醫(yī)學(xué)本科生實(shí)習(xí)——外科基本操作切開(kāi)縫合與一般傷口處理.ppt

1、外科基本操作之切開(kāi)/縫合/一般傷口處理,北京大學(xué)航天臨床醫(yī)學(xué)院 泌尿外科 司馬晉,外科基本操作概論,外科基本操作是各種手術(shù)操作中最基本的操作技術(shù)，任何手術(shù)中都要用到，每個(gè)外科醫(yī)師必須熟練掌握這些基本操作技術(shù)，才能為做好手術(shù)打下良好基礎(chǔ)。 內(nèi)科醫(yī)師也應(yīng)掌握！,外科基本操作概論,外科基本功 其操作并不復(fù)雜繁瑣，但需反復(fù)訓(xùn)練 熟能生巧，即是掌握技能的關(guān)鍵 。,切開(kāi)、止血、分離、結(jié)扎、縫合、引流,外科基本操作概論,常用外科器械及其正確使用方法。 任何手術(shù)操作，不論大小，均離不開(kāi)其工具手術(shù)器械，手術(shù)中通用的器械即為外科常用器械。外科常用器械根據(jù)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)不同而分為許多種類(lèi)型和型號(hào)。只有掌握了各種手術(shù)器械的

2、結(jié)構(gòu)特點(diǎn)和基本性能，才能正確、靈活地使用，才能達(dá)到手術(shù)“穩(wěn)、準(zhǔn)、快、細(xì)”的基本要求。 工欲善其事， 必先利其器！,外科基本操作切開(kāi),外科基本操作 之 切 開(kāi),外科基本操作切開(kāi),切開(kāi)是外科手術(shù)的第一步，是指使用某種器械（通常為各種手術(shù)刀）在組織或器官上造成切口的外科操作過(guò)程，是外科手術(shù)最基本的操作之一。 一 、操作目的：顯露病變部位、避免或減少副損傷,外科基本操作切開(kāi),二、操作原則：為充分暴露手術(shù)部位，方便手術(shù)操作，理想的切口應(yīng)滿(mǎn)足以下要求： 離手術(shù)部位最近：最好能直達(dá)手術(shù)區(qū)域； 與重要結(jié)構(gòu)平行：切口方向應(yīng)與該部位重要血管、神經(jīng)走行一致，以免損傷； 盡量照顧美觀，不遺留難看的疤痕，如顏面部手術(shù)切

3、口應(yīng)與皮紋一致，并盡可能選取較隱蔽的切口； 避免越過(guò)關(guān)節(jié)，痊愈后不影響功能； 充分顯露手術(shù)部位，且便于延長(zhǎng)：應(yīng)根據(jù)病人的體型、病變深淺、手術(shù)的難度及麻醉?xiàng)l件等因素來(lái)計(jì)劃切口的大小。,外科基本操作切開(kāi),腹部 外科常用切口,外科基本操作切開(kāi),三、操作步驟： 1、選擇適當(dāng)?shù)牡氖中g(shù)刀 2、正確的傳遞方法 3、正確的執(zhí)刀方法 4、正確的運(yùn)刀方式,外科基本操作切開(kāi),選擇適當(dāng)?shù)牡氖中g(shù)刀,外科基本操作切開(kāi),正確的執(zhí)刀法：正確執(zhí)刀方法有以下四種： 1)執(zhí)弓式：是常用的執(zhí)刀法，拇指在刀柄下，食指和中指在刀柄上，腕部用力。用于較長(zhǎng)的皮膚切口及腹直肌前鞘的切開(kāi)等如圖(12)。,外科基本操作切開(kāi),2)執(zhí)筆式：動(dòng)作的主要

4、用力在指部，為短距離精細(xì)操作，用于解剖血管、神經(jīng)、腹膜切開(kāi)和短小切口等如圖(13)。 圖13 執(zhí)筆式,外科基本操作切開(kāi),3)抓持式：握持刀比較穩(wěn)定。切割范圍較廣。用于使力較大的切開(kāi)。如截肢、肌腱切開(kāi)，較長(zhǎng)的皮膚切口等如圖(14)。,外科基本操作切開(kāi),4)反挑式：全靠在指端用力挑開(kāi)，多用于膿腫切開(kāi)，以防損傷深層組織。如圖(15)。,外科基本操作切開(kāi),無(wú)論哪一種持刀法，都應(yīng)以刀刃突出面與組織呈垂直方向，逐層切開(kāi)組織，不要以刀尖部用力操作，執(zhí)刀過(guò)高控制不穩(wěn)，過(guò)低又妨礙視線(xiàn)，要適中。如圖(16)所示都是錯(cuò)誤的執(zhí)刀姿勢(shì)。,外科基本操作切開(kāi),正確的操作過(guò)程及運(yùn)刀方式 標(biāo)記消毒鋪巾皮膚固定切開(kāi)護(hù)皮,外科基本

