腦血管病康復(fù)治療方案

1、腦血管病康復(fù)治療方案診斷1、詢問病史、損傷部位，出現(xiàn)的功能障礙。2、對(duì)病人進(jìn)行康復(fù)評(píng)定（Brunnstrom法、MAS法、MRC法、肌電圖測定、神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定、上田敏評(píng)價(jià)法、FIM評(píng)定，平衡功能評(píng)定（定量，定性），高級(jí)腦功能評(píng)價(jià)法、Fngl-Meyer評(píng)價(jià)法等）。3、結(jié)合輔助檢查（CT、MRI）或必要時(shí)予CT、MRT復(fù)查。治療一、目標(biāo)通過以運(yùn)動(dòng)療法為主的綜合措施，達(dá)到防治并發(fā)癥，減少后遺癥，調(diào)整心理狀態(tài)，促進(jìn)功能恢復(fù)，充分發(fā)揮殘余功能的爭取，達(dá)到生理自理，回歸社會(huì)。二、康復(fù)治療方法1、急性期的康復(fù)治療：預(yù)防并發(fā)癥（壓瘡、呼吸道感染、泌尿系感染及深部靜脈炎等）。預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮、變形。a、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)

2、b、體位擺放2、恢復(fù)期的康復(fù)治療：分期目標(biāo)：a、軟癱期：利用各種方法恢復(fù)或提高肌張力、誘發(fā)肢體的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。b、痙攣期：控制肌痙攣和異常的運(yùn)動(dòng)模式，促進(jìn)分離運(yùn)動(dòng)的出現(xiàn)。c、改善期：促進(jìn)選擇性運(yùn)動(dòng)和速度運(yùn)動(dòng)更好地恢復(fù)，繼續(xù)控制肌痙攣。訓(xùn)練程序：a、床上訓(xùn)練。b、坐起及坐位平衡訓(xùn)練。c、從坐到站起訓(xùn)練。d、站立及站立平衡訓(xùn)練。e、步行訓(xùn)練（步行前準(zhǔn)備運(yùn)動(dòng)，扶持步行式平等水內(nèi)步行、改善步態(tài)的訓(xùn)練，上下后訓(xùn)練、復(fù)雜步行練習(xí)）f、上肢及手功能訓(xùn)練（肩關(guān)節(jié)和肩帶的活動(dòng)，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)，腕關(guān)節(jié)屈伸及橈、尺側(cè)偏移；掌指、指間關(guān)節(jié)各方向的活動(dòng)以及對(duì)掌，對(duì)指，抓掌，釋掌等，手的靈活性，協(xié)調(diào)性和精細(xì)動(dòng)作訓(xùn)練）。g、作業(yè)治

3、療訓(xùn)練3、后遺癥期的康復(fù)治療繼續(xù)進(jìn)行維持性康復(fù)訓(xùn)練，以防功能退化。適時(shí)使用必要的輔助器具，以補(bǔ)償患肢的功能。對(duì)患側(cè)功能不可恢復(fù)或恢復(fù)很差者，應(yīng)充分發(fā)揮健側(cè)的代償作用。對(duì)家庭環(huán)境做必要和可能的改造。應(yīng)重視職業(yè)、社會(huì)、心理康復(fù)。4、其它康復(fù)治療：物理治療：病情穩(wěn)定即可開始傳統(tǒng)康復(fù)治療心理治療三、康復(fù)治療方案1、早期康復(fù)（相當(dāng)于Brunnstrom恢復(fù)階段1-2期）此期患者一般表現(xiàn)為遲緩性麻痹，沒有隨意的肌肉收縮，也不出現(xiàn)聯(lián)合反應(yīng)，機(jī)體基本處于全面松弛狀態(tài)相當(dāng)于Brunnstrom恢復(fù)階段12期?；灸康模涸缙诳祻?fù)的基本目的是防止日后會(huì)嚴(yán)重影響康復(fù)進(jìn)程的合并癥，如腫脹、肌肉縮短、關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限等，爭

4、取功能得到盡早的改善，預(yù)防并發(fā)癥。早期康復(fù)方法：（1） 正確體位：教會(huì)家屬和護(hù)理人員采用正確的體位擺放，包括仰臥位，健側(cè)臥位和患側(cè)臥位的方法，要求每2小時(shí)翻身一次，并拍背數(shù)下。（2） 翻身練習(xí)：雙手交叉前平舉，分別向兩側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)，雙足撐床。（3） 床上自我輔助練習(xí)：雙手交叉前平舉，上舉過頭，側(cè)舉，指鼻，雙腿屈曲撐床抬臀，雙腿交叉?zhèn)纫频?。?） 床邊被動(dòng)運(yùn)動(dòng)上肢：肩胛帶、肩關(guān)節(jié)（超過90有阻力時(shí)需注意不要過度提拉）、肘關(guān)節(jié)、腕指關(guān)節(jié)（掌指關(guān)節(jié)一定要做對(duì)指、旋轉(zhuǎn)）。（5） 床邊被動(dòng)運(yùn)動(dòng)軀干牽拉，背肌擠壓刺激。（6） 床邊被動(dòng)運(yùn)動(dòng)下肢：髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)及踝趾關(guān)節(jié)。（7） 促進(jìn)肌肉收縮的方法：利用對(duì)肌肉的突

