急性腎功能衰竭1.ppt

1、急性腎衰竭,山西醫(yī)科大第二醫(yī)院 泌尿外科 副主任醫(yī)師 武 進(jìn) 峰,幾個(gè)概 念,急性腎衰竭(acute renal failure, ARF) 各種原因引起的腎功能損害,在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)血中氮質(zhì)代謝產(chǎn)物積聚,水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)及全身并發(fā)癥,是一種嚴(yán)重的臨床綜合病征. 少尿(oliguria) 無(wú)尿(anuria) 非少尿型急性腎衰竭,病因與分類,正常腎功能的維持有賴于一定的腎灌流量、正常的腎臟濾過(guò)、再吸收功能以及通暢的排泄。此間任何一環(huán)節(jié)障礙均可導(dǎo)致ARF。根據(jù)其發(fā)生原因， ARF分為三類： 1、腎前性(55%-60%) 2、腎性(35%-40%) 3、腎后性(5%),腎前性,血容量不足 出血

2、 、脫水 、休克 心排出量降低 心臟疾病、肺動(dòng)脈高壓、肺栓塞 有效血容量減少 旰腎綜合征、膿毒血癥、過(guò)敏反應(yīng) 腎血管病變 腎動(dòng)脈狹窄、壞死性血管炎,腎后性,尿路梗阻所致,腎 性,腎缺血和腎毒素造成的腎實(shí)質(zhì)性變，約75%發(fā)生急性腎小管壞死。 腎缺血 腎毒素 藥物：氨基糖甙類抗生素、阿昔洛韋、順鉑、異環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素A、兩性霉素B。 重金屬：汞、砷、鉍、鋁、銅。 放射顯影劑 有機(jī)溶劑：四氯化碳、乙二醇、甲醇、苯、酚。 生物類毒物：蛇毒、魚(yú)膽毒、毒菌、蜂毒。,腎毒性物質(zhì) 循環(huán)血量不足 腎小管壞死 腎缺血 少尿 腎前性與腎性腎衰竭之關(guān)系,發(fā)病機(jī)制,循環(huán)血量減少 腎血流量減少 入球動(dòng)脈阻力增高 再灌注損

3、傷 腎缺血 腎中毒 腎小球?yàn)V過(guò) 率降低 腎小管損傷 腎小管堵塞 急性腎衰竭,發(fā)病機(jī)制,腎血流動(dòng)力學(xué)改變 腎小管功能障礙 腎缺血-再灌注損傷,1.腎血流動(dòng)力學(xué)改變,腎內(nèi)血管收縮，低灌注，重分布。 血管活性物 氧自由基 GFR 低灌注壓力降低僅是ARF的起始因素,2.腎小管功能障礙,腎小管上皮細(xì)胞變性、壞死、脫落。 能量代謝障礙、細(xì)胞內(nèi)Ca2 +增加，致腎小管低氧性損傷。 炎性介質(zhì) 氧自由基 腎小管堵塞 脫落黏膜、細(xì)胞碎片、THP/血紅蛋白、肌紅蛋白 濾液返漏,3.腎缺血-再灌注損傷,ATP減少 ATP降解 線粒體功能喪失 離子轉(zhuǎn)運(yùn)障礙、細(xì)胞損害的酶激活、細(xì)胞骨架蛋白破壞。 細(xì)胞水腫、細(xì)胞內(nèi)Ca2

4、 +濃度升高、酸中毒、細(xì)胞損害、功能障礙、死亡。,臨床表現(xiàn),急性腎衰竭在病理上有腎小管壞死和修復(fù)兩個(gè)階段.因此,少尿型ARF臨床表現(xiàn)分為少尿或無(wú)尿和多尿兩個(gè)時(shí)期,(一)少尿或無(wú)尿期,一般為7-14天,有時(shí)達(dá)1個(gè)月. 少尿期越長(zhǎng),病情越嚴(yán)重. 是整個(gè)病程的主要階段.,1.水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào),水中毒 高鉀血癥 高鎂血癥 高磷血癥和低鈣血癥 低鈉血癥 低氯血癥 酸中毒,(1）水中毒 水分積蓄 內(nèi)生水450-500ml/天 攝入 ARF主要死因之一,(2)高鉀血癥 原因： 排除受限 擠壓傷、燒傷、感染時(shí)，分解代謝增加， 鉀由細(xì)胞內(nèi)釋放到細(xì)胞外。 心律失常、室顫、心跳驟停。 ARF少尿期最重要的電解

