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執(zhí)業(yè)藥師注冊(cè)健康體檢表姓 名性別出生日期近期二村免冠正面半身彩色照片（加蓋體檢醫(yī)院公章）身份證號(hào)工作單位出生地民族婚否既往病史家庭史眼裸眼視力左右醫(yī)師意見(jiàn)：簽名：矯正視力眼 疾色覺(jué)耳鼻喉聽(tīng) 力左右醫(yī)師意見(jiàn)：簽名：耳 疾鼻及鼻竇嗅 覺(jué)咽喉口腔粘膜醫(yī)師意見(jiàn)：簽名：牙及牙齦舌內(nèi)科呼吸次/分脈搏次/分血壓/mmHg發(fā)育及營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師意見(jiàn)：簽名：神經(jīng)及精神肺及呼吸道心臟及血管肝、脾、雙腎腹部包塊其他外科身 高厘米體 重千克醫(yī)師意見(jiàn)：簽名：皮 膚淋巴結(jié)頭、頸甲狀腺脊 柱四 肢肛 門(mén)生殖器其 他輔助檢查結(jié)果胸片醫(yī)師簽名：心電圖醫(yī)師簽名：肝功能檢驗(yàn)師簽名：血常規(guī)血型檢驗(yàn)師簽名：尿常規(guī)檢驗(yàn)師簽名：體檢結(jié)果結(jié)果：（請(qǐng)?jiān)谝韵马?xiàng)目號(hào)前打“”表示選定該項(xiàng)體檢結(jié)果）健康或正常 一般或較弱 有慢性病傳染病傳染期 精神病發(fā)病期 身體殘疾說(shuō)明：一、如選擇上述結(jié)果，請(qǐng)繼續(xù)在下列符合的項(xiàng)目上用“”表示：1、心血管病 2、腦血管病 3、慢性呼吸系統(tǒng)病4、慢性消化系統(tǒng)病 5、慢性腎炎 6、結(jié)核病7、神經(jīng)或精神疾病 8、糖尿病 9、其他： 二、如選擇上述結(jié)果之一者，請(qǐng)具體說(shuō)明： 體檢醫(yī)院蓋章醫(yī)師簽名： 體檢日期： 年 月 日填報(bào)日期： 年 月 日?qǐng)?zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見(jiàn)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)蓋章：負(fù)責(zé)人

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