5、然牽張，引起肌肉收縮。（8） 排痰（9） 床頭抬高坐位訓(xùn)練：床頭漸抬高，每個(gè)位置患者能維持30min，則漸加10再訓(xùn)練，直至能床邊坐起。無靠坐位平衡訓(xùn)練。（10）面、舌、唇肌刺激：張口、鼓腮、叩齒、伸舌、舌頂上顎等，冰凍棉簽（或冰塊含服）及味覺刺激。（11）呼吸控制訓(xùn)練：要求患者深吸氣緩慢呼氣放松。（12）臥坐訓(xùn)練：在床頭抬高未達(dá)90前，首先訓(xùn)練患者側(cè)臥后單手支撐抬頭抬肩動(dòng)作，直至能支撐起坐。（13）坐位平衡：正確坐姿，床邊坐位平衡，包括前后左右各向。（14）坐位操：以加強(qiáng)平衡訓(xùn)練，包括雙手交叉前平舉，側(cè)舉，上手交叉指鼻，雙手交叉向前指物；健側(cè)下肢肌力訓(xùn)練等，可教會(huì)家屬及護(hù)理人員，然后一日多次

6、督促患者練習(xí)。（15）床到輪椅的（或椅）的轉(zhuǎn)移（16）坐站練習(xí)：如有條件可早期給予患者斜床站立，幫助患者重新獲垂直感，重獲對(duì)抗重力肌的控制，重獲血壓的自身調(diào)節(jié)，改善立位平衡和克服直立性低血壓。一般情況下腦梗塞患者要求在入選治療組3-4天后達(dá)到床邊坐位，二周內(nèi)可訓(xùn)練站立，輔助力量視病情而定；腦溢血患者應(yīng)盡量在二周內(nèi)達(dá)到床邊坐位，四周內(nèi)達(dá)到站立。（17）健手做力所能及的日常生活活動(dòng)：吃飯、穿衣、洗漱等。（18）應(yīng)用電刺激：低頻直流電刺激，TENS等。（19）應(yīng)用肌電反饋技術(shù)（20）應(yīng)用針灸治療（21）應(yīng)用推拿治療（22）應(yīng)用腦循環(huán)治療促進(jìn)腦血液循環(huán)（23）言語治療（24）心理治療早期康復(fù)安排：指導(dǎo)

7、患者家屬每日若干次完成（1）（2）（3）（8）（9）（10）（11）（17）等項(xiàng)；（4）（5）（6）（7）（12）（13）（14）（15）必須由治療師完成，每日一次，每次45min；（18）（19）（20）（21）（22）由各單位自行確定進(jìn)行與否；（23）（24）如無進(jìn)行專業(yè)的此項(xiàng)訓(xùn)練，治療師在功能訓(xùn)練過程中應(yīng)進(jìn)行簡單的語言訓(xùn)練包括簡單的發(fā)聲練習(xí)等；并負(fù)責(zé)患者的心理疏導(dǎo)以求患者盡可能的配合和以最佳狀態(tài)進(jìn)行康復(fù)治療。2、中期康復(fù)（相當(dāng)于Brunnstrom恢復(fù)階段3-5期）此期患者可明顯表現(xiàn)出上肢的屈肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)和下肢的伸肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)，并逐漸可做到某些肌肉關(guān)節(jié)的獨(dú)立運(yùn)動(dòng)，相當(dāng)于Brunnstrom恢

8、復(fù)階段35期?？祻?fù)目的：抑制協(xié)同運(yùn)動(dòng)模式，盡可能訓(xùn)練肌肉關(guān)節(jié)能夠隨意的獨(dú)立的運(yùn)動(dòng)，提高各關(guān)節(jié)的協(xié)調(diào)性，逐漸恢復(fù)患者的運(yùn)動(dòng)能力。中期康復(fù)方法：臥位：被動(dòng)助動(dòng)主動(dòng)（1） 抑制上肢痙攣模式。（2） 伸展軀干促進(jìn)和改善軀干活動(dòng)性，抑制軀干緊張，痙攣。（3） 雙手抱膝左右輕搖身體以控制上下肢痙攣。（4） 肩關(guān)節(jié)屈曲下用患手觸摸治療者手再觸摸自己的前額，然后再觸摸自己對(duì)側(cè)肩以訓(xùn)練肘關(guān)節(jié)隨意屈/伸功能。（5） 肢體放置與保持活動(dòng)：在患手活動(dòng)期間，指示在任何一個(gè)角度停住，并保持在此位置片刻以提高患上肢的空間控制能力。（6） 肩關(guān)節(jié)各向自主運(yùn)動(dòng)：肩前平舉、肩外展、肩外旋。（7） 肘關(guān)節(jié)各向自主運(yùn)動(dòng)：肘伸展、前臂

9、旋后。（8） 腕指的自主運(yùn)動(dòng)：腕背伸、橈尺側(cè)偏、拇指外展、對(duì)指等。（9） 肩胛帶的活動(dòng)：向上、向外、向下。（10）橋式運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練髖關(guān)節(jié)伸展控制。（11）髖內(nèi)收、外展的控制訓(xùn)練：健（患）側(cè)中立位患（?。﹤?cè)做。（12）膝關(guān)節(jié)屈曲/伸展控制訓(xùn)練。（13）髖伸展位膝關(guān)節(jié)的屈曲/伸展控制訓(xùn)練。（14）患肢懸垂位訓(xùn)練下肢準(zhǔn)備負(fù)重運(yùn)動(dòng)。（15）俯臥位屈患膝訓(xùn)練。坐位：（16）患側(cè)上肢支撐訓(xùn)練。（17）患側(cè)上肢支撐下做小范圍屈伸肘關(guān)節(jié)。（18）患手向前推物或雙手交叉拾物。（19）手背推移物體。（20）前臂旋轉(zhuǎn)壓橡皮泥。（21）患側(cè)下肢屈髖運(yùn)動(dòng)。（22）手指夾拾小物體（越過中線）（23）健側(cè)下肢肌力訓(xùn)練（24）患

