鮑曼不動桿菌(科室學習)PPT幻燈片.ppt

1、,1,鮑曼不動桿菌,重癥醫(yī)學科科室討論學習用,2,(屎腸球菌),(金黃色葡萄球菌),(肺炎克雷伯菌),(鮑曼不動桿菌),(銅綠假單胞菌),(腸桿菌),在全球范圍內，“”耐藥已成為導致患者發(fā)病及死亡的重要原因，其中鮑曼不動桿菌感染的診治也越來越受到臨床醫(yī)生的重視,3,鮑曼不動桿菌感染的治療一直是臨床上很大的難題，因為鮑曼不動桿菌極易對各種消毒劑和抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性，對重癥患者、病房的患者等威脅很大。 （多重耐藥鮑曼不動桿菌）、（泛耐藥鮑曼不動桿菌）、（耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌）等的廣泛傳播更是成了醫(yī)生和患者的噩夢。,4,2010年監(jiān)測不動桿菌在臨床標本中的分布（%）,5,現(xiàn)代醫(yī)院感染最重要的問題

2、是,多重耐藥菌感染，導致： 病死率增加 醫(yī)療花費增加 醫(yī)療質量和患者安全問題 多重耐藥菌感染的預防，有賴于： 感染控制 抗菌藥物控制,6,不動桿菌是不發(fā)酵糖的 革蘭陰性球桿菌 至少分為16個基因種： 鮑曼不動桿菌（A ） 醋酸鈣不動桿菌（A ） 溶血性不動桿菌（A ） 約翰遜不動桿菌（A ） 洛菲不動桿菌（A ） 瓊氏不動桿菌（A ） 耐放射性不動桿菌（A ）,7,鮑曼不動桿菌、醋酸鈣不動桿菌、未命名的基因種3、13表型十分接近，所以把它們統(tǒng)稱為鮑曼復合醋酸鈣不動桿菌。 臨床標本中分離到的不動桿菌絕大數(shù)為鮑曼不動桿菌，其它菌種引起的感染比較少見。,8,強大的環(huán)境生存能力,不動桿菌為不發(fā)酵糖的革

3、蘭陰性 球桿菌、廣泛分布于水、土壤、 醫(yī)院環(huán)境和人體皮膚表面 20-30環(huán)境下生長良好， 抵抗力強，在干燥的物體表面 鮑曼不動桿菌可存活25天， 遠遠超過其他革蘭陰性桿菌,9,特點一：鮑曼不動桿菌是最常見的不動桿菌類型，易在醫(yī)院環(huán)境存活,不動桿菌屬為非發(fā)酵菌，至今已發(fā)現(xiàn)33種不同的不動桿菌屬基因型 鮑曼不動桿菌為最常見的基因型，占90%以上，同時也是最常見的耐藥基因型,鮑曼不動桿菌營養(yǎng)需求簡單，能在不同溫度和值條件下生存，且能抵抗各種消毒劑的作用，因此該細菌在醫(yī)院環(huán)境中的存活時間較長，易出現(xiàn)感染的流行,不動桿菌屬中90%以上為鮑曼不動桿菌,鮑曼不動桿菌,1 J . .2010;23:33233

4、9,10,特點二：鮑曼不動桿菌可通過多種途徑傳播,1 J . .2010;23:332339,11,特點三：鮑曼不動桿菌可在人體各部位定植,呼吸道定植,皮膚定植,傷口定植,胃腸道定植,正常菌群在宿主細胞上定居、生長和繁殖的現(xiàn)象稱為定植 鮑曼不動桿菌可在正常人體體表與外界相通的腔道如呼吸道、皮膚、胃腸道和傷口等部位定植,3. . .2007;5:939-951,12,感染源可以是病人自身（內源性感染），亦可以是不動桿菌感染者或帶菌者，尤其是雙手帶菌的醫(yī)務人員。 傳播途徑有接觸傳播和空氣傳播。在醫(yī)院里，污染的醫(yī)療器械及鮑曼不動桿菌工作人員的手是重要的傳播媒介。 易感者為老年患者、早產(chǎn)兒和新生兒，手

