3、新形勢下的醫(yī)院感染管理 解晨.ppt

1、淺 析新形勢下的醫(yī)院感染管理,山東省立醫(yī)院 解 晨,世界著名管理大師指出,當前時代的競爭不是一場技術，也不是軟件或速度的革命，而是一場觀念上的革命。 德魯克,2020/10/8,3,醫(yī)院感染控制的目標,理想的患者效果可包括 : 感染率下降 住院日數(shù)減少 死亡率減低 等等.,1、新形勢下的概念 2、衛(wèi)生部管理新進展 2008年版醫(yī)院管理評價指南 2008-2009年“以病人為中心”醫(yī)療安全百日專項檢查活動方案 2009“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務質(zhì)量為主題”醫(yī)院管理年活動方案 3、山東省綜合醫(yī)院評價標準與實施細則 4、 醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)院安全 風險案例分析與處理措施 病人安全目標建立與實施,內(nèi) 容

2、 概 要,衛(wèi)生部醫(yī)院管理評價指南（2008年版）相關內(nèi)容,一、醫(yī)院管理 二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進（醫(yī)院感染管理） 三、醫(yī)院安全 四、醫(yī)院服務 五、醫(yī)院績效 對照“指南”自查、整改、匯報,醫(yī)院管理評價指南（2008年版）,一、醫(yī)院管理 （一）依法執(zhí)業(yè)。 （二）組織機構和管理。 （三）人力資源管理。 （四）應急管理。 （五）信息系統(tǒng)。 （六）財務與價格管理。 （七）后勤保障管理。 （八）醫(yī)療儀器設備管理。 （九）院務公開管理。 二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進 （一）醫(yī)療質(zhì)量管理組織。 （二）全程醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進。 （三）醫(yī)療技術管理。 （四）主要專業(yè)部門醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進。 （五）護

3、理質(zhì)量管理與持續(xù)改進。,三、醫(yī)院安全 （一）醫(yī)療服務安全。 （二）建筑、設備、設施安全。 （三）危險物品及要害部門安全。 四、醫(yī)院服務 （一）維護患者合法權益。 （二）服務行為和醫(yī)德醫(yī)風。 （三）服務環(huán)境和服務流程。 五、醫(yī)院績效 （一）社會效益。 （二）工作效率。 （三）經(jīng)濟運行狀態(tài)。 六、部分評價指標 七、三級綜合醫(yī)院評價指標參考值,醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進（同百日檢查醫(yī)院感染管理）,（1）根據(jù)國家有關的法律、法規(guī)，按照醫(yī)院感染管理辦法要求，制定并落實醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。 （2）根據(jù)醫(yī)院感染管理辦法要求和醫(yī)院功能任務，建立完善的醫(yī)院感染管理組織體系。 （3）

4、醫(yī)院感染管理部門實行目標管理責任制，職責明確。 （4）醫(yī)院的建筑布局、設施和工作流程符合醫(yī)院感染控制要求。 （5）落實醫(yī)院感染的病例監(jiān)測、消毒滅菌監(jiān)測、必要的環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測和醫(yī)院感染報告制度。 （6）加強對醫(yī)院感染控制重點部門的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手術室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導管室、臨床檢驗部門和消毒供應室等。 （7）加強對醫(yī)院感染控制重點項目的管理，包括呼吸機相關性肺炎、血管內(nèi)導管所致血行感染、留置導尿管所致尿路感染、手術部位感染、透析相關感染等。 （8）醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范、職業(yè)暴露防護制度。 （9）對消毒藥

5、械和一次性使用醫(yī)療器械、器具相關證明進行審核，按規(guī)定可以重復使用的醫(yī)療器械，實施嚴格的清洗、消毒或者滅菌，并進行效果監(jiān)測。 （10）開展耐藥菌株監(jiān)測，指導合理選用抗菌藥。協(xié)助抗菌藥物臨床應用監(jiān)測管理 （11）加強衛(wèi)生安全防護工作，保障職工安全。,質(zhì)控制度，質(zhì)控方案，質(zhì)控活動記錄，質(zhì)控考核評價 查找醫(yī)療護理安全隱患 ,職能部門對質(zhì)量問題的整改,衛(wèi)生部醫(yī)療安全檢查活動 新方法飛行檢查,醫(yī)療安全百日專項檢查相關內(nèi)容,醫(yī)院感染管理辦法于2006年6月15日經(jīng)衛(wèi)生部部務會議討論通過發(fā)布，自2006年9月1日起施行。 醫(yī)院管理評價指南（2008年版）相關內(nèi)容,明確醫(yī)院感染安全隱患所在 掌握醫(yī)院感染發(fā)生規(guī)律