10、側(cè)下肢屈/伸膝運(yùn)動(dòng)。站立位：（25）站立平衡訓(xùn)練：左右前后移動(dòng)重心。（26）站立平衡操：雙手交叉（可視情況而定）前平舉過頭，前平舉后軀干左右旋轉(zhuǎn)等。（27）坐站控制訓(xùn)練及分解練習(xí)。（28）雙手支撐墻面做肘關(guān)節(jié)屈曲/伸展運(yùn)動(dòng)以促進(jìn)肘關(guān)節(jié)伸展或者患手獨(dú)立支撐。（29）雙腿前后站立，重心移動(dòng)以小范圍屈/伸患膝。（30）髖伸展位屈膝。（31）屈髖屈膝準(zhǔn)備邁步。（32）患側(cè)下肢內(nèi)收、外展和下降骨盆訓(xùn)練。（33）扶持下單腿分別站立。（34）低邁步訓(xùn)練以控制骨盆上提下進(jìn)行邁步。（35）足跟著地訓(xùn)練。（36）雙杠內(nèi)步行訓(xùn)練（三點(diǎn)）：健側(cè)上肢向前扶桿患側(cè)下肢跟進(jìn)健側(cè)下肢上前一步。（37）扶拐步行訓(xùn)練（三點(diǎn)、二點(diǎn)

11、）：健手扶拐向前患下肢向前邁步健足跟上。（38）上下樓梯：上健手扶健側(cè)下肢患側(cè)下肢下健手扶患側(cè)下肢健側(cè)下肢（39）床邊ADL訓(xùn)練：洗漱、穿脫衣服、兩便處理等。中期康復(fù)安排：以上各項(xiàng)基本需治療師幫助與指導(dǎo)完成，一般每天1-2次，每次45min，每周練習(xí)4-5天。注意事項(xiàng)：所有的關(guān)節(jié)應(yīng)保持最大關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，且治療是在無痛或患者能耐受的范圍之內(nèi)，避免暴力，以輕柔手法為宜；治療師應(yīng)恰當(dāng)保護(hù)，輔助力量應(yīng)由大到小，鼓勵(lì)患者獨(dú)立完成。3、后期康復(fù)（相當(dāng)于Brunnstrom恢復(fù)階段5-6期）康復(fù)目的：此期患者可以在很大程度上使用患側(cè)肢體，相當(dāng)于Brunnstrom恢復(fù)階段56期?？祻?fù)訓(xùn)練的目的在于如何更加自

12、如地使用患側(cè)，如何更好地在日常生活中應(yīng)用通過訓(xùn)練掌握的技能，提高各種ADL能力，在保證運(yùn)動(dòng)質(zhì)量的基礎(chǔ)上提高速度，最大限度提高生活質(zhì)量?？祻?fù)方法：繼續(xù)前一階段的訓(xùn)練，進(jìn)一步鞏固，提高并運(yùn)用到日常生活中。（1） 手指的精細(xì)動(dòng)作加強(qiáng)訓(xùn)練。（2） 側(cè)方行走訓(xùn)練，先向健側(cè)后向患側(cè)。（3） 改善步態(tài)訓(xùn)練：骨盆放松，屈膝加強(qiáng)訓(xùn)練。（4） 改善步態(tài)訓(xùn)練：踝背伸牽伸。（5） 促進(jìn)患側(cè)下肢支撐能力：站立位，健腿在前，患腿在后，指示重心前移，患足足跟不能離地。（6） 促進(jìn)患側(cè)下肢支撐能力，患肢負(fù)重，健肢前后邁步。（7） 做站立位兩足輪流前交叉運(yùn)動(dòng)。（8） 家庭ADL指導(dǎo)。（9） 居室改造?？祻?fù)安排同前階段：此期訓(xùn)練

13、以社區(qū)康復(fù)醫(yī)生和家屬及志愿者幫助為主，每周3-4次。兩周一次家庭隨訪或門診隨訪。4、關(guān)于輔助器具的使用（1） 足托足下垂（2） 腕背伸夾板屈腕痙攣（3） 拐杖，助行器（4） 輪椅5、關(guān)于家屬及志愿者的培訓(xùn)每兩周培訓(xùn)一次，由康復(fù)治療師上門或者家屬到醫(yī)院進(jìn)行，培訓(xùn)內(nèi)容為患者的家庭訓(xùn)練方案方法，要求患者家屬和志愿者每2周記錄一次訓(xùn)練內(nèi)容。6、關(guān)于康復(fù)治療的記錄：要求治療師早期一個(gè)星期記錄一次，病程2周記錄1次，記錄內(nèi)容為患者的功能狀況，現(xiàn)階段的問題，現(xiàn)階段的康復(fù)目的，現(xiàn)階段的治療內(nèi)容，可將前述內(nèi)容編號(hào)填入，有補(bǔ)充可填寫在其它欄內(nèi)。 脊髓損傷的康復(fù)治療方案一、康復(fù)評(píng)定 康復(fù)評(píng)定通過對(duì)患者功能障礙的性質(zhì)

