原醛癥診療常規(guī)和指南

1、原發(fā)性醛固酮增多癥診療指南,為規(guī)范對(duì)原發(fā)性醛固酮增多癥（原醛癥）患者的診斷和治療，提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)并促進(jìn)其臨床實(shí)踐，由美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)聯(lián)合歐洲內(nèi)分泌學(xué)會(huì)、歐洲高血壓學(xué)會(huì)、國(guó)際內(nèi)分泌學(xué)會(huì)、國(guó)際高血壓學(xué)會(huì)和日本高血壓學(xué)會(huì)組織制訂的原發(fā)性醛固酮增多癥患者的病例檢測(cè)、診斷和治療：內(nèi)分泌學(xué)會(huì)臨床實(shí)踐指南于2008年發(fā)表。,解讀1,要求在高血壓的高?；颊咭约暗脱洸∪酥羞M(jìn)行疾病篩查，進(jìn)行醛固酮腎素比的篩查。入選標(biāo)準(zhǔn)以及排除標(biāo)準(zhǔn)是通過常見并且常用的確認(rèn)試驗(yàn)。,解讀2,要求所有原醛的患者進(jìn)行腎上腺CT檢查，根據(jù)亞型的研究，以排除腎上腺皮質(zhì)癌。磁共振成像（MRI）在原醛癥亞型的診斷方面并不強(qiáng)于CT，且價(jià)格貴，分辨

2、率差。我們要求原醛患者以單側(cè)優(yōu)勢(shì)，應(yīng)該進(jìn)行雙側(cè)腎上腺靜脈采血進(jìn)行確認(rèn)，這一項(xiàng)操作由有經(jīng)驗(yàn)的放射學(xué)醫(yī)師進(jìn)行，在明確單側(cè)優(yōu)勢(shì)的原醛以后，進(jìn)行腹腔鏡下腎上腺切除術(shù)。,解讀3,要求雙側(cè)腎上腺增生的患者，或者是不適合進(jìn)行外科手術(shù)的，最佳的治療方法是利用醛固酮受體拮抗劑。,醛固酮、腎素相關(guān)鑒別診斷,高醛固酮低腎素者考慮原醛；高醛固酮高腎素者考慮繼發(fā)性醛固酮增多癥(如主動(dòng)脈縮窄、腎動(dòng)脈狹窄或腎素瘤)；低醛固酮低腎素者要考慮Cushing綜合征、表象性鹽皮質(zhì)激素過多、先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥、Liddle綜合征等。,篩查病例,Joint National Commission (JNC)1期，大于160-179

3、/100-109mmHg，2期，大于180/110mmHg，或者是藥物抵抗的高血壓 高血壓伴隨自發(fā)性或者是利尿劑導(dǎo)致的低血鉀 高血壓伴有腎上腺意外瘤的患者 高血壓伴隨有早發(fā)性高血壓家族史或者是早發(fā)（小于40歲）心血管事件的家族史 原醛患者的一級(jí)親中有高血壓者,ARR,血漿醛固酮/腎素活性比值（Aldosterone/rennin ratio，ARR）：血漿醛固酮與腎素濃度的比值。若該比值（血漿醛固酮的單位：ng/dl，腎素活性單位：ng/ml/h）40，提示醛固酮過多分泌為腎上腺自主性，結(jié)合血漿醛固酮濃度大于20ng/dl，則ARR對(duì)診斷的敏感性和特異性分別提高到90%，91%。是高血壓患者中

4、篩選原醛最可靠的方法 ARR比血鉀和血漿醛固酮的診斷具有更高的敏感性，比血漿腎素活性具有更高的特異性 ARR在以上患者中進(jìn)行篩查的必要性，已經(jīng)有報(bào)告原醛的預(yù)后和高血壓的病程相關(guān),腎素活性,腎素由腎小球旁細(xì)胞產(chǎn)生、貯存、分泌，是一種水解蛋白酶，能作用血管緊張素原轉(zhuǎn)變?yōu)檠芫o張素，再通過轉(zhuǎn)化酶的作用形成血管緊張素。腎素-血管緊張素系統(tǒng)在機(jī)體血壓、水和電解質(zhì)平衡的調(diào)節(jié)中起重要作用。 腎素活性正常值： 1.02.5gL-1/h。 腎素活性臨床意義： 降低見于原發(fā)性高血壓低腎素型、原發(fā)性醛固酮增多癥、假性醛固酮增多癥、糖皮質(zhì)素抑制性醛固酮增多癥、11-羥化酶缺乏癥、腎上腺素瘤、17-羥化酶缺乏癥、分泌促