5、操作切開(kāi),切皮時(shí)的固定,切開(kāi)時(shí)固定皮膚,外科基本操作切開(kāi),正確的運(yùn)刀方式,垂直下刀、水平走行、垂直出刀，用力均勻,外科基本操作切開(kāi),總之，進(jìn)行切開(kāi)操作時(shí)應(yīng)當(dāng)注意以下幾點(diǎn)： 繃緊皮膚 切的利 起止刀垂 斜移行 深度一致 分層切 腔膜切開(kāi) 防傷臟,外科基本操作縫合,外科基本操作 之 縫 合,外科基本操作縫合,縫合是將已經(jīng)切開(kāi)或外傷斷裂的組織、器官進(jìn)行對(duì)合或重建其通道，恢復(fù)其功能。 縫合是保證良好愈合的基本條件，也是重要的外科手術(shù)基本操作技術(shù)之一。,外科基本操作縫合,不同部位的組織器官需采用不同的方式方法進(jìn)行縫合。 縫合可以用持針鉗進(jìn)行，也可徒手直接拿直針進(jìn)行 此外還有皮膚釘合器，消化道吻合器，閉合

6、器等。,外科基本操作縫合,縫合的基本步驟以皮膚間斷縫合為例說(shuō)明縫合的步驟： 縫合步驟（1）進(jìn)針；（2）拔針；（3）出針；（4）夾針,外科基本操作縫合,（1）、進(jìn)針縫合時(shí)左手執(zhí)有齒鑷，提起皮膚邊緣，右手執(zhí)持針鉗（執(zhí)法見(jiàn)前面章節(jié)），用腕臂力由外旋進(jìn)，順針的弧度剌入皮膚，經(jīng)皮下從對(duì)側(cè)切口皮緣穿出。 （2）、拔針可用有齒鑷順針前端順針的弧度外拔，同時(shí)持針器從針后部順勢(shì)前推； （3）、出針、夾針當(dāng)針要完全拔出時(shí)，阻力已很小，可松開(kāi)持針器，單用鑷子夾針繼續(xù)外拔，持針器迅速轉(zhuǎn)位再夾針體（后13弧處），將針完全拔出，由第一助手打結(jié)，第二助手剪線(xiàn)，完成縫合步驟。 1 持針器前端應(yīng)夾住縫針的前1/3；2 需針尖垂

7、直于紗布縫線(xiàn)板，手腕用力，順著針的弧度穿出,外科基本操作縫合,縫合的方法很多，目前尚無(wú)統(tǒng)一的分類(lèi)方法 按組織的對(duì)合關(guān)系：分為單純縫合、外翻縫合、內(nèi)翻縫合三類(lèi)； 縫合時(shí)縫線(xiàn)的連續(xù)與否：間斷和連續(xù)縫合； 按縫線(xiàn)與縫合時(shí)組織間的位置關(guān)系：水平縫合、垂直縫合； 按縫合時(shí)的形態(tài)：荷包縫合、半荷包縫合、U字縫合、8字縫合、T字縫合、Y形縫合等； 另外還有用于特別目的所做的縫合，如減張縫合、皮內(nèi)縫合、縫合止血等。 今天主要介紹下面幾種縫合方法：,外科基本操作縫合,常見(jiàn)縫合方法簡(jiǎn)介： 1、單純縫合法：使切口創(chuàng)緣的兩側(cè)直接對(duì)合的一類(lèi)縫合方法，如皮膚縫合。 （1）、單純間斷縫合：操作簡(jiǎn)單，應(yīng)用最多，每縫一針單獨(dú)打