6、 提高質(zhì)量安全管理認識 提升醫(yī)院感染管理水平,意義 為患者提供安全的、有序的、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量,醫(yī)療安全百日專項檢查目的,查找醫(yī)療安全隱患 評價醫(yī)院管理體系 評價管理者解決問題能力 提高醫(yī)療安全意識，改進醫(yī)療安全管理 建立醫(yī)院管理評價制度和醫(yī)院管理長效機制 落實醫(yī)療安全監(jiān)督、分析、評價和改進工作 將醫(yī)院感染管理常態(tài)管理軌道,背景：,醫(yī)療事故處理條例舉證倒置 患者安全意識的提高 患者和家屬提出“并發(fā)癥”問題 多渠道獲取院感信息的途徑 患者的醫(yī)院感染發(fā)生及識別率高與醫(yī)院感染風險意識低的反差 管理者的困惑和挑戰(zhàn),1.根據(jù)國家有關的法律、法規(guī)，按照醫(yī)院感染管理辦法要求，制定并落實醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制

7、度； 2.根據(jù)醫(yī)院感染管理辦法要求和醫(yī)院功能任務，建立完善醫(yī)院感染管理組織體系 3.醫(yī)院感染管理部門實行目標管理責任制，職責明確；醫(yī)院的建筑布局、設施和工作流程符合醫(yī)院感染控制要求； 4.落實醫(yī)院感染病例監(jiān)測 消毒滅菌監(jiān)測 必要環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測 醫(yī)院感染報告制度 5.加強對醫(yī)院感染控制重點部門的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手術室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導管室、臨床檢驗部門和消毒供應室等； 6.加強對醫(yī)院感染控制重點項目的管理，包括呼吸機相關性肺炎、血管內(nèi)導管所致血行感染、留置導尿管所致尿路感染、手術部位感染、透析相關感染等； 7.醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作 消

8、毒隔離制度 手衛(wèi)生規(guī)范 職業(yè)暴露防護制度； 8.對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具相關證明進行審核，按規(guī)定可以重復使用的醫(yī)療器械，實施嚴格的清洗、消毒或者滅菌，并進行效果監(jiān)測； 9.開展耐藥菌株監(jiān)測，指導合理選用抗菌藥物； 10.加強衛(wèi)生安全防護工作，保障職工安全。,“以病人為中心”醫(yī)療安全 衛(wèi)生部專項檢查方案(醫(yī)院感染管理檢查要點),2009年“以病人為中心， 以提高醫(yī)療服務質(zhì)量為主題” 的醫(yī)院管理年活動方案,重點工作,（一）強化醫(yī)療業(yè)務管理，提高醫(yī)療服務質(zhì)量和效率，控制醫(yī)藥費用。 （二）著力落實醫(yī)院感染管理各項措施。 （三）加強手術和麻醉醫(yī)療安全管理。 （四）優(yōu)化服務環(huán)境和流程，提高服務

9、效率。 （五）繼續(xù)深入開展“以病人為中心”醫(yī)療安全專項活動，落實患者安全目標。 （六）單病種質(zhì)量管理改進。 （七）合理使用抗菌藥物。 （八）加強臨床檢驗的質(zhì)量控制。,迎接檢查的新觀念,目的,山東省綜合醫(yī)院評價標準與實施細則,一、執(zhí)業(yè)與管理（200分） （一）依法執(zhí)業(yè) （五）教學與科研管理 （二）組織機構管理 （六）信息管理 （三）人力資源管理 （七）財務管理 （四）醫(yī)療與應急管理 （八）醫(yī)院建設、設備、安全和后勤管理 二、質(zhì)量與安全（600分） （一）質(zhì)量管理組織體系健全 （七）門診工作質(zhì)量與安全 （二）實施全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進 （八）急診質(zhì)量與安全管理 （三）醫(yī)療技術準入管理 （九）重癥監(jiān)