5、質(zhì)紊亂，是少尿期主要的死亡原因。,（3）高鎂血癥 40%鎂由尿排泄 ARF時(shí)，血鎂與血鉀平行改變 神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)障礙，低血壓、呼吸抑制、麻木、肌力減弱、昏迷、心臟停跳。,（4）高磷血癥和低鈣血癥 血磷升高，60-80%磷轉(zhuǎn)向腸道排泄，與鈣結(jié)合成磷酸鈣，影響鈣吸收。 低血鈣引起肌肉抽搐 加重高血鉀對(duì)心肌的毒性作用,（5）低鈉血癥 水過(guò)多稀釋 嘔吐、腹瀉等丟失 “鈉泵”效應(yīng)下降 腎小管再吸收鈉減少,（6）低氯血癥 氯和鈉同比例丟失,（7）酸中毒 代謝性酸中毒是ARF少尿期的主要病理生理改變，加重高鉀血癥。 缺氧、無(wú)氧代謝增加 無(wú)機(jī)磷酸鹽等非揮發(fā)性酸性代謝產(chǎn)物排泄障礙 腎小管損害丟失鹼基和鈉鹽 分泌H

6、+、與NH3結(jié)合功能減退 呼吸深而快，呼氣有酮味，面部潮紅；胸悶、氣急、嗜睡、神志不清或昏迷；嚴(yán)重時(shí)血壓下降、心律失常，心臟停跳。,2.氮質(zhì)代謝產(chǎn)物積聚,氮質(zhì)血癥: 蛋白代謝產(chǎn)物(含氮物質(zhì))不能經(jīng)腎排泄,積聚于血中。 臨床表現(xiàn): 惡心、嘔吐、頭痛、煩躁、倦怠無(wú)力、意識(shí)模糊,甚至昏迷,3. 全身并發(fā)癥,出血傾向:由于血小板質(zhì)量下降、凝血因子減少、毛細(xì)血管脆性增加,導(dǎo)致出血傾向. 臨床表現(xiàn):皮下、口腔黏膜、牙齦及消化道出血. 高血壓、心衰、腦水腫等 心律紊亂、心肌病變。 尿毒癥肺炎、腦病,(二) 多尿期,當(dāng)24小時(shí)尿量超過(guò)400ml以上,即進(jìn)入多尿期. 尿量可達(dá)3000ml以上. 一般歷時(shí)14天.

7、 第一周仍屬少尿期的繼續(xù) 第二周時(shí)可出現(xiàn)低血鉀、低血鈣、低血鎂和脫水現(xiàn)象.此時(shí)仍處于氮質(zhì)血癥和水電解質(zhì)失衡狀態(tài),仍很危險(xiǎn).可因低血鉀或感染而死. 多尿期后處于恢復(fù)階段,非少尿型ARF,24小時(shí)尿量800ml 以上 血肌旰進(jìn)行性升高 各種臨床表現(xiàn)較輕,診 斷,(一) 病史 (二) 體格檢查 (三) 尿液檢查 (1) 尿量 (2)尿常規(guī)檢查 色澤 比重 滲透壓 鏡檢 腎衰管型：提示ATN，對(duì)ARF有診斷意義 (3)尿生化,(四) 血液檢查: 血常規(guī)檢查 BUN和Cr 每日BUN升高3.6-7.1mmol/L，Cr升高44.2-88.4mo/L提示進(jìn)行性ARF. 血清電解質(zhì) 血pH或血漿HCO3-濃

8、度,（五）影像學(xué)檢查 B-us KUB CT 逆行尿路造影 磁共振水成像 放射線核素檢查,（六）腎穿刺活檢 腎實(shí)質(zhì)性疾病,鑒別診斷,(一) 腎前性和腎性ARF的鑒別 (二) 腎性與腎后性ARF的鑒別 (三) ARF與血容量不足的鑒別 (1)列表 (2)利尿試驗(yàn),表1 ARF與血容量不足的鑒別 ARF 血容量不足 尿比重 1.010 1.020 尿滲透壓 300 400 血鈉濃度 40 10 :1 尿肌酐/血漿肌酐 30:1 血鉀 直線上升 輕度緩慢上升 紅細(xì)胞壓積 下降 升高 尿沉淀 腎小管上皮細(xì)胞和管型 正常,少尿 補(bǔ)液 尿量增加 尿量不增加 利尿劑 尿量增加 尿量不增加 血容量不足 急性腎