8、結(jié)，多用在皮膚、皮下組織、肌肉、腱膜的縫合，尤其適用于有感染的創(chuàng)口縫合。 單純間斷縫合,外科基本操作縫合,（2）、連續(xù)縫合法：在第一針縫合后打結(jié)，繼而用該縫線(xiàn)縫合整個(gè)創(chuàng)口，結(jié)束前的一針，將重線(xiàn)尾拉出留在對(duì)側(cè)，形成雙線(xiàn)與重線(xiàn)尾打結(jié)。 連續(xù)縫合法,外科基本操作縫合,（3）、連續(xù)鎖邊縫合法 （4）、8字縫合：由兩個(gè)間斷縫合組成，縫扎牢固省時(shí)，如筋膜的縫合。 兩種8字縫合法,外科基本操作縫合,2.內(nèi)翻縫合法 使創(chuàng)緣部分組織內(nèi)翻，外面保持平滑。如胃腸道吻合和膀胱的縫合。 （1）、荷包縫合法：在組織表面以環(huán)形連續(xù)縫合一周，結(jié)扎時(shí)將中心內(nèi)翻包埋，表面光滑，有利于愈合。常用于胃腸道小切口或針眼的關(guān)閉、闌尾殘端

9、的包埋、造瘺管在器官的固定等。 荷包縫合,外科基本操作縫合,（2）、半荷包縫合法：常用于十二指腸殘角部、胃殘端角部的包埋內(nèi)翻等。 半荷包縫合（十二指腸殘端下角包埋）,外科基本操作縫合,3. 外翻縫合法：使創(chuàng)緣外翻，被縫合或吻合的空腔之內(nèi)面保持光滑，如血管的縫合或吻合。 間斷垂直褥式外翻縫合法：如松馳皮膚的縫合。 間斷垂直褥式外翻縫合法,外科基本操作縫合,4. 減張縫合法：對(duì)于縫合處組織張力大，全身情況較差時(shí)，為防止切口裂開(kāi)可采用此法，主要用于腹壁切口的減張?？p合線(xiàn)選用較粗的絲線(xiàn)或不銹鋼絲，在距離創(chuàng)緣22.5cm處進(jìn)針，經(jīng)過(guò)腹直肌后鞘與腹膜之間均由腹內(nèi)向皮外出針，以保層次的準(zhǔn)確性，亦可避免損傷臟

10、器。縫合間距離34cm，所縫合的腹直肌鞘或筋膜應(yīng)較皮膚稍寬。使其承受更多的切口張力，結(jié)扎前將縫線(xiàn)穿過(guò)一段橡皮管或紗布做的枕墊，以防皮膚被割裂，結(jié)扎時(shí)切勿過(guò)緊，以免影響血運(yùn)。,外科基本操作縫合,減張縫合法,外科基本操作縫合,5. 皮內(nèi)縫合法：可分為皮內(nèi)間斷及皮內(nèi)連續(xù)縫合兩種，皮內(nèi)縫合應(yīng)用眼科小三角針、小持針鉗及0號(hào)絲線(xiàn)?？p合要領(lǐng)：從切口的一端進(jìn)針，然后交替經(jīng)過(guò)兩側(cè)切口邊緣的皮內(nèi)穿過(guò)，一直縫到切口的另一端穿出，最后抽緊，兩端可作蝴蝶結(jié)或紗布小球墊。常用于外露皮膚切口的縫合，如頸部甲狀腺手術(shù)切口。其縫合的好壞與皮下組織縫合的密度、層次對(duì)合有關(guān)。如切口張力大，皮下縫合對(duì)攏欠佳，不應(yīng)采用此法。此法縫合的

11、優(yōu)點(diǎn)是對(duì)合好，拆線(xiàn)早，愈合疤痕小，美觀。,外科基本操作縫合,皮內(nèi)間斷縫合,皮內(nèi)連續(xù)縫合,外科基本操作縫合,器械打結(jié)法：用血管鉗或持針器打結(jié)，適用于深部、狹小手術(shù)野的結(jié)扎或縫線(xiàn)過(guò)短用手打結(jié)有困難時(shí)。優(yōu)點(diǎn)是可節(jié)省縫線(xiàn)，節(jié)約穿線(xiàn)時(shí)間及不妨礙視線(xiàn)。其缺點(diǎn)是，當(dāng)有張力縫合時(shí)，第一結(jié)易松滑，需助手輔助才能扎緊。防止松滑的辦法是改變結(jié)的方向或者助手給予輔助。,外科基本操作縫合,縫合的基本原則 （1）、要保證縫合創(chuàng)面或傷口的良好對(duì)合。縫合應(yīng)分層進(jìn)行，按組織的解剖層次進(jìn)行縫合，使組織層次嚴(yán)密，不要卷入或縫入其他組織，不要留殘腔，防止積液、積血及感染?？p合的創(chuàng)緣距及針間距必須均勻一致，這樣看起來(lái)美觀，更重要的是，