5、術創(chuàng)傷、嚴重燒傷、氣管切開或插管、使用人工呼吸機、行靜脈導管和腹膜透析者，廣譜抗菌藥物或免疫抑制劑應用者等。在使用呼吸機者中，肺炎發(fā)生率約為3%5%。,13,鮑曼不動桿菌感染危險因素,長時間住院 入住監(jiān)護室 接受機械通氣 侵入性操作 抗菌藥物暴露 嚴重基礎疾病, . . N J . 2008, 358:1271-81,14,、進行定義？,：多重耐藥 是指對下列五類抗菌藥物中至少三類抗菌藥物耐藥的菌株，包括：抗假單胞菌頭孢菌素、抗假單胞菌碳青霉烯類抗生素、含有內酰胺酶抑制劑的復合制劑（包括哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦）、氟喹諾酮類抗菌藥物、氨基糖苷類抗生素。 ：廣泛耐藥

6、 是指僅對12種對其感染治療有效的抗菌藥物（主要是替加環(huán)素和/或多粘菌素）敏感的菌株。 ：全耐藥 指對目前所能獲得的潛在有抗不動桿菌活性的抗菌藥物（包括多粘菌素、替加環(huán)素）均耐藥的菌株 。,15,包括藥物 當時所能得到的藥物 當?shù)啬芴峁┑乃幬?有潛在抗菌活性的藥物,E. , . 2008:46(1): 1121-1122,16,具抗假單胞菌和不動桿菌512類藥物,抗假單胞菌頭孢菌素 抗假單胞菌碳青霉烯類抗生素 含有內酰胺酶抑制劑的復合制劑（包括哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦） 氟喹諾酮類抗菌藥物 氨基糖苷類抗生素 四環(huán)素 替加環(huán)素 多黏菌素,17,不動桿菌混合感染發(fā)生率

7、高,鮑曼不動桿菌混合感染發(fā)生率高達57%，常與葡萄球菌、銅綠假單胞菌和腸桿菌等混合感染,對一項回顧性調查研究75例鮑曼不動桿菌感染外科患者的亞群分析,. R : a a .2010;10:196,70%,57%,混合感染,75例,18,頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率最低為30.7% 米諾環(huán)素次之為31.2% 亞胺培南、美羅培南在內的抗菌藥物的耐藥率均在50%以上,耐藥狀況,19,2005-2010年細菌耐藥監(jiān)測提示：不動桿菌屬對頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率最低,1.汪復等.2005中國細菌耐藥性監(jiān)測結果.中國感染與化療雜志.2006;6(5):289-295 2.汪復等.2006年中國細菌耐藥性監(jiān)測.中國感

8、染與化療雜志.2008;8(1):1-9 3.汪復等.2007年中國細菌耐藥性監(jiān)測.中國感染與化療雜志.2008;8(5):325-333,菌株(株) 22774 33945 36001 36216 43670 47850,4.汪復等.2008年中國細菌耐藥性監(jiān)測.中國感染與化療雜志.2009;9(5):321-329 5.汪復等.2009年中國細菌耐藥性監(jiān)測.中國感染與化療雜志.2010;10(5):325-334 6.汪復等.2010年中國細菌耐藥性監(jiān)測(未發(fā)表),耐藥率(%),不動桿菌對常見抗菌藥物的耐藥率高,20,鮑曼不動桿菌對抗菌藥物的耐藥機制主要有： 1、產(chǎn)生抗菌藥物滅活酶：內酰胺

