,健全

8、科室質(zhì)量與安全管理小組,科室質(zhì)量與安全管理小組 護(hù)理質(zhì)量與安全管理小組 護(hù)理質(zhì)量與安全管理小組 護(hù)理行政管理小組 護(hù)理教育小組 醫(yī)院感染管理小組 醫(yī)院感染質(zhì)控醫(yī)生 醫(yī)院感染質(zhì)控護(hù)士 分工明確 、責(zé)任到人,建立規(guī)范化的護(hù)理培訓(xùn),建立規(guī)范化的護(hù)理培訓(xùn),建立規(guī)范化的護(hù)理培訓(xùn),建立規(guī)范化的護(hù)理培訓(xùn),14名護(hù)士參加中華護(hù)理學(xué)會(huì)舉辦的ICU專科護(hù)士培訓(xùn) 12名護(hù)士參加山東省ICU?？谱o(hù)士培訓(xùn),建立規(guī)范化的護(hù)理培訓(xùn),技能培訓(xùn)中心,技能培訓(xùn)中心,技能培訓(xùn)中心,呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP) 定義：指氣管插管或氣管切開(kāi)患者在接受機(jī)械通氣48h后發(fā)生的肺

9、炎。撤機(jī)、 拔管48h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎，仍屬VAP。,國(guó)外報(bào)道， VAP發(fā)生率為(1.652.7)例1000機(jī)械通氣日，病死率為1450；若病原菌是多重耐藥菌或泛耐藥菌，病死率可達(dá)76，歸因死亡率為2030。 在我國(guó)， VAP發(fā)生率為(8.449.3)例1000機(jī)械通氣日，病死率為19.4一51.6。,呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南(2013),中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎指南制定工作組,C (Cuff) 氣囊壓20cmH2O H (HOB) 床頭抬高 O (Oral Care) 軟毛牙刷每天2-3次口腔護(hù)理 O (Order Enteral Feedings) 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) S

10、(Suction)聲門下吸引 E(ETT with Dorsal Lumen)側(cè)腔開(kāi)口的氣管插管 N(NO Saline Lavage) 吸痰時(shí)不要用生理鹽水灌洗 O(Orotracheal intubation)經(jīng)口氣管插管 V (Ventilator Circuits)需要時(shí)才更換呼吸機(jī)環(huán)路 A (Ambu Bag)新病人使用消毒過(guò)的簡(jiǎn)易呼吸器 P (Please Wash Hands)請(qǐng)洗手,VAP預(yù)防：CHOOSE NO VAP,對(duì)比,山東省三級(jí)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)（試行）,中國(guó)的現(xiàn)狀,在中國(guó)ICU經(jīng)過(guò)了幾年的數(shù)據(jù)監(jiān)控，近2-3年很多醫(yī)院在推廣預(yù)防CRBSI的SOP，各醫(yī)院的數(shù)據(jù)監(jiān)控近

11、2年的CRBSI的發(fā)生大約2-10 國(guó)際上正在向“零”邁進(jìn) 革蘭陽(yáng)性菌是最主要的病原體。常見(jiàn)的致病菌有表皮葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌等 表皮葡萄球菌感染主要是由于皮膚污染引起，約占導(dǎo)管相關(guān)血行感染（CRBSI）的30% 真菌在院內(nèi)血行感染中的比例越來(lái)越高。白色念珠菌是常見(jiàn)的病原體，念珠菌引起的血行感染率為5.8% 病死率與病原菌的種類有一定相關(guān)性,金黃色葡萄球菌引起的導(dǎo)管相關(guān)血行感染的死亡率高達(dá)8.2%。真菌所致導(dǎo)管相關(guān)感染的死亡率國(guó)內(nèi)外尚無(wú)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù),血培養(yǎng)陽(yáng)性膿毒癥預(yù)后,血培養(yǎng)陽(yáng)性膿毒癥患者145例,101例存活,44例死亡,總病死率30.3% 血培養(yǎng)陽(yáng)性膿毒癥患者

12、死亡率,美國(guó)報(bào)道:20%-50% 國(guó)內(nèi)報(bào)道平均死亡率30%-40%,血培養(yǎng)陽(yáng)性膿毒癥預(yù)后與轉(zhuǎn)歸危險(xiǎn)因素分析.吉林醫(yī)學(xué)2010.9 第31卷 25期,Robeat.A,Balic MD.Diagnosis and managerment of severe sepsis and septic shock. Congress on the early diagnosis of sepsis,2004:2-13,血培養(yǎng)陽(yáng)性膿毒癥預(yù)后與轉(zhuǎn)歸危險(xiǎn)因素分析.吉林醫(yī)學(xué)2010.9 第31卷25期,CRBSI(中心靜脈導(dǎo)管)的預(yù)防集束化護(hù)理,通過(guò)將多種策略“捆綁”在一起，集束化護(hù)理 1.教育與培訓(xùn) 2.手衛(wèi)生

13、 3.置管-中心靜脈導(dǎo)管（CVC） 4.敷料選擇及更換 5.輸注裝置的更換 6.預(yù)防輸液接頭污染 7.定時(shí)沖管及避免封管 8.每日評(píng)估盡早移除導(dǎo)管,目標(biāo)：降低導(dǎo)管相關(guān)性感染！,主要依據(jù)為： 臨床護(hù)理實(shí)踐指南（2011版） 美國(guó)靜脈輸液學(xué)會(huì)（INS）指南 靜脈輸液治療護(hù)理學(xué) 靜脈治療護(hù)理實(shí)踐,2014年重癥醫(yī)學(xué)科中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染感染發(fā)病率,重癥醫(yī)學(xué)科中心靜脈導(dǎo)管引發(fā)的導(dǎo)管相關(guān)性血液感染發(fā)生率（）,2015年第一季度,FAST HUGS BID,清單式管理,FAST HUGS BID,青大附院非計(jì)劃拔管臨床特征分析,導(dǎo)管不良事件（2015.1.18.31）,非計(jì)劃性拔管的防范措施,固定