10、護病房質(zhì)量與安全管理 （四）患者重點安全目標監(jiān)測 （十）傳染病管理 （五）非手術科室質(zhì)量與安全管理 （十一）檢驗專業(yè)質(zhì)量與安全管理 （六）手術科室質(zhì)量與安全管理 （十二）病理質(zhì)量與安全管理 （十三）醫(yī)學影像專業(yè)質(zhì)量與安全管理 （十八）護理質(zhì)量與安全管理 （十四）藥事質(zhì)量與安全管理 （十九）飲食及營養(yǎng)治療 （十五）輸血質(zhì)量與安全管理 （二十）臨終關懷與疼痛管理 （十六）醫(yī)院感染質(zhì)量與安全管理 （十七）病歷質(zhì)量管理 三、知情與服務（100分） （一）知情同意 （四）規(guī)范服務 （二）病人權益 （五）醫(yī)德醫(yī)風 （三）健康教育 （六）規(guī)范收費 （七）院務公開 四、效率與效益（100分） （一）醫(yī)院經(jīng)濟運

11、行狀況 （二）工作效率 （三）社會效益,醫(yī)院感染在醫(yī)務人員中的認識是一個薄弱環(huán)節(jié)，大多數(shù)人認為醫(yī)院感染與已無關。 有些領導的認識差距更大，認為院感是只化錢無“收益”的工作。 出現(xiàn)院感事件不是說明事實真相，而是千方百計掩蓋和隱滿事實真相，唯恐家屬鬧和對受害者的賠償（香港實事求是講清楚）。 個別醫(yī)院今年已連續(xù)幾次滅菌器的滅菌效果監(jiān)測不合格，在這樣醫(yī)院做手術肯定是要發(fā)生醫(yī)院感染的。 醫(yī)院感染人人有關，可以說涉及醫(yī)學領域中的任何學科。希望通過這次學習對大家起到拋磚引玉、引以警視的作用。 百姓對醫(yī)院感染比較關注，但醫(yī)務人員對發(fā)生感染卻麻木不仁！,您對醫(yī)院感染有何認識？,天津薊縣院感事件調(diào)查有了初步結(jié)果

12、薊縣婦幼保健院是一所二級婦幼保健機構，新生兒科現(xiàn)有床位31張。 健康報訊3月18日、19日,北京市兒童醫(yī)院陸續(xù)接收了天津市薊縣婦幼保健院轉(zhuǎn)來的6名重癥患兒。由于患兒病情危重,截至3月22日14時,5名患兒已經(jīng)死亡,另外1名病情穩(wěn)定。 天津市薊縣婦幼保健院5名新生兒死亡事件發(fā)生后,衛(wèi)生部立即派出專家組抵達天津市進行調(diào)查，根據(jù)衛(wèi)生部和天津市專家組調(diào)查及北京市兒童醫(yī)院對患兒血培養(yǎng)結(jié)果顯示,該嚴重新生兒醫(yī)院感染事件的發(fā)生原因系新生兒室管理混亂并存在重大醫(yī)療缺陷。據(jù)了解,6名患兒均在薊縣婦幼保健院新生兒室暖箱內(nèi)治療,其中3名入院診斷為新生兒敗血癥,血培養(yǎng)結(jié)果均為陰溝腸桿菌陽性。根據(jù)該菌易在潮濕環(huán)境生長繁