14、與程度進(jìn)行評(píng)估，在治療前為患者及醫(yī)師提供制定康復(fù)治療策略的基礎(chǔ)，并通過對(duì)患者當(dāng)前情況的評(píng)估進(jìn)行預(yù)后的預(yù)期，同時(shí)，通過治療前后評(píng)估客觀指標(biāo)的變化比較和體現(xiàn)治療效果，有助于進(jìn)一步的康復(fù)治療與策略的修改?？祻?fù)評(píng)定一般分為初期評(píng)定（入院后1周）、中期評(píng)定（治療1個(gè)月后）和末期評(píng)定（出院前1周）。1、 損傷分級(jí)目前國際上普遍采用美國脊髓損傷學(xué)會(huì)（ASIA）分級(jí)法，根據(jù)損傷程度進(jìn)行分級(jí)：A 完全性損害：在骶段S4-S5無任何感覺和運(yùn)動(dòng)功能保留。B 不完全性損害：在神經(jīng)平面以下包括S4-S5存在感覺功能，但無運(yùn)動(dòng)功能。C 不完全性損害：在神經(jīng)平面以下存在運(yùn)動(dòng)功能，且平面以下至少一半以上的關(guān)鍵肌肌力小于3級(jí)。

15、D 不完全性損害：在神經(jīng)平面以下存在運(yùn)動(dòng)功能，且平面以下至少一半的關(guān)鍵肌肌力大于或等于3級(jí)。E 正常：感覺和運(yùn)動(dòng)功能正常。注：當(dāng)一個(gè)患者被分級(jí)為C或D級(jí)時(shí)，他/她必須是不完全性損害，即在骶段S4-S5有感覺或運(yùn)動(dòng)功能存留。此外，該患者必須具備如下2點(diǎn)之一：肛門括約肌有自主收縮；運(yùn)動(dòng)平面以下有3個(gè)節(jié)段以上有運(yùn)動(dòng)功能保留4。2 神經(jīng)損傷平面評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)神經(jīng)平面指脊髓具有身體雙側(cè)正常感覺、運(yùn)動(dòng)功能的最低節(jié)段。分為左、右感覺平面和左、右運(yùn)動(dòng)節(jié)段用以判斷神經(jīng)平面。感覺和運(yùn)動(dòng)平面可以不一致，左右兩側(cè)的神經(jīng)平面亦可不一致。神經(jīng)平面的綜合判斷以運(yùn)動(dòng)平面為主要依據(jù)，但T2-L1無法判定運(yùn)動(dòng)平面，故依賴感覺平面進(jìn)行判

16、定，對(duì)于C4損傷則以膈肌運(yùn)動(dòng)來評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)平面。感覺損傷平面的確定感覺損傷平面依靠查體確定，須檢查身體兩側(cè)各28對(duì)皮區(qū)關(guān)鍵點(diǎn)（表1），每個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)檢查兩種感覺，即針刺覺和輕觸覺，并按照3個(gè)等級(jí)評(píng)定打分：0=缺失，1=障礙，2=正常，NT=無法檢查。正常者總分112分。表1 感覺損傷平面關(guān)鍵點(diǎn)平面部位平面部位平面部位平面部位C2枕骨粗隆T1肘前窩的內(nèi)側(cè)面T8第8肋間（在T6-T10的中點(diǎn)）L3股骨內(nèi)髁C3鎖骨上窩T2腋窩的頂部T9第9肋間（在T8-T10的中點(diǎn)）L4內(nèi)踝C4肩鎖關(guān)節(jié)的頂部T3第3肋間T10第10肋間（臍）L5足背第3跖趾關(guān)節(jié)C5肘前窩的外側(cè)面T4第4肋間（乳線）T11第11肋間（在T1

17、0-T12的中點(diǎn)）S1足跟外側(cè)C6拇指近節(jié)背側(cè)皮膚T5第5肋間（在T4-T6的中點(diǎn)）T12腹股溝韌帶中點(diǎn)S2腘窩中點(diǎn)C7中指近節(jié)背側(cè)皮膚T6第6肋間（劍突水平）L1與T12與L2之間的1/2處S3坐骨結(jié)節(jié)C8小指近節(jié)背側(cè)皮膚T7第7肋間（在T6-T8的中點(diǎn)）L2大腿前中部S4-S5肛門周圍（作為1個(gè)平面）運(yùn)動(dòng)損傷平面的確定運(yùn)動(dòng)損傷平面亦靠查體確定，需檢查身體雙側(cè)各自的10對(duì)關(guān)鍵?。ū?.2）。由于每個(gè)節(jié)段的神經(jīng)根支配多于一塊肌肉，而大多數(shù)肌肉受一個(gè)以上神經(jīng)節(jié)段支配，因此以肌力至少為3級(jí)的關(guān)鍵肌確定運(yùn)動(dòng)損傷平面，但要求該平面以上的關(guān)鍵肌肌力正常。通過運(yùn)動(dòng)平面積分的方式使得完全性與不完全性的損傷程