9、酶：最主要的是D組的23酶，部分菌株還攜帶超廣譜內酰胺酶（）、頭孢菌素酶（）和B類的金屬內酰胺酶；氨基糖苷類修飾酶：由于各種修飾酶的底物不同，可導致一種和幾種氨基糖苷類抗生素耐藥； 2、藥物作用靶位改變：拓撲異構酶、 基因突變導致的喹諾酮類藥物耐藥，等16S 甲基化酶導致所有氨基糖苷類抗生素耐藥； 3、藥物到達作用靶位量的減少：包括外膜孔蛋白通透性的下降及外排泵的過度表達。鮑曼不動桿菌基因組顯示13，其富含外排泵基因，外排泵高表達在鮑曼不動桿菌多重耐藥中發(fā)揮重要作用。,21,鮑曼不動桿菌耐藥機制復雜多樣,鮑曼不動桿菌碳青霉烯類耐藥機制主要是產(chǎn)碳青霉烯酶,. . . 2008;8(12):751

10、-62,22,感染病原學診斷,鮑曼不動桿菌是條件致病菌 感染或定植，臨床很難區(qū)分 規(guī)范標本送檢 菌株特性及目前鑒定現(xiàn)狀 藥敏的建議,23,鮑曼不動桿菌在人體的定植率高于感染發(fā)生率,L等在發(fā)表的一篇綜述中指出： 鮑曼不動桿菌在人體定植比感染更為常見，在鮑曼不動桿菌易感人群也如此,3. . e .2007;5:939-951,24,院內獲得鮑曼不動桿菌的臨床影響,鮑曼不動常出現(xiàn)于伴嚴重的基礎疾病患者，因此死亡率的上升與其說是不動桿菌感染，不如說病情嚴重 一些對照研究顯示，鮑曼不動的感染并未增加死亡率 有一些隊列研究顯示，伴鮑曼不動感染的患者死亡率高于對照組 爭議依舊 僅僅根據(jù)不動桿菌培養(yǎng)陽性而采取

11、治療措施是不正確的 不動桿菌培養(yǎng)陽性同時需要臨床表現(xiàn)和影像學證據(jù),3. . e .2007;5:939-951,25,感染治療原則（1）,根據(jù)藥敏試驗結果 鮑曼不動桿菌對多數(shù)抗菌藥物耐藥率達50或以上，經(jīng)驗選用抗菌藥物困難，故應盡量根據(jù)藥敏結果選用敏感藥物 聯(lián)合用藥 特別是對于或感染常需聯(lián)合用藥 通常需用較大劑量,26,療程常需較長 肝腎功能異常者、老年人，抗菌藥物的劑量應作適當調整 混合感染，結合臨床兼顧其他細菌 混合感染比例高，常需結合臨床覆蓋其他感染菌,27,常用于治療鮑曼不動桿菌感染的抗菌藥物碳青霉烯類、舒巴坦及含舒巴坦的合劑,1 J . .2010;23:332339,28,常用于治

12、療鮑曼不動桿菌感染的抗菌藥物利福平、多粘菌素E、替加環(huán)素,1 J . .2010;23:332339,29,抗菌藥物治療鮑曼不動桿菌感染的給藥劑量,2. J 2010; 51(1):7984,30,感染治療藥物（2）,舒巴坦及含舒巴坦的合劑 頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦、舒巴坦 1）頭孢哌酮/舒巴坦：常用劑量為3.0g（頭孢哌酮2.0g舒巴坦1.0g）q8h或q6h，靜脈滴注。對于嚴重感染者(如、)可根據(jù)藥敏結果與米諾環(huán)素、阿米卡星等藥物聯(lián)合用藥。 2）氨芐西林/舒巴坦：給藥劑量為3.0g q6h，靜脈滴注。嚴重感染患者與其他抗菌藥物聯(lián)合。 3）舒巴坦：可與其他類別藥物聯(lián)合用于治療、引起