14、膠帶的選擇 預(yù)防性的皮膚保護(hù) 固定方法,改進(jìn)措施,固定方式改進(jìn)前后,鼻胃管延長(zhǎng)管、PTCD引流管、豬尾巴導(dǎo)管,高風(fēng)險(xiǎn)患者識(shí)別,評(píng)估存在低度風(fēng)險(xiǎn)患者，每周集體宣教1 存在中度風(fēng)險(xiǎn)患者，每周至少評(píng)估2次 存在高度風(fēng)險(xiǎn)患者，每8小時(shí)評(píng)估1次，并在患者床頭牌內(nèi)放置“防脫管”警示牌,標(biāo)準(zhǔn)化的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛,鎮(zhèn)靜不足（Ramsay評(píng)分1-2分）可使非計(jì)劃拔管的發(fā)生率增加。 實(shí)施以鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略，合理選用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，加強(qiáng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評(píng)估，每小時(shí)進(jìn)行一次Ramsay評(píng)分，遵醫(yī)囑將Ramsay評(píng)分控制在3-4分,標(biāo)識(shí)-高效的溝通和警示,高危藥品的貯存與保管,藥房：?jiǎn)为?dú)存放。 護(hù)理單元：專柜放置。 全院統(tǒng)一標(biāo)識(shí)

15、。 專人管理： 各藥品調(diào)劑科負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)本部門高危藥品的管理，指定專人 負(fù)責(zé)上架、高危藥品的養(yǎng)護(hù)、清點(diǎn)等工作。護(hù)理單元護(hù)士長(zhǎng)作為本單元高危藥品的管理的第一責(zé)任人，同時(shí)指定專門人員負(fù)責(zé)本單元高危藥品的管理，保證用藥安全；護(hù)理單元備用的高危藥品實(shí)行每日核對(duì)，嚴(yán)格交接，由治療護(hù)士或指定護(hù)士負(fù)責(zé)。 加強(qiáng)管理： 嚴(yán)格按照藥品說(shuō)明書進(jìn)行貯存、保養(yǎng)，做到“先進(jìn)先出”、“近效期先用”，確保藥品質(zhì)量。,高危藥品在靜配中心定點(diǎn)放置、貼有標(biāo)識(shí)。,高危藥品在靜配中心定點(diǎn)放置、貼有標(biāo)識(shí),高危藥品在藥房專柜放置,“” 在輸液袋中標(biāo)識(shí)高危藥品,高危藥品的調(diào)劑與使用,醫(yī)囑：充分論證必要性，掌握適應(yīng)癥，準(zhǔn)確開(kāi) 具劑量。,調(diào)劑：雙

16、人復(fù)核，四查十對(duì)。,護(hù)理：確定給藥資質(zhì)，嚴(yán)格查對(duì)，雙人復(fù)核。,安全用藥,存放的高危藥品要報(bào)藥學(xué)部備案，定位存放，嚴(yán)格管理.,定期對(duì)高危藥品目錄進(jìn)行更新，并將新引進(jìn)高危藥品信息及時(shí)告知相關(guān)科室和護(hù)理單元。,形似、音似藥品 ；不良反應(yīng)上報(bào)；定期檢查,安全合理用藥,督導(dǎo)檢查,藥學(xué)部,護(hù)理單元,高危藥品的監(jiān)管,我院高危藥品目錄,Joint Commission International 醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn),Chinese,含學(xué)術(shù)醫(yī)療中心醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn) 第 5 版,分析藥液外滲的相關(guān)因素，建立和完善患者評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)、流程，形成表單化評(píng)估表； 規(guī)范藥液外滲的應(yīng)急處置流程、形成流程表及關(guān)鍵點(diǎn)要求，明確特殊外滲藥物處置方法

17、，建立特殊外滲藥物資質(zhì)授權(quán)制度； 根據(jù)藥品外滲情況，制定有效防范措施，并確定流程； 明確責(zé)任人、執(zhí)行并確定風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)（關(guān)鍵點(diǎn)或考核點(diǎn)）。,預(yù)防藥液外滲規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn),護(hù)理部構(gòu)建了全員參與的護(hù)理質(zhì)量管理體系,護(hù)理部主任,副主任,護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì),護(hù)理專業(yè)委員會(huì),科護(hù)士長(zhǎng),督導(dǎo)全院護(hù)理單元護(hù)理質(zhì)量，制定或修訂質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn),提高專業(yè)護(hù)理水平，制定專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及流程,負(fù)責(zé)轄區(qū)各護(hù)理單元的各項(xiàng)工作,建立和完善患者評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)、流程，形成表單化評(píng)估表,治療室、治療車放置刺激性藥物目錄，以便護(hù)士輸液前評(píng)估藥物,選擇合適靜脈通路：宜選擇中心靜脈通路給藥，若患者拒絕接受中心深靜脈通路，簽署中心深靜脈置管責(zé)任書,制定有效防范措施,每臺(tái)輸液車懸掛醒目刺激性藥物名錄,確定防范流程,防外滲標(biāo)識(shí),防外滲,規(guī)范藥液外滲的應(yīng)急處置流程、形成流程表及關(guān)鍵點(diǎn)要求,明確特殊外滲藥物處置方法,輸液外滲傷口的處理,處理原則是去除壞死組織