13、殖的特性,北京市兒童醫(yī)院專家斷定暖箱感染的可能性較大。 據(jù)專家組調(diào)查，天津市薊縣婦幼保健院存在如下問題： 1、新生兒暖箱污染嚴重，清潔消毒不徹底 2、該院新生兒吸氧所用的濕化瓶沒有更換 3、消毒液濃度不合格 4、該院醫(yī)務人員對醫(yī)療安全及醫(yī)院感染防控工作重視不夠 5、醫(yī)院感染防控措施不到位 6、醫(yī)務人員嚴重缺乏醫(yī)院感染防控相關知識 7、新生兒病區(qū)布局及工作流程完全不符合環(huán)境衛(wèi)生學和感染控制的要求，不能保證手術安全 事件發(fā)生后，天津市衛(wèi)生局抽調(diào)了新生兒科專家、婦產(chǎn)科專家和感染控制專家協(xié)助治療患兒，嚴格消毒隔離管理，杜絕續(xù)發(fā)病例。 醫(yī)院感染管理辦公室（轉(zhuǎn)發(fā)） 2009年3月25日,西安交大一附院的情

14、況會重現(xiàn)嗎？衛(wèi)生部將組織實施醫(yī)院感染管理工作專項檢查,西安交通大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院發(fā)生的這起嚴重醫(yī)院感染事件，反映出醫(yī)院管理者和醫(yī)務人員對醫(yī)療安全重視不夠，規(guī)章制度和工作措施貫徹不力、落實不到位；同時也暴露出醫(yī)療機構在醫(yī)院感染預防與控制工作方面存在諸多薄弱環(huán)節(jié).我部提出以下要求： (一)強化依法執(zhí)業(yè)意識，確保醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量 (二)重視和加強醫(yī)院感染管理，嚴格遵守預防和控制醫(yī)院感染的各項規(guī)章制度 (三)加強對醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)的管理工作。各級各類醫(yī)療機構要加強對醫(yī)院感染重點部門的管理，特別是要將重癥監(jiān)護室、新生兒病房、感染性疾病科、血液科、手術室、消毒供應中心等部門的醫(yī)院感染預防和

15、控制工作作為重點，嚴格執(zhí)行有關規(guī)章制度和規(guī)范。要加強對醫(yī)院感染重點環(huán)節(jié)的管理，包括呼吸機相關肺炎、導管相關性血流感染、留置尿管所致尿路感染、外科手術部位感染等，規(guī)范醫(yī)療操作，降低感染風險。 (四)加大對醫(yī)療機構的監(jiān)管力度 衛(wèi)生部要求，各衛(wèi)生行政部門要對所轄區(qū)域內(nèi)所有醫(yī)療機構進行醫(yī)院感染管理工作專項檢查，查找隱患，堵塞漏洞。 在此基礎上，衛(wèi)生部將在全國范圍內(nèi)組織實施醫(yī)院感染管理工作專項檢查，并對檢查結(jié)果進行通報。,2008年10月13日,陜西新生兒死亡事件給我們帶來了什么 ？！,醫(yī)院管理工作松懈，醫(yī)療安全意識不強。 忽視醫(yī)院感染管理，未盡感染防控職責。 缺失醫(yī)院感染監(jiān)測，瞞報醫(yī)院感染事件。 感染

16、防控工作薄弱，諸多環(huán)節(jié)存在隱患。,天津市薊縣婦幼保健院事件又給我們帶來了什么 ？！,天津市薊縣婦幼保健院存在如下問題： 1、新生兒暖箱污染嚴重，清潔消毒不徹底 2、該院新生兒吸氧所用的濕化瓶沒有更換 3、消毒液濃度不合格 4、該院醫(yī)務人員對醫(yī)療安全及醫(yī)院感染防控工作重視不夠 5、醫(yī)院感染防控措施不到位 6、醫(yī)務人員嚴重缺乏醫(yī)院感染防控相關知識 7、新生兒病區(qū)布局及工作流程完全不符合環(huán)境衛(wèi)生學和感染控制的要求，不能保證手術安全,衛(wèi)生部關于安徽省宿州市市立醫(yī)院惡性醫(yī)療損害事件的通報,與醫(yī)療質(zhì)量和病人安全密切相關,根據(jù)世界衛(wèi)生組織對14個國家55所醫(yī)院的醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查，平均8.7%的住院病人發(fā)生