5、腎上腺激素異位瘤、腎實(shí)質(zhì)性疾病等。 升高見于原發(fā)性高血壓高。腎素型、惡性高血壓、巴特綜合征、血管性高血壓、妊娠、肝硬化水腫、腎上腺功能減退、低鈉飲食、腎小球旁細(xì)胞瘤等。,藥物,ARR化驗(yàn),ARR的評(píng)估被認(rèn)為具有高敏感性，試驗(yàn)方法正確以及具有影響性的藥物被洗脫之后 患者在清晨，離床活動(dòng)2小時(shí)至少，靜坐5-15分鐘，在試驗(yàn)之前的氯化鈉攝入沒有限制,A試驗(yàn)前準(zhǔn)備,盡量在試驗(yàn)前糾正低血鉀 在采血之后的30分鐘內(nèi)分離血漿 鼓勵(lì)患者適量進(jìn)鹽 洗脫對(duì)于ARR影響較大的藥物，至少4周 醛固酮拮抗劑 排鉀利尿劑 甘草提煉的產(chǎn)品 如果在去除以上條件以后，ARR仍然不能被解釋，撤退抗高血壓藥物至少2周 B受體阻滯劑

6、，a受體阻滯劑，非甾體類抗炎藥 ACEI，ARB，地平類CCB 如果高血壓不能被控制，可以使用維拉帕米和布拉唑嗪等藥物進(jìn)行控制。,B采血條件,在患者站立（座位，站立或者行走至少2小時(shí)），靜坐5-15分鐘 采血的時(shí)候防止郁積和溶血 在室溫下采血（不是在冰上，因?yàn)闀?huì)促使非活性腎素轉(zhuǎn)化為活性腎素）在送往試驗(yàn)室過程中以及在離心之前保持室溫,C其他因素,大于65歲，腎素水平可能降低，導(dǎo)致較高的ARR。 一天中的時(shí)間，最近的飲食情況，體位，以及保持該體位的時(shí)間 藥物 采血的方法 血鉀水平 肌酐水平（腎衰有可能導(dǎo)致ARR假陽(yáng)性）,ARR計(jì)算,PRA：ng/ml/h PAC：ng/dl 我院pg/ml，10p

7、g/ml=1ng/dl ARR：20-40/25,確診試驗(yàn),要求ARR陽(yáng)性的患者進(jìn)行進(jìn)一步的確診試驗(yàn)。4個(gè)確診試驗(yàn)中的任何一個(gè)，確診或者進(jìn)行排除診斷。,生理鹽水試驗(yàn),文獻(xiàn)中有61個(gè)原醛病人，其中26個(gè)人確診為APA，157個(gè)原發(fā)型高血壓患者，生理鹽水注射試驗(yàn)的結(jié)果顯示敏感性是88%，特異性是100%,醛固酮水平是70 在317個(gè)患者中的生理鹽水抑制試驗(yàn)篩查試驗(yàn)顯示最佳的醛固酮水平是68。敏感性和特異性是83%和75%,四個(gè)比較常用的試驗(yàn)：（口服鈉負(fù)荷，氟氫可的松抑制試驗(yàn)，生理鹽水抑制試驗(yàn)，卡托普利口服）。但是沒有任何證據(jù)顯示其中的某一項(xiàng)明顯優(yōu)于其他幾項(xiàng)。試驗(yàn)的選擇取決于花費(fèi)，病人的依從性，實(shí)驗(yàn)

8、室的常規(guī)，以及地區(qū)的差異。 我們要求必須停藥充分。 確診試驗(yàn)對(duì)于假陰性的ARR具有很好的鑒別效果,生理鹽水試驗(yàn)必須在患者在生理鹽水試驗(yàn)之前保持臥位1小時(shí)，試驗(yàn)中保持臥位。2升生理鹽水在4小時(shí)之內(nèi)靜脈注射，在8：00到9：30之間開始進(jìn)行。采血化驗(yàn)?zāi)I素，醛固酮，皮質(zhì)醇，血鉀，在0小時(shí)和4小時(shí)結(jié)束時(shí)，在試驗(yàn)進(jìn)行過程中必須檢測(cè)血壓和心律。,醛固酮水平低于5可以排除，大于10高度懷疑，5-10之間不能確診。 試驗(yàn)在高血壓不能控制的患者中，心，腎功能不全，心律失常，嚴(yán)重的低血鉀患者中不能進(jìn)行。,我們要求所有的PA患者進(jìn)行腎上腺CT檢查，進(jìn)行分型診斷。并排除可能是腎上腺皮質(zhì)癌引起的巨大腫塊。 CT的表現(xiàn)：