12、受力及分擔(dān)的張力一致并且縫合嚴(yán)密，不致于發(fā)生泄漏。 （2）、注意縫合處的張力適度。結(jié)扎縫合線(xiàn)的松緊度應(yīng)以切口邊緣緊密相接為準(zhǔn)，不宜過(guò)緊，換言之，切口愈合的早晚、好壞并不與緊密程度完全成正比，過(guò)緊過(guò)松均可導(dǎo)致愈合不良。傷口有張力時(shí)應(yīng)進(jìn)行減張縫合，傷口如缺損過(guò)大，可考慮行轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)或皮片移植。 （3）、縫合線(xiàn)和縫合針的選擇要適宜。無(wú)菌切口或污染較輕的傷口在清創(chuàng)和消毒清洗處理后可選用絲線(xiàn)，已感染或污染嚴(yán)重的傷口可選用可吸收縫線(xiàn)，血管的吻合應(yīng)選擇相應(yīng)型號(hào)的無(wú)損傷針線(xiàn)。,外科基本操作清創(chuàng)術(shù),外科基本操作 之 清 創(chuàng) 術(shù),外科基本操作清創(chuàng)術(shù),外科手術(shù)按專(zhuān)科分種類(lèi)頗多、基礎(chǔ)外科手術(shù)需要所有醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)和掌握

13、。 清創(chuàng)術(shù)（Debridement） 是開(kāi)放性損傷初期處理清除污染驅(qū)除異物的典型手術(shù)。 包括： 切開(kāi)、切除、清洗、清除、止血、縫合、引流。 目的： 在細(xì)菌感染或侵入之前，不失時(shí)機(jī)對(duì)傷口徹底清創(chuàng)、防止感染，為傷口I期愈合創(chuàng)造條件。,外科基本操作清創(chuàng)術(shù),1.術(shù)前準(zhǔn)備： 傷員全身情況 傷口局部情況、污染程度、血跡 氣候?qū)谟绊?全身及局部早期處理情況 時(shí)間越早越好（68小時(shí)） 2.外傷救治原則： 先救命后治傷 不同部位分清主次及輕重緩急 要仔細(xì)，盡量保留或保護(hù)活組織 污染過(guò)重二期縫合,生命體征不穩(wěn)定暫緩手術(shù),外科基本操作清創(chuàng)術(shù),3. 污染傷口的手術(shù)步驟 整個(gè)過(guò)程，保持無(wú)菌技術(shù) 1)清洗去污，用無(wú)菌

14、紗布覆蓋傷口；剪去毛發(fā)，除去傷口周?chē)奈酃赣湍?用肥皂水、松節(jié)油)，用外用生理鹽水清洗創(chuàng)口周?chē)つw。,刷洗創(chuàng)口周?chē)つw,外科基本操作清創(chuàng)術(shù),2)傷口的處理：常規(guī)麻醉后，消毒傷口周?chē)钠つw，取掉覆蓋傷口的紗布，鋪無(wú)菌巾。換手套，穿無(wú)菌手術(shù)衣；檢查傷口，清除血凝塊和異物；切除失去活力的組織；必要時(shí)可擴(kuò)大傷口，以便處理深部創(chuàng)傷組織；傷口內(nèi)徹底止血；最后再次用無(wú)菌生理鹽水和雙氧水反復(fù)沖洗傷口。,清洗傷口,切除失活組織,必要時(shí)擴(kuò)創(chuàng),外科基本操作清創(chuàng)術(shù),3)縫合傷口：更換手術(shù)單、器械和手術(shù)者手套；按組織層次縫合創(chuàng)緣；污染嚴(yán)重或留有死腔時(shí)應(yīng)置引流物或延期縫合皮膚。,分層縫合傷口,外科基本操作清創(chuàng)術(shù),4)傷口覆蓋無(wú)菌紗布或棉墊，以膠布