18、度以及不同神經(jīng)平面的評(píng)估具有直接的可比性，即肌力按表2.1分為0-5級(jí)，即0-5分，然后將分值相加，正常者兩側(cè)運(yùn)動(dòng)平面總積分為100分。表2.1 肌力檢查分級(jí)等級(jí)肌力0完全癱瘓1可觸及或可見肌收縮但無關(guān)節(jié)活動(dòng)2關(guān)節(jié)活動(dòng)但不可對(duì)抗重力3對(duì)抗重力進(jìn)行全關(guān)節(jié)范圍的主動(dòng)活動(dòng)4可對(duì)抗重力并對(duì)抗一定程度的阻力5正常肌力（可完全抗阻進(jìn)行全關(guān)節(jié)范圍的正常活動(dòng)）NT無法檢查表2.2 運(yùn)動(dòng)損傷平面關(guān)鍵肌平面關(guān)鍵肌平面關(guān)鍵肌C5屈肘?。哦^肌、肱?。㎜2屈髖肌（髂腰?。〤6伸腕?。飩?cè)伸腕長和短肌）L3伸膝?。ü伤念^肌）C7伸肘?。湃^?。㎜4踝背伸肌（脛前?。〤8中指屈指肌（指深屈?。㎜5長伸趾?。ㄗ隳搁L伸肌

19、）T1小指外展?。ㄐ≈竿庹辜。㏒1踝跖屈?。枘c肌和比目魚肌）日常生活能力的評(píng)價(jià)日常生活能力評(píng)價(jià)的主要目的是了解日常生活的自理能力以及需要幫助的程度，常用的方法有ADL、Barthel指數(shù)、Kenny自理評(píng)定法、FIM量表，以及專用于四肢癱瘓者的四肢癱功能指數(shù)QIF等，目前主要應(yīng)用FIM量表。心理狀況的評(píng)價(jià)由于SCI多發(fā)于青壯年，患者傷后多會(huì)出現(xiàn)由年輕力壯到截癱或四肢癱、生活難以自理的心理落差，一般會(huì)經(jīng)歷心理反應(yīng)休克期、否認(rèn)期、憤怒期、悲觀期、最后進(jìn)入承認(rèn)適應(yīng)期。心理康復(fù)的目標(biāo)是：患者能夠接受受傷事實(shí)并重新滿意生活2。常用的評(píng)價(jià)表包括MMSE、HAMD抑郁量表、HAMA焦慮量表、STAI焦慮狀

20、態(tài)/特性詢問表等。社會(huì)狀況的評(píng)價(jià)社會(huì)狀況的評(píng)價(jià)是為了了解患者的社會(huì)生活能力，為其今后的生活確定大致范式。包括了解患者社會(huì)生活能力的社會(huì)生活能力概貌評(píng)定表、社會(huì)生活能力近況評(píng)定表；了解就業(yè)能力的FAI功能評(píng)定調(diào)查表；了解生活質(zhì)量的QOL生活質(zhì)量指數(shù)評(píng)分表等。二、康復(fù)治療方案1、急診處理脊柱損傷處理的主要目的是預(yù)防或最大程度地減少任何導(dǎo)致神經(jīng)損傷的可能性?，F(xiàn)場處理措施除公認(rèn)的急救措施：ABC氣道、呼吸、循環(huán)以外，還應(yīng)特別注意和警惕潛在的脊柱和SCI，一旦發(fā)現(xiàn)須立即采取有效的制動(dòng)和固定措施，同時(shí)還需關(guān)注較脊柱損傷對(duì)生命更大威脅的其他相關(guān)損傷?；颊叩竭_(dá)醫(yī)院后應(yīng)對(duì)可能發(fā)生的急性呼吸麻痹、尿潴留、體溫失調(diào)

21、等情況的采取積極的急診處理，對(duì)于多發(fā)性損傷，如有危及生命的頭、胸、腹嚴(yán)重?fù)p傷，應(yīng)積極組織搶救。酌情采取保守治療和手術(shù)治療脊柱及SCI。傷后急性期的藥物治療包括甘露醇或山梨醇脫水、類固醇激素的應(yīng)用、高壓氧的治療等11。2、疾病不同時(shí)期的康復(fù)治療要點(diǎn)第一階段急性期以醫(yī)療管理為主的臥床階段，從受傷開始到脊柱可負(fù)重為止?？祻?fù)治療以固定保護(hù)脊柱、避免脊柱脊髓進(jìn)一步受損、保持呼吸道通暢、搶救生命為主要目標(biāo)，并對(duì)殘存肌力及損傷平面以上的肌肉進(jìn)行肌力和耐力訓(xùn)練，為下一階段的治療創(chuàng)造條件，同時(shí)預(yù)防褥瘡等并發(fā)癥的出現(xiàn)。體位護(hù)理：保持正確體位?；颊咴诖采系恼_體位，不僅對(duì)于保持脊柱骨折部位的正常排列，而且對(duì)于預(yù)防壓

22、瘡、關(guān)節(jié)攣縮及痙攣的發(fā)生都是非常重要的，應(yīng)在發(fā)病后立即按照正確體位擺放患者?？刹扇〉捏w位有仰臥位、側(cè)臥位等，并應(yīng)注意每2-3h定時(shí)變換體位以促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防壓瘡發(fā)生，防止關(guān)節(jié)攣縮。關(guān)節(jié)訓(xùn)練：在生命體征穩(wěn)定之后就應(yīng)立即開始全身各關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)。在主動(dòng)運(yùn)動(dòng)能力基本恢復(fù)之前，患肢各關(guān)節(jié)的全范圍被動(dòng)運(yùn)動(dòng)可以幫助保持關(guān)節(jié)動(dòng)度和牽伸軟組織、防止下肢水腫或幫助水腫消散8。但治療時(shí)要注意活動(dòng)范圍應(yīng)保持在生理范圍與無痛或盡量少痛的范圍內(nèi)，并注意保護(hù)關(guān)節(jié)周圍的韌帶與軟組織，同時(shí)保護(hù)傷部脊柱，以防加重?fù)p傷，需要是應(yīng)使用支具。呼吸與排痰訓(xùn)練：急性高位SCI極易導(dǎo)致傷后的呼吸功能不全，且在急性期患者呼吸道分泌物增多以

