呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎參考幻燈片.ppt

1、發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(vap)的相關(guān)因素與護(hù)理對策,河南科技大學(xué)第二附屬醫(yī)院ICU 楊愛萍,一 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的概念二 常見細(xì)菌 三 發(fā)病率和死亡率四 對病人的影響五 發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的相關(guān)因素六 護(hù)理對策,一 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的概念,概念 ：呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）：是指原無肺部感染的病人，經(jīng)機(jī)械通氣治療48h后發(fā)生肺部感染；或原有肺部感染，機(jī)械通 氣治療48h以上發(fā)生新的肺部感染。,二 常見細(xì)菌,呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的常見細(xì)菌 革蘭陰性桿菌、革蘭陽性球菌及真菌等。如銅綠假單胞 、肺炎克雷伯、不動桿菌屬、金黃色葡萄球菌（特別是耐甲氧西林 金黃色葡萄球菌MRS

2、A）等。,三 發(fā)病率和死亡率,根據(jù)患者國度人群不同，VAP發(fā)病率在652，死亡率3070 在我國發(fā)生率為970.死亡率5070 在ICU發(fā)生率比普通病房高1020倍,四 對病人的影響,并發(fā)VAP的患者往往造成脫機(jī)困難和呼吸機(jī)依賴 在ICU內(nèi)的住院時(shí)間和總住院時(shí)間明顯延長 住院費(fèi)用明顯增加 甚至危及患者生命。,五 發(fā)生VAP的相關(guān)因素,(一).患者因素 1.免疫功能低下 如：器官移植、糖尿病、HIV感染者、白血病等使免疫功能降低 ，氣管切開及氣管插管等人工氣道的建立，導(dǎo)致呼吸道防御機(jī)制受損，細(xì)菌易進(jìn)入呼吸道，其導(dǎo)管本身還可成為細(xì)菌黏附繁殖和自胃向咽部移行的便利通道，導(dǎo)致VAP發(fā)生。 2.營養(yǎng)不良

3、 如惡性腫瘤晚期患者、嚴(yán)重貧血患者。 3.疾病和衰老等長期臥床 抵抗力低下 如 昏迷、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、“三衰”、“五衰”患者。 4.不良生活習(xí)慣 如吸煙、酗酒、吸毒、不刷牙等。 5.體位 長期平臥導(dǎo)致口咽微生物及胃內(nèi)容物誤吸。,(二).醫(yī)院因素,1.環(huán)境因素 如 ：病房空氣消毒不徹底、污染嚴(yán)重、沒有限制ICU人員流動、進(jìn)入ICU人員沒有更換隔離衣、拖鞋和戴帽子、口罩。 2.醫(yī)務(wù)人員因素 主要是醫(yī)務(wù)人員沒有嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，導(dǎo)致的交叉感染，特別是機(jī)械通氣患者需要經(jīng)常不斷的吸痰，醫(yī)務(wù)人員手上攜帶的病原菌可通過污染的吸痰管，直接進(jìn)入呼吸道引起VAP發(fā)生。有資料表明由于醫(yī)務(wù)人員的手不衛(wèi)生傳播

4、的VAP約占30。 3. 抗生素使用不合理 醫(yī)師在使用抗生素時(shí)，沒有通過細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)而濫用廣譜抗生素導(dǎo)致耐藥菌普增加。,4.呼吸道管理質(zhì)量不達(dá)標(biāo) 如吸痰不及時(shí)、口腔護(hù)理不徹底、呼吸機(jī)管路消毒不合格、污染、冷凝水杯沒有處于最低位和及時(shí)傾倒、濾網(wǎng)沒有及時(shí)清洗、加濕加溫不夠、氣管插管氣囊壓力不當(dāng)?shù)榷喾N原因引起感染。,5.侵入性操作 如氣管切開、氣管插管等。 6.氣管插管時(shí)間過長 有資料顯示插管時(shí)間與VAP發(fā)生率呈正比。 7.過度使用鎮(zhèn)靜劑 如患者煩躁為了防止脫管，使用鎮(zhèn)靜劑，使呼吸抑制，咳嗽反射減弱，導(dǎo)致痰液聚集，引起VAP。,六 護(hù)理對策,（一）提高醫(yī)護(hù)人員防范意識 和無菌觀念 組織醫(yī)護(hù)