17、醫(yī)院感染，醫(yī)院感染發(fā)生率最高的是東地中海和東南亞地區(qū)國家分別為11.8%和10.0%； 在美國，醫(yī)源性感染已經(jīng)成為第四位死因（1993），導致每年88000病人死亡（2000）； 北京某三級綜合醫(yī)院對1997年213例死亡病例進行了系統(tǒng)性的回顧調(diào)查，結(jié)果顯示：其中43 .2%的死亡患者發(fā)生醫(yī)院感染，因醫(yī)院感染直接導致死亡的占7 .0%。,延長病人住院時間 外科傷口感染的病人住院日延長8.2天，產(chǎn)科手術延長3天，普通外科手術延長9.9天，整形外科手術延長19.8天（WHO，2002） 據(jù)美國Jarvis于2000的報道，泌尿系統(tǒng)感染延長1-4天，外科手術感染延長7-8天，醫(yī)源性肺炎延長7-30天

18、Jarvis,2000); 武漢同濟大學病例對照研究結(jié)果表明，平均每例病人延長住院時間10.37天; 中山大學附一院、中南大學附屬湘雅醫(yī)院及福建省人民醫(yī)院的病例對照研究結(jié)果表明，延長住院時間1518天； 復旦大學中山醫(yī)院對1999年12月2001年2月SICU氣管插管或氣管切開患者的研究表明：VAP延長住院時間31天。,與醫(yī)院效率、效益直接相關,美國每年因醫(yī)院感染增加46億美元醫(yī)療費用（Jarvis,2000); 聯(lián)邦德國每年醫(yī)院感染的花費510億馬克； 武漢同濟大學病例對照研究結(jié)果表明，平均每例病人人均多支出5058.28元; 中山大學附一院、中南大學附屬湘雅醫(yī)院及福建省人民醫(yī)院的病例對照研

19、究結(jié)果表明，平均每例醫(yī)院感染病人增加醫(yī)療費用24003200元； 復旦大學中山醫(yī)院對1999年12月2001年2月SICU氣管插管或氣管切開患者的研究表明,每例病人增加醫(yī)療費用18368.1元。,增加了醫(yī)療費用,醫(yī)院買單與病人買單 我們的預防方法會有差別嗎？,存在的主要問題,對消毒工作不重視 法律意識淡漠 業(yè)務素質(zhì)不能適應現(xiàn)代消毒管理工作的需要 消毒方法選擇不合理 消毒操作不規(guī)范 監(jiān)測不到位、不規(guī)范 清洗去污不徹底 個人防護不重視,部長令：醫(yī)院感染管理辦法 2006年,配套的技術性規(guī)范文件 內(nèi)窺鏡消毒技術規(guī)范 口腔科器械消毒技術規(guī)范 醫(yī)療廢物處置 抗菌藥物臨床應用指導原則 醫(yī)療機構手衛(wèi)生指南

20、醫(yī)院感染監(jiān)測指南 醫(yī)療機構空氣消毒凈化技術指南 醫(yī)療機構隔離技術指南 潔凈手術部醫(yī)院感染控制指南,感染控制政策法規(guī)17項,衛(wèi)生部關于依法加強醫(yī)療廢物管理工作的通知 衛(wèi)生部、國家環(huán)?？偩轴t(yī)療廢物分類目錄 病原微生物實驗室生物安全環(huán)境管理辦法 國家鼠疫控制應急預案 一次性使用衛(wèi)生用品衛(wèi)生標準 醫(yī)院感染診斷標準(試行) 醫(yī)院感染管理辦法 血液透析器復用操作規(guī)范 醫(yī)務人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護工作指導原則（試行） 消毒管理辦法 醫(yī)療廢物管理條例 突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報告管理辦法 中華人民共和國傳染病防治法 醫(yī)療機構口腔診療器械消毒技術操作規(guī)范 病原微生物實驗室生物安全管理條例 內(nèi)鏡清洗