23、至無法正常排出，易致肺部感染，應(yīng)盡快對(duì)患者呼吸情況進(jìn)行評(píng)估，可行腹式呼吸、咳嗽、咳痰能力、震動(dòng)、叩擊、輔助咳嗽技術(shù)和體位排痰訓(xùn)練。維持呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物，必要時(shí)霧化吸入稀釋痰液藥，促進(jìn)痰液排出。排尿訓(xùn)練：目的是保持有規(guī)律的排尿，以減少殘余尿量，從而減少結(jié)石及泌尿系感染的發(fā)生，同時(shí)可以提高患者生存質(zhì)量。第二階段恢復(fù)期通過康復(fù)訓(xùn)練和矯形器等的應(yīng)用，進(jìn)一步改善和加強(qiáng)患者殘存功能，訓(xùn)練各種轉(zhuǎn)移能力、姿勢控制及平衡能力，盡可能使患者獲得自理生活的能力，使他們有可能回歸家庭和社會(huì)。肌力訓(xùn)練：目標(biāo)是使肌力達(dá)到3級(jí)以上，恢復(fù)其實(shí)用功能。可根據(jù)患者殘存肌力的情況采用助力運(yùn)動(dòng)、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和抗組運(yùn)動(dòng)。完

24、全性SCI患者肌力訓(xùn)練的重點(diǎn)是肩和肩胛帶的肌肉，特別是背闊肌、內(nèi)收肌、上肢肌肉和腹肌等；不完全SCI也要訓(xùn)練好殘存肌力。尤其是上肢支撐力、肱三頭肌和肱二頭肌的訓(xùn)練和握力訓(xùn)練，對(duì)患者的移動(dòng)能力和日常生活獨(dú)立能力起著關(guān)鍵作用。墊上運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：主要進(jìn)行軀干四肢的靈活性訓(xùn)練、力量訓(xùn)練和功能動(dòng)作的訓(xùn)練，方法有翻身訓(xùn)練以改善床上活動(dòng)度、牽伸訓(xùn)練以減輕肌肉痙攣、墊上支撐以鍛煉支撐手的力量和平衡能力以及墊上移動(dòng)等。坐起訓(xùn)練：SCI患者脊柱穩(wěn)定性良好者應(yīng)早期開始坐位訓(xùn)練。坐位訓(xùn)練要求患者的軀干具有一定的肌力和控制能力，且雙下肢各關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、尤其是髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍接近正常。方法包括坐位靜態(tài)平衡訓(xùn)練、軀干向前后左右側(cè)

25、傾斜和旋轉(zhuǎn)時(shí)的動(dòng)態(tài)平衡訓(xùn)練。轉(zhuǎn)移訓(xùn)練：包括幫助轉(zhuǎn)移和獨(dú)立轉(zhuǎn)移。床與輪椅之間的轉(zhuǎn)移、輪椅與坐便器之間的轉(zhuǎn)移、輪椅與汽車之間的轉(zhuǎn)移以及輪椅與地之間的轉(zhuǎn)移，這些訓(xùn)練不僅幫助患者增強(qiáng)肌力，同時(shí)鍛煉肌肉與關(guān)節(jié)在實(shí)際應(yīng)用中的運(yùn)動(dòng)，幫助患者增強(qiáng)自理能力與社會(huì)適應(yīng)能力。輪椅訓(xùn)練：傷后2-3個(gè)月，患者脊柱穩(wěn)定性良好，坐位訓(xùn)練已完成，能獨(dú)立坐15分鐘以上，可開始進(jìn)行輪椅訓(xùn)練。輪椅訓(xùn)練分為輪椅上的平衡訓(xùn)練和輪椅操作訓(xùn)練。教會(huì)患者如何使用輪椅，熟練掌握輪椅的各種功能，同時(shí)應(yīng)注意預(yù)防壓瘡的發(fā)生。功能性電刺激（FES）：FES可促使不能活動(dòng)的肢體產(chǎn)生功能性活動(dòng)，有研究發(fā)現(xiàn)，功能性電刺激誘導(dǎo)的下肢踏車運(yùn)動(dòng)可阻止肌肉萎縮、增

26、加下肢肌肉的橫截面積和肌肉組織與脂肪組織的比例，并能提高所刺激肌肉對(duì)疲勞的抵抗力13，并能夠有效預(yù)防深靜脈血栓，促進(jìn)手的抓握功能和下肢的行走能力。物理治療：運(yùn)用超短波、紫外線、離子導(dǎo)入等方法可以減輕損傷部位的炎性反應(yīng)，改善神經(jīng)功能；運(yùn)用低頻電刺激療法可改善松弛性癱瘓。步行訓(xùn)練：站立和步行可以防止下肢關(guān)節(jié)攣縮，減少骨質(zhì)疏松，促進(jìn)血液循環(huán)。因此只要有可能，患者應(yīng)盡早開始站立和步行訓(xùn)練。根據(jù)損傷程度與損傷平面不同制定不同的訓(xùn)練目標(biāo)和運(yùn)動(dòng)量，以期患者能夠最大限度地恢復(fù)功能和適應(yīng)日常生活與社會(huì)職能。日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練：對(duì)于SCI患者而言，生活自理應(yīng)包括床上活動(dòng)、穿脫衣服、洗漱梳頭、進(jìn)食、淋浴、大小便、

