超聲心動圖評價右心功能參考幻燈片

1、超聲心動圖評價右心功能,中南大學湘雅二醫(yī)院心內(nèi)科 李 江,1,評價右室功能面臨的挑戰(zhàn)？,右心室形態(tài)復雜，呈新月形，解剖結(jié)構(gòu)由流入部，漏斗部，心尖小梁部構(gòu)成 心肌運動方式復雜：外層環(huán)形纖維、內(nèi)層縱形纖維，收縮期右室游離壁向室間隔處內(nèi)移；三尖瓣環(huán)向心尖部縱形向下縮短；右室游離壁受室間隔運動的影響朝左心室處牽拉 復雜的解剖結(jié)構(gòu)，無準確理想的評價右心功能的方法。,Haddad F et al. Circulation 2008;117:1436-48,2,右心，一個逐漸被關(guān)注的領域,2005年ASE Guidelines 主要關(guān)注左心功能，對于右心功能的內(nèi)容很少 2010年ASE Guidelines

2、 針對右心功能，更多的研究證據(jù)指導臨床應用,Rudski LG, et al. J Am Soc Echocardiogr 2010;23:685-713.,3,超聲心動圖解決哪些問題？,右心大小：大不大？ 右心收縮功能：好不好？ 評價肺動脈壓力：高不高？,4,多個切面觀察,全面的評價右心結(jié)構(gòu)和功能,5,如何判斷右心室增大？,定性：正常的右室不超過左室的2/3 定量：,RVOT Prox 33mm RVOT Distal 27mm RVD1 42mm RVD2 35mm RVD3 86mm,6,如何判斷右房增大？,心尖四腔切面 面積18 cm2 左右徑44 mm 上下徑53 mm,7,如何判斷

3、右室壁是否增厚？,最佳切面：劍突下，舒張期 M型或二維超聲 厚度5mm 提示右室肥厚,8,如何評價右室收縮功能？,右室射血分數(shù)（RVEF） 右室流出道縮短分數(shù)（RVOT fs） 右室面積變化分數(shù)(FAC) 右室Tei指數(shù)：即心肌運動指數(shù)（MPI） 三尖瓣環(huán)收縮期位移(TAPSE) 三尖瓣環(huán)收縮期速度 等容收縮期加速度 右室dp/dt 右室的應變（Strain），應變率（Strain Rate） 三維超聲測右室EF,常規(guī)測量 綜合評價,9,右室面積變化分數(shù),FAC=(舒張末面積-收縮末面積)/舒張末面積100% 正常值： 5613 %，F(xiàn)AC35%提示右室收縮功能減退 局限性:心尖小梁的形成影響

4、心內(nèi)膜描記的準確性,10,Tei指數(shù),Tei指數(shù)=(右室等容收縮時間+等容舒張時間)/肺動脈射血時間 肺動脈平均壓與右室Tei指數(shù)有較好的相關(guān)性 正常值：0.280.04 右心功能不全者，Tei指數(shù)增高,M.C.Vonk,et al . J Echocardiography 2007;8:317-321,11,Tei0.4（Pulsed Doppler） Tei 0.55 （Tissue Doppler） 提示右室收縮功能減退 注意：右房壓增高的情況下，測得的Tei指數(shù)可能比實際的低,12,三尖瓣環(huán)收縮期位移(TAPSE),與核素右室造影測得的RVEF相關(guān)性良好(r=0.92) TAPSE16

5、mm提示右心收縮功能障礙 M型分辨率較高，可重復性較好,13,三尖瓣環(huán)收縮期速度,S速度10 cm/s 提示右室收縮功能異常 與其它方法測得的右室收縮功能有良好的相關(guān)性,14,心包積液,超聲心動圖對預后預測價值最大的指標之一,Raymond RJ, et al. JACC 2002;39;1214-19,15,2009 ESC/ERS GUIDELINES,16,肺動脈壓力的測定,計算公式,Eduardo Bossone, et al. Chest 2005;127;1836-1843 Dabestani A,et al. Am J Cardiol 1987;59:662-8,17,肺動脈收縮

6、壓（ sPAP）,18,2009 ESC/ERS GUIDELINES,超聲評價肺高壓,19,肺動脈舒張壓（dPAP）及平均壓(mPAP),20,右房壓的估測,根據(jù)下腔靜脈（IVC）內(nèi)徑、吸氣后IVC的塌陷率估測,21,右房壓的估測,下腔靜脈的寬度及吸氣后的塌陷率,22,PCWP,PCWP=1.91+(1.24 E/E) ，r=0.87 E/E 8時提示平均PCWP15 mm Hg 9E/E15則對PCWP沒有提示意義,需結(jié)合左房大小、ArA時間差及肺動脈收縮壓等其他多種超聲心動圖指標以評價左室充盈壓,血流頻譜多普勒測定二尖瓣舒張早期血流速度E峰值/組織多普勒二尖瓣瓣環(huán)速度舒張早期速度（E）,

7、E,E,23,左心疾病相關(guān)肺高壓,二維： 右心偏大，左心增大 左心整體收縮活動減退 心肌??？,CW： 中度三尖瓣關(guān)閉不全 估測sPAP約78mmHg,24,左心疾病相關(guān)肺高壓,右心導管確診 PAP :84/30/51mmHg PCWP :39/23/29mmHg,二尖瓣血流E峰：85cm/s E：4cm/s E/ E=21 提示PCWP15 mm Hg,25,肺血管阻力（PVR）,PVR=TRV/TVIRVOT10+0.16 ，r=0.929 在肺血管阻力非常高（PVR8 wood unit）的患者中，相關(guān)性不可靠,三尖瓣收縮期反流血流頻譜最大速度(TRV)/右心室流出道時間流速積分(TVIRVOT) Am Coll Cardiol 2003,26,典型的PAH特點：右房右室增大,27,右室壁增厚,28,左心室受壓呈“D”型,29,肺動脈增寬,30,三尖瓣大量返流,31,肺動脈瓣返流,32,哪些患者壓力容易低估或高估？,返流頻譜不清 返流束與超聲束夾角過大 返流量小，特別是結(jié)締組織病患者,33,壓力不代表一切,少量三尖瓣返流，估測sPAP約50mmHg 右心顯著增大，心包積液 TAPSE：1.0cm,34,急性肺栓塞超聲評價,床旁心超提示右室擴張，壓力超負荷，提示右室功能不全,35,溶栓后床旁心超