5、人員認(rèn)真學(xué)習(xí)和討論VAP發(fā)生的原因、防范措施不斷提高醫(yī)護(hù)人員防范意識和無菌觀念。 （二)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則 防止交叉感染 不少醫(yī)護(hù)人員的手常有革蘭陰性菌和金黃色葡萄球菌定植，而且經(jīng)醫(yī)護(hù)人員的手傳播細(xì)菌導(dǎo)致的VAP占30，手衛(wèi)生是最簡單、最有效預(yù)防交叉感染的措施，因此，醫(yī)護(hù)人員要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作技術(shù)原則，在接觸患者前、后、操作前、后、接觸患者不同部位和進(jìn)行侵入性操作前后，要按“七步洗手法”進(jìn)行洗手或進(jìn)行手消毒，防止交叉感染。,（三）加強(qiáng)落實(shí)ICU管理制度 嚴(yán)格限制探視制度和人員流動，進(jìn)入ICU人員必須更換隔離衣、拖鞋，戴帽子、戴口罩,保持病室空氣清新、濕潤，室溫保持在2224之間，濕度在507

6、0之間，每天紫外線消毒12次，每次1小時(shí)，有條件的可以實(shí)行空氣層流凈化系統(tǒng)，每月進(jìn)行空氣質(zhì)量監(jiān)測，確保消毒質(zhì)量合格。 （四）呼吸道管理 1. 有效吸痰 保持呼吸道通暢 加強(qiáng)翻身拍背和進(jìn)行有效吸痰，保持呼吸道通暢，既是確保機(jī)械通氣有效的關(guān)鍵方法，也是預(yù)防VAP的重要措施，因此，在工作中如果出現(xiàn)以下情況應(yīng)及時(shí)吸痰，若聽到患者有痰鳴音；呼吸機(jī)顯示氣道高壓報(bào)警；咳嗽；呼吸窘迫；血氧飽和度下降時(shí)要及時(shí)給予有效的吸痰。,2. 呼吸機(jī)管路的管理 呼吸機(jī)管路是細(xì)菌寄居的常見部位。呼吸機(jī)管路內(nèi)的冷凝水為污染 物，使用中冷凝水集液瓶應(yīng)置于管路最低位置，應(yīng)及時(shí)清除。呼吸機(jī)管路每周更換一次如果污染應(yīng)隨時(shí)更換，濕化罐每

7、天用滅菌水沖洗1次，更換滅菌水或每天更換濕化罐。3. 氣管導(dǎo)管套囊的管理 導(dǎo)管氣囊充氣是為了使人工氣道放置牢固，同時(shí)達(dá)到合理密閉。 而合理的密閉可以防止呼吸道或胃內(nèi)容物反流入氣管，減少VAP的發(fā)生并保證機(jī)械通氣時(shí)不漏氣。套囊內(nèi)氣量一般注入5ml左右，以輔助或控制呼吸時(shí)不漏氣，氣囊內(nèi)壓力一般為2.7 kPa 4.0kPa（2530 cm2O）。漏氣或充氣不夠均可致通氣不足，若套囊過度充氣，時(shí)間過長，氣管黏膜會出現(xiàn)缺血壞死，繼發(fā)感染。,4. 呼吸道濕化 加強(qiáng)呼吸道濕化是保證呼吸道通暢、預(yù)防呼吸道感染的重要措施之一。濕 化可使痰液稀釋，易于咳出，氣道濕化不足易形成痰栓堵塞氣道,肺部感染也隨著氣道濕化

8、的降低而增高 。良好的氣道濕化能有效保持呼吸道水分，維持支氣管上皮細(xì)胞的生理功能，促進(jìn) 正常的纖毛運(yùn)動，在一定程度上起到預(yù)防肺部感染的作用。 （五） 體位護(hù)理 為有效預(yù)防VAP的發(fā)生，可將床頭抬高30度40度，可有效減少或避免反流與誤吸。,（六）口腔護(hù)理 口腔內(nèi)細(xì)菌繁殖迅速，應(yīng)保持清潔為原則，每天需口腔護(hù)理3次，以減少細(xì)菌數(shù)，防止其向下移行而發(fā)生VAP。,（七）合理應(yīng)用抗生素、鎮(zhèn)靜劑和抗酸藥物 根據(jù)患者痰或血細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，有針對性的應(yīng)用抗生素。鎮(zhèn)靜劑的使用也容易導(dǎo)致胃內(nèi)容物反流和誤吸。健康人胃液pH2,基本處于無菌狀態(tài)。機(jī)械通氣病人易發(fā)生消化道出血和應(yīng)激性潰瘍，常使用H2受體 阻滯劑、抗酸劑等預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，致胃液pH升高，當(dāng)pH4時(shí)，病原微生物則在胃內(nèi)大量繁殖。,(八） 營養(yǎng)支持和積極治療原發(fā)疾病 經(jīng)靜脈輸入或經(jīng)口、鼻飼管給予供給營養(yǎng)物質(zhì)， 增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，積極治療原發(fā)疾病。 (九）做好基礎(chǔ)護(hù)理、健康教育及心理護(hù)理,綜上所述: VA