13、的感染。,31,頭孢哌酮/舒巴坦治療鮑曼不動桿菌感染重癥患者療效顯著,百分比,頭孢哌酮/舒巴坦治療鮑曼不動桿菌感染重癥患者的 臨床有效率可達70%,石巖：協(xié)和數(shù)據(jù)， 未發(fā)表,對的鮑曼不動桿菌感染患者的前瞻、單中心研究,32,碳青霉烯類抗生素,亞胺培南、美羅培南、帕尼培南及比阿培南 可用于敏感菌所致的各類感染，或與其他藥物聯(lián)合治療或感染 亞胺培南和美羅培南的劑量常需1.0g q8h或1.0g q6h，靜脈滴注 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染治療時，美羅培南劑量可增至2.0 q8h,33,碳青霉烯類抗生素,對于敏感性下降的菌株（ 416），通過增加給藥次數(shù)、加大給藥劑量、延長碳青霉烯類抗生素的靜脈滴注時間如每次

14、靜滴時間延長至23h，可使血藥濃度高于的時間（T）延長 部分感染病例有效 但目前尚缺乏大規(guī)模臨床研究,34,多粘菌素類 為多粘菌素B及多粘菌素E（，黏菌素），臨床應用的多為多粘菌素E?？捎糜?、感染的治療。 國際上推薦的多粘菌素E的劑量為每天2.55或每天200萬400萬U（100萬U相當于多粘菌素E甲磺酸鹽80），分24次靜滴。 該類藥物的腎毒性及神經(jīng)系統(tǒng)不良反應發(fā)生率高，對于老年人、腎功能下降等患者特別需要注意腎功能的監(jiān)測。另外，多粘菌素E存在明顯的異質性耐藥，常需聯(lián)合應用其他抗菌藥物,35,替加環(huán)素（各地藥敏差異大，根據(jù)藥敏，聯(lián)合） 為甘氨酰環(huán)素類抗菌藥物的第一個品種，甘氨酰環(huán)素類為四環(huán)素

15、類抗菌藥物米諾環(huán)素的衍生物。對、有一定抗菌活性。近期各地報告的敏感性差異大，耐藥菌株呈增加趨勢，常需根據(jù)藥敏結果選用 血藥濃度、腦脊液濃度低，常需與其他抗菌藥物聯(lián)合應用適應證為復雜性腹腔及皮膚軟組織感染、社區(qū)獲得性肺炎,36,四環(huán)素類抗菌藥物,美國批準米諾環(huán)素針劑用于敏感鮑曼不動桿菌感染的治療 給藥方案為米諾環(huán)素100 q12h靜脈滴注 國內可使用口服片劑或多西環(huán)素針劑（100 q12h）與其他抗菌藥物聯(lián)合治療鮑曼不動桿菌感染,37,氨基糖苷類抗生素,與其他抗菌藥物聯(lián)合治療敏感鮑曼不動桿菌感染 國外推薦劑量阿米卡星或異帕米星每天1520，國內常用0.6g每天一次靜脈滴注給藥 對于嚴重感染且腎功

16、能正常者，可加量至0.8g 每天一次給藥 用藥期間應監(jiān)測腎功能及尿常規(guī)，有條件的最好監(jiān)測血藥濃度,38,其他抗菌藥物,喹諾酮類抗菌藥物如環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星 第三及第四代頭孢菌素如頭孢他啶、頭孢吡肟 其他內酰胺酶抑制劑的復合制劑如哌拉西林/他唑巴坦 但耐藥率高，應根據(jù)藥敏結果選用 體外及動物體內研究顯示，利福平與其他抗菌藥聯(lián)合對不動桿菌有協(xié)同殺菌作用 ，不推薦常規(guī)用于鮑曼不動桿菌感染的治療,39,感染治療藥物選擇,非多重耐藥鮑曼不動桿菌感染:可根據(jù)藥敏結果選用內酰胺類抗生素等抗菌藥物。 感染：根據(jù)藥敏選用頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦或碳青霉烯類抗生素，可聯(lián)用應用氨基糖苷類抗生素