21、消毒技術操作規(guī)范 抗菌藥物臨床應用指導原則,醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范,全院綜合性醫(yī)院感染發(fā)病率監(jiān)測 監(jiān)測月份病人出院情況 醫(yī)院感染情況 醫(yī)院感染發(fā)病率 病人日醫(yī)院感染發(fā)病率 現(xiàn)患率調(diào)查 手術部位感染監(jiān)測 成人及兒童重癥監(jiān)護病房（ICU）醫(yī)院感染監(jiān)測 病例感染發(fā)病率和患者日感染發(fā)病率 器械使用率及其相關感染發(fā)病率 尿道插管使用率 動靜脈插管使用率 呼吸機使用率 泌尿道插管相關泌尿道感染發(fā)病率 血管導管相關血流感染發(fā)病率 呼吸機相關肺炎感染發(fā)病率 新生兒病房醫(yī)院感染監(jiān)測,監(jiān)督管理,監(jiān)督檢查的主要內(nèi)容是： （一）醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度及落實情況； （二）針對醫(yī)院感染危險因素的各項工作和控制措施； （三）消毒

22、滅菌與隔離、醫(yī)療廢物管理及醫(yī)務人員職業(yè)衛(wèi)生防護工作狀況； （四）醫(yī)院感染病例和醫(yī)院感染暴發(fā)的監(jiān)測工作情況； （五）現(xiàn)場檢查。 衛(wèi)生行政部門在檢查中發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機構存在醫(yī)院感染隱患時，應當責令限期整改或者暫時關閉相關科室或者暫停相關診療科目。,醫(yī)院感染管理辦法的有關要求,第七條醫(yī)院感染管理委員會職責是： （五）研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預案； 第八條醫(yī)院感染管理部門職責是： （七）對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進行報告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關部門進行處理； 第十七條醫(yī)療機構應當及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例和醫(yī)院感染暴發(fā)，分析感染源、感染途

23、徑，采取有效的處理和控制措施，積極救治患者。,醫(yī)院感染管理辦法的有關要求,第十八條醫(yī)療機構經(jīng)調(diào)查證實發(fā)生以下情形時，應當于12小時內(nèi)向所在地的縣級地方人民政府衛(wèi)生行政部門報告，并同時向所在地疾病預防控制機構報告。所在地的縣級地方人民政府衛(wèi)生行政部門確認后，應當于24小時內(nèi)逐級上報至省級人民政府衛(wèi)生行政部門。省級人民政府衛(wèi)生行政部門審核后，應當在24小時內(nèi)上報至衛(wèi)生部：（一）5例以上醫(yī)院感染暴發(fā)；（二）由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導致患者死亡；（三）由于醫(yī)院感染暴發(fā)導致3人以上人身損害后果。,醫(yī)院感染管理辦法的有關要求,第十九條醫(yī)療機構發(fā)生以下情形時，應當按照國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關信息報告管理工作規(guī)范

24、（試行） 的要求進行報告： （一）10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件； （二）發(fā)生特殊病原體或新發(fā)病原體的醫(yī)院感染； （三）可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫(yī)院感染。,醫(yī)院感染管理辦法的有關要求,第二十一條醫(yī)療機構發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)時，所在地的疾病預防控制機構應當及時進行流行病學調(diào)查，查找感染源、感染途徑、感染因素，采取控制措施，防止感染源的傳播和感染范圍的擴大。 第二十九條對醫(yī)療機構監(jiān)督檢查的主要內(nèi)容是（四）醫(yī)院感染病例和醫(yī)院感染暴發(fā)監(jiān)測工作情況； 第三十二條縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門未按照本辦法的規(guī)定履行監(jiān)督管理和對醫(yī)院感染暴發(fā)事件的報告、調(diào)查處理職責，造成嚴重后果的，對衛(wèi)生行政主管部門給

25、予相應的行政處分。,醫(yī)院感染管理辦法的有關要求,第三十四條 醫(yī)療機構違反本辦法規(guī)定，未采取預防和控制措施或者發(fā)生醫(yī)院感染未及時采取控制措施，造成醫(yī)院感染暴發(fā)、傳染病傳播或者其他嚴重后果的，對負有責任的主管人員和直接責任人員相應的行政處分或刑事處分。 第三十五條 醫(yī)療機構發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)事件未按本辦法規(guī)定報告的給予通報批評，造成嚴重后果的，對負有責任的主管人員和直接責任人員相應的行政處分或刑事處分。,罰 則,（一）未建立或者未落實醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度、工作規(guī)范； （二）未設立醫(yī)院感染管理部門、分管部門以及指定專（兼）職人員負責醫(yī)院感染預防與控制工作； （三）違反對醫(yī)療器械、器具的消毒工作技術規(guī)