27、閱讀、書寫、使用電話、使用普通輪椅、穿脫矯形器具等。脊髓損傷平面對(duì)患者日后生活自理的程度起著重要作用，C7是關(guān)鍵水平，損傷在C7以下完全能自理，在C7水平的患者基本上能自理，C7和C6部分自理，C4未完全不能自理2。矯形器的應(yīng)用：佩戴適當(dāng)?shù)南轮C形器對(duì)于截癱患者重獲站立及行走功能極為重要。根據(jù)損傷平面及損傷程度的不同，殘存的肌肉力量與功能存在差異，以此佩戴不同的矯形器，使患者可以在支具的輔助下完成各種支撐及運(yùn)動(dòng)功能。 第三階段回歸家庭、社會(huì)期家庭生活指導(dǎo)：對(duì)回歸家庭的患者進(jìn)行日常生活活動(dòng)獨(dú)立性的訓(xùn)練，幫助患者不僅能夠完成指定的康復(fù)治療動(dòng)作，更能夠完成日常生活中的復(fù)雜動(dòng)作。同時(shí)向患者和家屬傳授基

28、本的康復(fù)訓(xùn)練、康復(fù)護(hù)理知識(shí)、生活照顧的技能和方法，并提出對(duì)家庭環(huán)境無障礙設(shè)施的修改意見，以幫助患者更好地適應(yīng)院外回歸家庭、社會(huì)之后的日常生活。心理支持：在患者即將回歸家庭時(shí)應(yīng)更多地向患者和家屬傳授脊髓損傷后心理變化的特點(diǎn)，在家庭和社會(huì)有可能遇到的困難，幫助患者樹立信心，培養(yǎng)患者良好的心理素質(zhì)；幫助患者重塑自身形象，在社會(huì)中重新尋找自己的位置。3、目的不同的康復(fù)治療要點(diǎn)心理疏導(dǎo)SCI患者會(huì)產(chǎn)生如抑郁等一系列心理、社會(huì)問題，甚至出現(xiàn)自殺。有調(diào)查顯示約10%患者在住院或康復(fù)期間曾出現(xiàn)自殺想法，而其最主要的原因是抑郁和社會(huì)功能的損害13。故而心理治療成為整個(gè)康復(fù)治療的重要內(nèi)容，亦是促進(jìn)和推動(dòng)機(jī)能康復(fù)的

29、樞紐?；颊咧挥袘?zhàn)勝自我、充分解除思想顧慮，才能積極主動(dòng)地配合治療和護(hù)理。大部分患者是在正常勞動(dòng)情況下因突發(fā)的意外事故而致肢體癱瘓，生活不能自理，再加上對(duì)疾病缺乏認(rèn)識(shí)，心理上會(huì)產(chǎn)生巨大波動(dòng)，一般經(jīng)歷休克期、否認(rèn)期、憤怒期、悲痛期和承受期等階段。針對(duì)各期特點(diǎn)，采取不同對(duì)策，引導(dǎo)患者積極配合各項(xiàng)康復(fù)治療，各服治療過程中的各種困難，盡快回歸日常生活、家庭與社會(huì)。功能恢復(fù)訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)訓(xùn)練如上所述，SCI患者須根據(jù)損傷程度與損傷平面制定個(gè)性化、階段性的活動(dòng)訓(xùn)練計(jì)劃，訓(xùn)練內(nèi)容、訓(xùn)練量、訓(xùn)練時(shí)間都需根據(jù)恢復(fù)程度、客觀的康復(fù)評(píng)定以及病人的主觀需求時(shí)常進(jìn)行修改。其目的不僅在于對(duì)抗傷后肌肉關(guān)節(jié)的廢用性萎縮和預(yù)防

30、褥瘡等并發(fā)癥，更在于通過按摩、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和其他復(fù)雜活動(dòng)的訓(xùn)練以及一些物理康復(fù)手段，最大限度幫助患者恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能，使患者能夠在傷后更好地適應(yīng)日常生活、最大程度地生活自理，甚至能夠完成一些社會(huì)職能心血管系統(tǒng)心臟疾病是SCI后死亡的主要原因3。SCI后，患者進(jìn)行功能訓(xùn)練時(shí)心率和氧攝入量會(huì)增加但增加所能達(dá)到的水平卻低于相同活動(dòng)量的正常人，且增加幅度隨損傷平面愈高而愈低，這可能與肌肉組織功能降低、靜脈回流較差、通氣動(dòng)力學(xué)較差等原因有關(guān)。由于心血管狀況的改善可繼發(fā)于外周的生理改變，故患者可通過不斷的上下肢活動(dòng)訓(xùn)練獲益。此外，很多SCI患者基礎(chǔ)血壓偏低，且易出現(xiàn)體位性低血壓，采取保守治療即可治愈大部

