精編縣醫(yī)院病歷質(zhì)控小結(jié)（五）

1、縣醫(yī)院病歷質(zhì)控小結(jié)精品文檔，僅供參考縣醫(yī)院病歷質(zhì)控小結(jié) 2015年第一季度病歷質(zhì)控總結(jié) 按照醫(yī)療質(zhì)量管理的要求，我院醫(yī)務(wù)科于2015年3月25日下午抽調(diào)院病歷質(zhì)控報(bào)告組成員20人在醫(yī)院2號(hào)會(huì)議室進(jìn)行2015年第一季度病歷質(zhì)量終末質(zhì)控工作。抽調(diào)每個(gè)科室第一季度住院時(shí)間在3天以上的病歷20份，按照病歷質(zhì)量考評(píng)細(xì)則進(jìn)行嚴(yán)格考評(píng)，并對(duì)每個(gè)住院醫(yī)師病歷隨機(jī)再抽取1份進(jìn)行問題公示、通報(bào)、排名及必要的處罰。其結(jié)果如下： 抽評(píng)病歷中81437、81606、81261、68865、69732、82250、69762、81692、80054、82348病歷首頁無確認(rèn)簽80190 80594、81355、81579

2、、82024、80902、80486、81677、81970缺輸液滴速，81230、80524、82024、82599、80165、81261病歷醫(yī)囑順序混亂，80850、80639、67335、81513病歷臨時(shí)醫(yī)囑用藥超過24小時(shí)，82013、81861、68539、81902、820XX病歷輔助檢查無分析意見，81640、81692、81726、82176病歷溝通次數(shù)少，68243病歷缺出院記錄。詳細(xì)情況詳見醫(yī)務(wù)科內(nèi)網(wǎng)中2015年第一季度病歷質(zhì)控報(bào)告。總評(píng)甲級(jí)病歷89,乙級(jí)病歷3份，甲級(jí)率96.7%，無丙級(jí)病歷。 以上情況已于2015年4月23日下午在全體中層干部會(huì)議上進(jìn)行了通報(bào)，要求各

3、科室主任于4月24日上午傳達(dá)到全體職工，要求各科室立即糾正上述問題，處罰情況詳見院2015年第15期簡報(bào)。 通過這次質(zhì)控工作，促進(jìn)了我院病歷質(zhì)量的提高。 醫(yī)務(wù)科 2015年4月23日 2015年第四季度病歷質(zhì)控總結(jié) 2015年12月8日下午醫(yī)院病歷質(zhì)控組的內(nèi)外科專家組成員、護(hù)理專家組成員及藥士管理專家分兩組，采取回避參與分項(xiàng)考評(píng)的方式，對(duì)全院住院醫(yī)師第四季度病歷進(jìn)行了隨機(jī)性抽查評(píng)價(jià)。共抽評(píng)病歷每個(gè)科室20份，再隨機(jī)抽取每個(gè)住院醫(yī)師病歷1份參加公示、通報(bào)、排名及必要的處罰。排名的醫(yī)師93人，100分病歷15人，甲級(jí)病歷率100，未發(fā)現(xiàn)乙級(jí)及丙級(jí)病歷，病歷質(zhì)量較好的醫(yī)師王素梅、李敬、陳琳、李景偉、

4、劉學(xué)文、李國勝、白煥芳、張瑞鋒、金洛伊、張向輝、段育斌、李會(huì)芳、王東生、何愛玲、李恒進(jìn)行通報(bào)表揚(yáng)。對(duì)病歷質(zhì)量排名后三名的醫(yī)師張鐵道、周正強(qiáng)、康勝超進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，并各罰款50元。病歷質(zhì)控中存在的主要問題有抗生素應(yīng)用不合理，醫(yī)患溝通不充分，病程記錄過于簡單，缺授權(quán)委托書、輸血醫(yī)囑無單位，體溫單加測(cè)次數(shù)不合理，ICD編碼漏填等，詳細(xì)情況見醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)醫(yī)務(wù)科文件夾中“2015年第四季度病歷質(zhì)控通報(bào)”，請(qǐng)所有醫(yī)師認(rèn)真學(xué)習(xí)，取長補(bǔ)短，逐步提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。 醫(yī)務(wù)科 2015年12月25日 2015年第二季度病歷質(zhì)控小結(jié) 按照院病案質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組的安排，院醫(yī)務(wù)科于2015年6月20日下午抽調(diào)病歷質(zhì)控

5、組成員22人在醫(yī)院2號(hào)會(huì)議室采取回避參與分項(xiàng)考評(píng)的方式，對(duì)全院住院醫(yī)師第四季度病歷進(jìn)行了隨機(jī)性抽查評(píng)價(jià)。共抽評(píng)病歷每個(gè)科室20份，再隨機(jī)抽取每個(gè)住院醫(yī)師病歷1份參加公示、通報(bào)、排名及必要的處罰?，F(xiàn)總結(jié)如下： 74676病歷：入院記錄打印不清。76706病歷：家族史不詳。75741、75989、75235病歷：無質(zhì)控護(hù)士簽字。74705病歷：入院病情選擇在首頁中未顯示。74970病歷：無主治醫(yī)師簽字。76757病歷：無科室質(zhì)控級(jí)別。77104病歷：醫(yī)囑中給小孩輸液無滴速。78422病歷：無醫(yī)療付費(fèi)方式。77570病歷：出院記錄無入院情況。77320病歷：術(shù)前小結(jié)不符合要求。77168病歷：寫“適

6、齡結(jié)婚”不恰當(dāng)。77122病歷：首頁中無費(fèi)用數(shù)字。還有出院評(píng)估不合格、抗生素應(yīng)用不合理、溝通次數(shù)少等問題?？傇u(píng)甲級(jí)病歷78份，無乙級(jí)及丙級(jí)病歷，甲級(jí)率100%。 此次考評(píng)結(jié)果于7月21日下午全院業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)上通報(bào)各臨床科室，質(zhì)控報(bào)告在醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)醫(yī)務(wù)科文件夾中進(jìn)行公示。要求各科對(duì)照病歷考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，立即進(jìn)行整改。 通過這次終末病歷質(zhì)控，進(jìn)一步提高了各科臨床醫(yī)生書寫病歷的水平，促進(jìn)了我院醫(yī)療質(zhì)量的整體提升。 醫(yī)務(wù)科 2015年7月18日 2015年第三季度病歷質(zhì)控小結(jié) 2015年9月25日醫(yī)院組織內(nèi)外科專家組成員、護(hù)理專家組成員及藥士管理專家分兩組，采取回避參與分項(xiàng)考評(píng)的方式，對(duì)全院住院醫(yī)師第四季度病歷進(jìn)行了隨機(jī)性抽查評(píng)價(jià)。共抽評(píng)病歷每個(gè)醫(yī)師5份，再隨機(jī)抽取每個(gè)住院醫(yī)師病歷1份參加排名。涉及醫(yī)師92人，100分病歷5人，甲級(jí)病歷率100，未發(fā)現(xiàn)乙級(jí)及丙級(jí)病歷，對(duì)病歷質(zhì)量較好的醫(yī)師郭雅莉、張校陽、高智強(qiáng)、鐘國杰進(jìn)行通報(bào)表揚(yáng)。對(duì)病歷質(zhì)量排名后三名的醫(yī)師張鐵道、崔淼、金洛伊進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，并各罰款50元。病歷質(zhì)控中存在的主要問題有抗生素應(yīng)用不合理，醫(yī)患溝通不充分，病程記錄過于簡單，缺授權(quán)委托書、輸血醫(yī)