26、范； （四）違反無菌操作技術規(guī)范和隔離技術規(guī)范； （五）未對消毒藥械和一次性醫(yī)療器械、器具的相關證明進行審核； （六）未對醫(yī)務人員職業(yè)暴露提供職業(yè)衛(wèi)生防護。 責令改正，逾期不改的，給予警告并通報批評； 情節(jié)嚴重的，對主要負責人和直接責任人給予降級或者撤職的行政處分,醫(yī)院感染定義,A、廣義：任何人員在醫(yī)院活動期間遭受病原體侵襲而引起的任何診斷明確的感染或疾病 在醫(yī)院內(nèi)獲得的一切感染= 概念職業(yè)行為道德 感染地點-醫(yī)院 感染對象-病人(住院、門診、急診) 陪護、探視 醫(yī)務人員,內(nèi)源性感染包括：,菌群失調(diào)二重感染 細菌移位主動移位 被動移位 潛在病原體活化（HSVCMVTB）,外源性感染（exoge

27、nous infections)也稱交叉感染，指病原體來源于病人體外，如：其他病人、病原攜帶者、污染的醫(yī)療器械、血液制品、病房用物、醫(yī)院環(huán)境等。 內(nèi)源性感染(endogenous infections)的病原體來自病人體內(nèi)或者體表的正常菌群或者條件致病菌。如：人體的腸道、口腔、呼吸道、皮膚等部位常常成為內(nèi)源性感染微生物“貯藏庫”。,外源性感染的責任在您！,醫(yī)人常見的傳播方式,共同來源 帶菌者（醫(yī)人）傳播 交叉感染 空氣傳播 其他方式,感染源,傳播途徑,易感人群,感染源,傳播途徑,易感人群,感染源,傳播途徑,易感人群,感染源,傳播,易感人群,感染源,傳播者,易感人群,感染源,傳遞者,易感人群,感

28、染源,傳播者,易感人群,切斷醫(yī)院感染的傳播鏈！,零容忍！感染暴發(fā)的報告？,醫(yī)療機構經(jīng)調(diào)查證實發(fā)生以下情形時，應當于12小時內(nèi)向所在地的縣級地方人民政府衛(wèi)生行政部門報告，并同時向所在地疾病預防控制機構報告。所在地的縣級地方人民政府衛(wèi)生行政部門確認后，應當于24小時內(nèi)逐級上報至省級人民政府衛(wèi)生行政部門。省級人民政府衛(wèi)生行政部門審核后，應當在24小時內(nèi)上報至衛(wèi)生部： （一）5例以上醫(yī)院感染暴發(fā)； （二）由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導致患者死亡； （三）由于醫(yī)院感染暴發(fā)導致3人以上人身損害后果,醫(yī)院感染暴發(fā)實例剖析,感染控制的新觀念 “零容忍”,“零容忍” 是指我們對待每一個醫(yī)院感染都要當作它永遠都不該發(fā)生那

29、樣去追根溯源。,目標 方向 承諾 態(tài)度 文化,將醫(yī)院感染暴發(fā)調(diào)查步驟變成事前預防步驟,核實診斷 建立病例定義 尋找感染源 確定調(diào)查目標 現(xiàn)場調(diào)查 資料分析 提出初步假設 采取控制措施并評價措施效果,尋找監(jiān)測目標 建立監(jiān)管方案 尋找感染源 確定控制目標 現(xiàn)場調(diào)查分析 問題方法循證 提出改進措施 采取控制措施并評價措施效果,核實診斷尋找監(jiān)測目標,臨床癥狀 實驗室檢查 流行病學資料 醫(yī)院感染假暴發(fā)：標本被污染、感染監(jiān)測系統(tǒng)改變和實驗方法改變等。,尋找感染源尋找感染源,患兒:住院號688056于3月24日因腹瀉67天，伴發(fā)熱1天入院。大便35次/日，為黃色稀水便，體溫3840，全身中毒癥狀重。入院后給