17、或氟喹諾酮類抗菌藥物等。,40,感染：采用兩藥聯(lián)合方案，甚至三藥聯(lián)合方案。 兩藥聯(lián)合用藥方案有： 以舒巴坦或含舒巴坦的復合制劑為基礎的聯(lián)合，聯(lián)合以下一種：米諾環(huán)素（或多西環(huán)素）、多粘菌素E、氨基糖苷類抗生素、碳青霉烯類抗生素等； 以多粘菌素E為基礎的聯(lián)合，聯(lián)合以下一種：含舒巴坦的復合制劑（或舒巴坦）、碳青霉烯類抗生素； 以替加環(huán)素為基礎的聯(lián)合，聯(lián)合以下一種：含舒巴坦的復合制劑（或舒巴坦）、碳青霉烯類抗生素、多粘菌素E、喹諾酮類抗菌藥物、氨基糖苷類抗生素。,41,三藥聯(lián)合方案有： 含舒巴坦的復合制劑（或舒巴坦）多西環(huán)素碳青霉烯類抗生素、亞胺培南利福平多粘菌素或妥布霉素等。 上述方案中，國內目前較

18、多采用以頭孢哌酮/舒巴坦為基礎的聯(lián)合方案如頭孢哌酮/舒巴坦多西環(huán)素（靜滴）/米諾環(huán)素（口服），臨床有治療成功報道，但缺乏大規(guī)模臨床研究； 另外含碳青霉烯類抗生素的聯(lián)合方案主要用于同時合并多重耐藥腸桿菌科細菌感染的患者。,42,感染： 常需通過聯(lián)合藥敏試驗篩選有效的抗菌藥物聯(lián)合治療方案。國外研究發(fā)現(xiàn)，鮑曼不動桿菌易對多粘菌素異質性耐藥，但異質性耐藥菌株可部分恢復對其他抗菌藥物的敏感性，因此多粘菌素聯(lián)合內酰胺類抗生素或替加環(huán)素是可供選擇的方案，但尚缺少大規(guī)模臨床研究。也可結合抗菌藥物參數(shù)要求，嘗試通過增加給藥劑量、增加給藥次數(shù)、延長給藥時間等方法設計給藥方案。,43,感染治療藥物選擇,非多重耐藥鮑

19、曼不動桿菌感染:可根據(jù)藥敏結果選用內酰胺類抗生素等抗菌藥物。 感染：根據(jù)藥敏選用頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦或碳青霉烯類抗生素，可聯(lián)用應用氨基糖苷類抗生素或氟喹諾酮類抗菌藥物等。,44,感染：采用兩藥聯(lián)合方案，甚至三藥聯(lián)合方案。 兩藥聯(lián)合用藥方案有： 以舒巴坦或含舒巴坦的復合制劑為基礎的聯(lián)合，聯(lián)合以下一種：米諾環(huán)素（或多西環(huán)素）、多粘菌素E、氨基糖苷類抗生素、碳青霉烯類抗生素等； 以多粘菌素E為基礎的聯(lián)合，聯(lián)合以下一種：含舒巴坦的復合制劑（或舒巴坦）、碳青霉烯類抗生素； 以替加環(huán)素為基礎的聯(lián)合，聯(lián)合以下一種：含舒巴坦的復合制劑（或舒巴坦）、碳青霉烯類抗生素、多粘菌素E、喹諾酮類抗菌藥物、

20、氨基糖苷類抗生素。,45,三藥聯(lián)合方案有： 含舒巴坦的復合制劑（或舒巴坦）多西環(huán)素碳青霉烯類抗生素、亞胺培南利福平多粘菌素或妥布霉素等。 上述方案中，國內目前較多采用以頭孢哌酮/舒巴坦為基礎的聯(lián)合方案如頭孢哌酮/舒巴坦多西環(huán)素（靜滴）/米諾環(huán)素（口服），臨床有治療成功報道，但缺乏大規(guī)模臨床研究； 另外含碳青霉烯類抗生素的聯(lián)合方案主要用于同時合并多重耐藥腸桿菌科細菌感染的患者。,46,感染： 常需通過聯(lián)合藥敏試驗篩選有效的抗菌藥物聯(lián)合治療方案。國外研究發(fā)現(xiàn)，鮑曼不動桿菌易對多粘菌素異質性耐藥，但異質性耐藥菌株可部分恢復對其他抗菌藥物的敏感性，因此多粘菌素聯(lián)合內酰胺類抗生素或替加環(huán)素是可供選擇的方

