.哮喘患者的麻醉管理

1、哮喘患者的麻醉管理一、麻醉前探訪視1、病史：哮喘發(fā)作類型、發(fā)作頻率、程度、誘因和發(fā)作后有效的治療藥物，最后一次發(fā)作情況，麻醉史、用藥史、過敏史。2、吸煙史（戒煙最好4周，最好8周以上）。3、術前肺部感染情況，注意胸部聽診及X線、CT結(jié)果。4、術前肺功能測定和血氣分析。二、麻醉前準備1、麻醉前用藥：必用：抗膽堿藥物可用：咪唑安定、芬太尼。術前肺功能不全、缺氧的病人慎用禁用：嗎啡2、術前2小時可給予糖皮質(zhì)激素（氫化可的松12mg/kg ivgtt或甲強龍40mg iv 繼之40mg ivgtt）3、病人常用有效吸入支氣管擴張藥物、激素（沙丁胺醇吸入劑、沙美特洛替卡松粉吸入劑）隨身帶入手術室。在誘導

2、前常規(guī)吸入，未使用過這類藥物者也建議誘導前30min使用一次。4、入室后立即吸氧5、良好保溫三、麻醉方法1、首選局麻，椎管內(nèi)麻醉，神經(jīng)阻滯2、次選保留自主呼吸喉罩全麻、控制通氣喉罩全麻3、氣管插管全麻 常規(guī)不首選：如果手術需要或術前肺功能不全、缺氧，或急診手術合并肺部感染、哮喘發(fā)作期并缺氧等應首選。全麻的宗旨就是誘導平穩(wěn)、蘇醒平穩(wěn)、適當?shù)穆樽砩疃?。盡量避免清醒插管。四、麻醉藥物1、可誘發(fā)組胺釋放的藥物，如嗎啡、哌替啶、阿曲庫銨 、順式苯磺酸阿曲庫銨、箭毒、米庫氯胺，應盡量避免使用。2、硫噴妥鈉可加重組胺釋放導致支氣管痙攣。丙泊酚和依托咪酯是很多醫(yī)生首選的替代品。3、氯.胺.酮是唯一可以擴張支氣

3、管的靜脈麻醉藥，尤其適應于血流動力學不穩(wěn)定的患者。4、氟烷和七氟烷都可以用于小兒哮喘患者的吸入誘導，并有支氣管擴張作用。異氟烷和地氟烷雖然也有支氣管擴張作用，但并不常規(guī)用于吸入誘導。在麻醉維持中，應當緩慢加深麻醉，因為他們有輕度的氣道刺激。5、麻黃堿可激動2受體，誘導后出現(xiàn)血壓降低時，優(yōu)先選擇。 五、麻醉管理要點1、非全麻充分面罩吸氧，根據(jù)病情適當鎮(zhèn)靜2、機械通氣時，保持氣體溫度濕度。3、機械通氣潮氣量810ml/kg，低呼吸頻率810次/分，以保證足夠呼氣時間，可使肺內(nèi)氣體分布更加一致，并減少氣體的潴留。4、氣管插管前可通過下列方法阻斷支氣管痙攣反射:追加丙泊酚，加深麻醉。靜脈或氣管內(nèi)使用1

4、2mg/kg利多卡因，應當注意若麻醉過淺，氣管內(nèi)使用利多卡因會誘發(fā)支氣管痙攣。大劑量的抗膽堿類藥物（阿托品2mg）也可阻斷支氣管痙攣反射，但可導致心動過速。5、術中保持足夠的麻醉深度，防止手術操作誘發(fā)支氣管痙攣。6、術中支氣管痙攣通常表現(xiàn)為充氣峰壓升高，平臺壓不變，哮喘呼氣潮氣量下降，CO2曲線升高緩慢。處理：（1）排除其他原因，如，導管堵塞、位置不當、張力性氣胸（2）消除刺激因素，加深麻醉：麻醉過淺、氣管插管、氣管導管位置、吸痰、手術操作牽拉反應均可引起反射性支氣管痙攣。（3）停用可能導致過敏的藥物。（4）短效2受體激動劑：沙丁胺醇、特布他林(博利康尼)吸入劑。舒喘靈是目前應用最廣的2 激動