9、正常的腎上腺；單側(cè)大腺瘤（大于1cm）；單側(cè)腎上腺增生；單側(cè)小腺瘤；或者雙側(cè)大腺瘤或者小腺瘤。 APA可能表現(xiàn)為低密度結(jié)節(jié)（小于2cm直徑）。特醛可能表現(xiàn)為正常腎上腺，或者可以看到節(jié)節(jié)性改變；產(chǎn)醛固酮的皮質(zhì)癌大部分時(shí)候直徑大于4cm，偶爾也可以表現(xiàn)小一些。并且在CT上表現(xiàn)為可疑的征象。,在一項(xiàng)研究中，在111個(gè)經(jīng)過手術(shù)正式的APA患者中，只有59個(gè)患者CT表現(xiàn)為單側(cè)。 腎上腺CT在診斷1厘米以下的APA時(shí)，診斷率小于25%。另一項(xiàng)研究中203例患者的CT診斷準(zhǔn)確性是53%。 AVS和CT的一致性只有54%。AVS更可能提供可能的手術(shù)機(jī)會(huì)，CT對(duì)于大的腺瘤可能更有效。,AVS腎上腺靜脈取樣,我們

10、要求患者愿意手術(shù)并且可以進(jìn)行的時(shí)候，單側(cè)和雙側(cè)腎上腺疾病必須進(jìn)行AVS檢查，由一名有經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師進(jìn)行操作 APA(醛固酮瘤, Aldosterone producing adenoma)和單側(cè)腎上腺增生在手術(shù)以后一般所有人都能夠達(dá)到血鉀水平正常。高血壓都有所好轉(zhuǎn)，在30-60%的患者中得到痊愈。在雙側(cè)特醛中，腎上腺切除術(shù)很難達(dá)到緩解，很難糾正高血壓,影像學(xué)不能分辨小腺瘤和意外瘤，AVS是最好的鑒別單側(cè)和雙側(cè)PA的方法。AVS花費(fèi)較大，并且是侵入性的診斷方法。我們可以應(yīng)用ARR以避免假陽(yáng)性，確診試驗(yàn)以排除假陰性，在確診的患者中進(jìn)行AVS的檢查。,AVS的敏感性和特異性。95%，100%， 右

11、側(cè)腎上腺采血難度較大。放射科醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)越多，做出來的效果越好。在綜述中提到的384個(gè)患者中AVS的成功率是74%。而有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師成功率是90-96%。 有一些中心要求所有的患者進(jìn)行AVS，有一些中心認(rèn)為40歲以下CT上顯示明顯腺瘤的患者可不進(jìn)行,當(dāng)患側(cè)的比值比下腔靜脈為2.5以上，而對(duì)策和下腔靜脈沒有區(qū)別，這種情況被認(rèn)為是可以通過手術(shù)治愈或者高血壓得到治愈的 AVS應(yīng)該是整夜躺著早上起來的時(shí)候。這個(gè)時(shí)候體內(nèi)高ACTH濃度?？梢员苊怏w位對(duì)于AII依賴原醛的影響。,ACTH刺激以后的AVS，快速ACTH興奮以及靜脈ACTH刺激 但是，一些組織提示快速注射的刺激方法，并不能增加AVS的診斷率，和普通AVS相比。 ACTH對(duì)于無功能側(cè)的作用可能高于功能側(cè)。,體位試驗(yàn),對(duì)于CT顯示單側(cè)腎上腺腫塊的患者而沒有成功的進(jìn)行AVS的患者，一些專家使用體位試驗(yàn)。 APA患者的血漿醛固酮水平不隨著ATII的升高而升高。而特醛對(duì)于微小的ATII的改變非常敏感。在一篇綜述中提到在246例手術(shù)確診的APA患者中，體位試驗(yàn)的準(zhǔn)確率是85%。其他的例外可能是因?yàn)橐恍〢PA患者對(duì)于ATII敏感，或者IHA患者醛固酮分泌有晝夜節(jié)律。