21、案，但尚缺少大規(guī)模臨床研究。也可結合抗菌藥物參數(shù)要求，嘗試通過增加給藥劑量、增加給藥次數(shù)、延長給藥時間等方法設計給藥方案。,47,院內感染防控,加強抗菌藥物臨床管理，延緩和減少耐藥鮑曼不動桿菌的產(chǎn)生。 阻斷鮑曼不動桿菌的傳播途徑 強化手衛(wèi)生 實施接觸隔離 加強環(huán)境清潔與消毒 必要時進行耐藥菌篩查 嚴格遵守無菌操作和感染控制規(guī)范,48,2020/10/5,48,預防傳播 合理應用抗菌藥物 有效的診斷和治療 預防感染,12 遏制醫(yī)務工作者傳播,11 隔離患者,9 嚴格掌握萬古霉素應用指證,1 接種疫苗,2 拔除導管,6 專家會診,7 治療感染，而非污染,3 針對性病原治療,8 治療感染，而非寄殖,

22、4 控制抗菌藥物應用,5 應用當?shù)刭Y料,10 及時停用抗菌藥物,預防抗菌藥物耐藥的12項措施,對感染控制措施的描述，太簡單！,49,鮑曼不動桿菌醫(yī)院感染防控,鮑曼不動桿菌醫(yī)院感染大多為外源性醫(yī)院感染，其傳播途徑主要為接觸傳播；耐藥鮑曼不動桿菌的產(chǎn)生是抗菌藥物選擇壓力的結果。因此，其醫(yī)院感染的預防與控制至關重要。,50,鮑曼不動桿菌醫(yī)院感染防控,加強抗菌藥物臨床管理，延緩和減少耐藥鮑曼不動桿菌的產(chǎn)生。 由于抗菌藥物的廣泛使用，鮑曼不動桿菌的耐藥性明顯增加，出現(xiàn)、。醫(yī)療機構通過建立合理處方集、制訂治療方案和監(jiān)測藥物使用，同時聯(lián)合微生物實驗人員、感染病專家和感染防控人員對微生物耐藥性增加的趨勢進行干

23、預，至少可以延緩鮑曼不動桿菌多重耐藥性的迅速發(fā)展。,51,鮑曼不動桿菌醫(yī)院感染防控,嚴格遵守無菌操作和感染控制規(guī)范 醫(yī)務人員應當嚴格遵守無菌技術操作規(guī)程，特別是實施中心靜脈插管、氣管插管、放置留置尿管、放置引流管等操作時，應當避免污染，減少感染的危險因素。對于留置的醫(yī)療器械要嚴格實施感染控制指南提出的有循證醫(yī)學證據(jù)的一攬子策略，包括呼吸機相關肺炎、導管相關血流感染、導管相關泌尿道感染等,52,鮑曼不動桿菌醫(yī)院感染防控阻斷鮑曼不動桿菌的傳播途徑,強化手衛(wèi)生 多重耐藥鮑曼不動桿菌最常見的傳播機制是接觸傳播，而醫(yī)療機構內最常見的傳播媒介是醫(yī)務人員的手。因此手衛(wèi)生是感染預防與控制措施的重點，對于減少感染的傳播和發(fā)生不可或缺。醫(yī)護人員、病房工作人員均應嚴格遵守國家衛(wèi)生部2009年4月頒布的醫(yī)療機構醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范。 目前尚無標準化方法監(jiān)測手衛(wèi)生的依從性。醫(yī)療機構可以自行制訂并建立監(jiān)測系統(tǒng)。重要的措施包括監(jiān)測手衛(wèi)生的依從性、張貼相關標志和提醒、設置便利的手衛(wèi)生設施和相關物品以及提供培訓指導,53,鮑曼不動桿菌醫(yī)院感染防控阻斷鮑曼不動桿菌的傳播途徑,實施接觸隔離 多