31、分患者，晨起動(dòng)作減慢、雙下肢穿彈力襪、休息時(shí)抬高雙下肢等。 呼吸系統(tǒng)頸髓損傷后，可因延髓呼吸中樞受損或受刺激而呼吸抑制，亦可因膈神經(jīng)、肋間神經(jīng)功能受損而使呼吸運(yùn)動(dòng)受限或發(fā)生肺不張。指導(dǎo)患者呼吸功能訓(xùn)練的方法有：采用吹氣球法、縮唇呼吸法、深呼吸法鍛煉肺功能；吸氣訓(xùn)練?？祻?fù)人員用手掌輕壓患者緊靠胸骨下的部位，幫助患者膈肌吸氣動(dòng)作；呼氣訓(xùn)練?？祻?fù)人員用單手或雙手在上腹部施加壓力，在呼氣接近結(jié)束時(shí)突然松手，以代替腹肌的功能，幫助患者完成有效呼氣；輔助患者咳痰?？祻?fù)人員置雙手于患者肋下部，在咳嗽時(shí)用手掌快速施壓，幫助患者將痰液咳出。注意用力不宜過大,以免加重脊神經(jīng)損傷或造成脊柱骨折。同時(shí)，由于截癱患者長

32、期臥床，咳嗽反射減弱或消失，呼吸道分泌物排出不暢，亦可引起肺部感染。保持呼吸道通暢應(yīng)注意及時(shí)清除呼吸道分泌物，給予霧化吸入，實(shí)施正確的叩背方法。同時(shí)注意保暖，預(yù)防上呼吸道感染。病情穩(wěn)定者，床頭抬高15-30cm。 泌尿系統(tǒng)SCI發(fā)生后膀胱或括約肌失去神經(jīng)支配后產(chǎn)生功能障礙，且由于患者長期臥床，植物神經(jīng)功能遠(yuǎn)不如正常人穩(wěn)定，較易發(fā)生尿潴留、尿路感染，嚴(yán)重者可導(dǎo)致患者死亡。SCI 患者神經(jīng)性膀胱治療的最終目的是盡早建立自主性排尿節(jié)律，不施行或少施行導(dǎo)尿，恢復(fù)可控制性排尿?qū)μ岣逽CI 患者的生活質(zhì)量有著重大意義。神經(jīng)性膀胱的功能康復(fù)訓(xùn)練，傳統(tǒng)方法為手法訓(xùn)練，即當(dāng)膀胱充盈、膀胱底達(dá)臍上2橫指時(shí)，即可進(jìn)

33、行手法按摩排尿19。有研究認(rèn)為用骶神經(jīng)前根電刺激法是治療SCI患者排尿功能障礙的較理想方法，此法可使患者獲得電極控制下的主動(dòng)排尿，顯著降低殘余尿量20。間歇性導(dǎo)尿：使膀胱處在一馳一張的功能狀態(tài)，促使其功能的恢復(fù)，現(xiàn)已成為管理急慢性SCI患者膀胱最常用的方法。IC可使患者相對(duì)處于不帶導(dǎo)管狀態(tài)，以使膀胱周期性擴(kuò)張、刺激膀胱功能恢復(fù)。IC的管理常規(guī)為：（1）急性SCI患者要求在7d內(nèi)開始行間歇導(dǎo)尿術(shù)；（2）嚴(yán)重泌尿系感染、發(fā)熱、尿道畸形、梗阻、尿道炎及攣縮膀胱貯尿量低于200ml，以及明顯輸尿管反流、腎積水、腎功能不全者禁忌實(shí)施；（3）導(dǎo)尿時(shí)間每隔4-6h 1次，每日不宜超過6次；（4）患者自愿接受

34、并能夠合作，自覺限制飲水量（每日需限制飲水量在2000ml左右）；（5）在IC開始階段，每周查尿常規(guī)和中段尿培養(yǎng)，1個(gè)月后視情況改為2-4周1次；（6）尿內(nèi)發(fā)現(xiàn)膿細(xì)胞或白細(xì)胞10個(gè)/HPF時(shí)要及時(shí)處理；（7）在膀胱逼尿肌收縮無力、殘余尿量持續(xù)在100ml以上且尿路沒有發(fā)生感染的情況下，教授家屬或患者行自我導(dǎo)尿術(shù)；（8）記錄導(dǎo)尿的時(shí)間、排尿量和殘余尿量。關(guān)于IC的時(shí)間，應(yīng)根據(jù)患者尿量的不同而具體安排。 胃腸道當(dāng)因外傷、壓迫等因素造成SCI累及交感或副交感神經(jīng)中樞時(shí)，即可出現(xiàn)消化道功能紊亂，表現(xiàn)為胃腸動(dòng)力不足，空腔臟器充盈脹滿，腸蠕動(dòng)減慢和肛門括約肌障礙，常發(fā)生腹脹和便秘，嚴(yán)重影響患者的食欲。同時(shí)，少數(shù)患者由于交感神經(jīng)過度興奮及內(nèi)臟神經(jīng)受抑制，可發(fā)生應(yīng)激性潰瘍、麻痹性腸梗阻和急性胃擴(kuò)張。營養(yǎng)支持治療可提供足夠的熱量、蛋白質(zhì)以恢復(fù)細(xì)胞免疫功能，糾正免疫受損，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，減少傷后感染的發(fā)生?；颊邿o明顯腹脹時(shí)，應(yīng)盡可能于傷后1-2天開始進(jìn)食，并輔以靜脈營養(yǎng)，以維持腸黏膜的完整性和免疫功能。飲食應(yīng)合理搭配，少量多餐，避免產(chǎn)氣食物的攝入。預(yù)防性應(yīng)用抗酸劑，H2受體拮抗劑可降低上消化道出血的發(fā)生率，或改善合并有胃腸衰竭患者的預(yù)后。對(duì)于便秘，應(yīng)保證患者每日飲水量在1500ml以上，進(jìn)含粗纖維的食物。每天以臍部為中心順時(shí)針環(huán)形按摩腹部3-4次, 每次15-30min，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)。還可