9、衰竭 圖2 利尿試驗(yàn),治 療,(一) 少尿期 1.限制水分和電解質(zhì) 觀察、記錄24小時(shí)出入量 量出為入，寧少勿多 補(bǔ)液量=顯性失水+非顯性失水-內(nèi)生水 每日體重減少0.5kg為佳 中心靜脈壓或肺動(dòng)脈楔壓監(jiān)測(cè)血容量 嚴(yán)禁攝入鉀 適量補(bǔ)鈣 毋需補(bǔ)鈉,2.預(yù)防和治療高血鉀 限制鉀攝入，減少導(dǎo)致高血鉀因素 供給足夠的熱量、控制感染、清除壞死組織、糾正酸中毒、不輸庫(kù)存血。 血鉀5.5mmol/L時(shí) 10%葡萄糖酸鈣20ml 5%碳酸氫鈉100ml 25g葡萄糖+6U胰島素 血鉀6.5mmol/L時(shí) 透析 口服鈣型離子交換樹(shù)脂或保留灌腸,3.糾正酸中毒 血漿HCO3-15mmol/L時(shí) 碳酸氫鈉 5%碳酸

10、氫鈉溶液量=(50-二氧化碳結(jié)合力)x0.5x體重(千克) 連續(xù)性動(dòng)脈與靜脈血液濾過(guò)（CAVH） 連續(xù)性靜脈與靜脈血液濾過(guò)（CVVH）,4.維持營(yíng)養(yǎng)和供給熱量 減少蛋白質(zhì)分解代謝 減輕代謝性酸中毒和高血鉀 胃腸道補(bǔ)充 不限制口服蛋白質(zhì),5.控制感染 避免使用腎毒性和含鉀抗生素,6.血液凈化 適應(yīng)癥: 血肌酐442mol/L； 血鉀6.5mmol/L； 血尿素氮28.6mmol/L,(1) 血液透析,原理和方法:通過(guò)血泵將血液輸送到透析器,經(jīng)透析的血液再回輸?shù)讲∪梭w內(nèi)。 適應(yīng)癥: 適用于高分解代謝的ARF,病情危重、心功能尚穩(wěn)定、不宜行腹膜透析者。,(2) 腹膜透析 原理和方法: 利用腹膜毛細(xì)血

11、管內(nèi)的血液與透析液之間的濃度差，使血液中的水分、電解質(zhì)和蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物進(jìn)入腹腔，腹腔中的水和溶質(zhì)也可經(jīng)腹膜進(jìn)入血液，使雙方離子濃度趨于平衡。 適應(yīng)癥: 非高分解代謝的AFR,以及有心血管功能異常、建立血管通路有困難、全身肝素化有禁忌和老年病人。,(3) 連續(xù)性腎替代治療(CRRT) 分為連續(xù)性動(dòng)脈與靜脈血液濾過(guò)(CAVH)和 連續(xù)性靜脈與靜脈血液濾過(guò)CVVH 原理和方法: 利用患者自身血壓將血液送入濾器,清除水分和溶質(zhì),血液和替代液體在回輸體內(nèi). 適應(yīng)癥: ARF伴血流動(dòng)力不穩(wěn)定和多器官功能衰竭.,（二）多尿期的治療 維持水、電解質(zhì)和酸鹼平衡。 補(bǔ)液過(guò)多延長(zhǎng)多尿期，前一天2/3或1/2 增進(jìn)營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)充蛋白質(zhì)。 治療原發(fā)病，防止并發(fā)癥。 低鉀 感染,預(yù) 防,1.注意高危因素 2.及時(shí)抗休克治療;積極糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào). 3.對(duì)嚴(yán)重?cái)D壓傷、誤輸異型血,要用5%碳酸氫鈉250毫