5、劑，其氣霧劑每撳約100ug，一般用量為2撳。舒喘靈氣霧劑吸入后56min起效，3060min達到最大作用，持續(xù)約34h。必須注意的是經(jīng)氣管導管給藥后，絕大部分藥物沉積在氣管導管內(nèi)壁，真正到達氣道的劑量不足吸入量的10%，所以可能需要510撳。吸入無效可靜脈使用沙丁胺醇250ug iv緩慢，繼以5-20ug/min泵注（5）氨茶堿：近24h內(nèi)未用過茶堿類藥物的患者。負荷劑量為46 mg/kg,維持劑量為0.60.8mg/(kg*h)。（6）激素：琥珀酰氫化可的松12mg/kg或甲強龍40mg ivgtt，（7）如果上述措施仍無效，在病人心血管功能允許的情況下可靜脈、皮下或氣管內(nèi)小劑量使用異丙腎

6、上腺素、腎上腺素。腎上腺素用于青年哮喘患者，皮下注射0.10.5mg或靜脈給予0.1g/kg bolus 繼之0.015 g/kg/min infusion。異丙腎上腺素往往通過氣霧吸入給藥。該兩藥物產(chǎn)生支氣管擴張的2 作用時往往伴有心臟興奮的不良1 作用，導致快速性心律失常。（8）動脈血氣分析，根據(jù)病情重復檢測。嚴重支氣管痙攣者可發(fā)生呼吸性酸中毒。應注意維持水、電解質(zhì)與酸堿平衡。7、拔管時應積極預防支氣管痙攣：（1）深麻醉下氣道反射恢復前吸凈口腔、拔管。（2）深麻醉下拔出氣管導管，插入喉罩過渡，清醒后拔管。（3）靜脈使用利多卡因1.52mg/kg或持續(xù)輸注12mg/min，都有利于減少氣道反

7、射。8、良好術后鎮(zhèn)痛。不宜使用NSAIDs藥物。 附1：腎上腺素的配制腎上腺素一支1mg稀釋至10ml取1 ml稀釋至100 ml每毫升為1g。 附2：圍手術期支氣管痙攣的診斷與鑒別診斷圍手術期支氣管痙攣的診斷并不困難，自主呼吸下可見患者以呼氣為主的呼吸困難，嚴重時出現(xiàn)紫紺，氣管插管全麻下通氣阻力明顯增加，；聽診可聞及兩肺廣泛哮鳴音，以呼氣時更為明顯；EtCO2 或PaCO2 可稍下降；嚴重者哮鳴音反而減少，EtCO2 或PaCO2 顯著升高，SpO2 或PaO2 顯著降低。麻醉中喘鳴發(fā)作并非少見，可能由于支氣管痙攣以外的其他原因，必須加以鑒別。(一)氣管導管位置不當氣管導管插入一側(cè)支氣管，可

8、能出現(xiàn)氣道壓力顯著增高，氣管導管位于隆凸時亦可能刺激該部位富含的敏感性刺激物受體，產(chǎn)生反射性支氣管痙攣。這種刺激在臨床上更常見持續(xù)性咳嗽和肌緊張。給予肌松藥可與支氣管痙攣加以鑒別。 (二)導管阻塞肺通氣壓力過高亦可能由于氣管導管機械性阻塞，如導管扭曲，、分泌物粘稠或氣囊充盈過度。這種阻塞一般在通氣的吸氣相與呼氣相均可聽見聲音。吸痰管不能通過氣管導管可能提示該診斷，但是亦可能只有通過纖維支氣管鏡才得以證實。(三)肺水腫肺水腫早期間質(zhì)液在細支氣管周圍呈袖帶樣蓄積。一般認為該現(xiàn)象是肺充血時氣道阻力增高的原因，可以引起喘鳴，主要在近呼氣末。該喘鳴是手術患者肺水腫的主要早期體征。必須采取有效治療措施，包括糾正心力衰竭和（或）非心源性病因，而不是擴張支氣管。 (四)張力性氣胸張力性氣胸的臨床體征亦可能類似于支氣管痙攣，而且許多氣胸患者有慢性阻塞性氣道疾病。氣胸的喘鳴可能是由于病變側(cè)肺容積下降使細支氣管受壓所致。低血壓和心動過速是氣胸的早期體征，可能有助于鑒別。確診和治療有賴于胸部X片或前胸第二肋間大號針穿刺有氣體逸出。(五)胃內(nèi)