30、予青霉素、頭孢曲松等治療，病情無好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)中毒性腸麻痹、麻痹性腸梗阻，治療無效于3月26日死亡。該患兒死亡當天，其臨近病床的患兒先后發(fā)病，因此考慮該患兒可能為傳染源。,建立病例定義建立監(jiān)管方案,根據(jù)感染病人的主要癥狀和體征制定感染病例定義。 根據(jù)病原體制定感染病例定義。 注意事項：充分考慮典型病例與非典型病例，以免遺漏。,確定調(diào)查目標確定控制目標,查明感染性質(zhì)：查找病例、臨床檢查和實驗室檢查。 暴發(fā)程度及受害人群：描繪流行曲線、病例分布圖、計算不同人群的發(fā)病率、回顧性調(diào)查、前瞻性調(diào)查和病原學研究。 傳染源及傳播途徑：接觸方式調(diào)查、病人環(huán)境的實驗室檢驗和物品來源的實驗室檢驗。,現(xiàn)場調(diào)查現(xiàn)場調(diào)查分

31、析,查找病例 查明傳染源及傳播途徑 采集送檢標本 應急治療和控制措施,資料分析問題方法循證,臨床資料分析：癥狀與體征、疾病的進程、臨床診斷、病因推測。 流行病學資料分析：三間分布。 實驗室資料分析。,提出初步假設提出改進措施,收集和初步分析首批流行或暴發(fā)資料。 查閱有關文獻。 了解其它類似感染暴發(fā)事件的感染源、傳播方式和危險因素。 提出假設。,采取控制措施并評價措施效果,隔離感染病人或保護易感人群。 醫(yī)務人員分組。 強化手衛(wèi)生和無菌觀念。 環(huán)境衛(wèi)生與消毒。 抗菌藥物的合理應用。,我們的責任 確保病人及醫(yī)護人員免遭醫(yī)院感染,醫(yī)院感染防控 關鍵在依從,？,迎接檢查與改進工作的步驟,全員動員、培訓，

32、明確目標借力 查找潛在的醫(yī)院感染安全隱患分析過去的失誤和問題 對照文件重點查找醫(yī)院感染管理體系的問題 做計劃、逐項改進補缺項 模擬自查評價醫(yī)院感染管理體系 檢查各項規(guī)章制度落實 評價醫(yī)院感染管理者解決問題能力 臨床督導，質(zhì)量缺陷改進過程的記錄 準備匯報提綱和材料有效（客觀資料）文件,衛(wèi)生部醫(yī)院感染管理辦法（2006年）醫(yī)院感染管理專業(yè)人員職責,對有關預防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實情況進行檢查和指導； 對醫(yī)院感染及其相關危險因素進行監(jiān)測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導實施； 對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進行調(diào)查、統(tǒng)計分析，并向醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機構負責人報告； 對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌

33、與隔離、無菌操作技術、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導； 對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導； 對醫(yī)務人員有關預防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護工作提供指導； 對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進行報告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關部門進行處理； 對醫(yī)務人員進行預防和控制醫(yī)院感染的培訓工作； 參與抗菌藥物臨床應用的管理工作； 對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關證明進行審核； 組織開展醫(yī)院感染預防與控制方面的科研工作； 完成醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機構負責人交辦的其他工作。,誰能勝任越來越重的感控工作？,消毒：消毒劑，消毒滅菌技術（高壓，低溫），監(jiān)測（程序，生物，化學） 無菌與隔離：無菌操作，隔離技術

34、，傳染病隔離與保護性隔離 防護用品：手套，口罩，帽子，鞋套，隔離衣，面罩，護目鏡，圍裙 洗手：手衛(wèi)生，外科手消毒與衛(wèi)生手消毒，酒精擦手液，抗菌皂液 抗菌藥物：分級管理，圍術期預防，二重感染，耐藥菌，真菌 環(huán)境微生物監(jiān)測與控制：空氣，物表，水，手，醫(yī)療器械 醫(yī)院感染監(jiān)測：流行病學調(diào)查，綜合性與目標性，暴發(fā)流行，同源性分析 空氣管理：空氣消毒與凈化，層流，中央空調(diào)系統(tǒng) 廢物與污水：醫(yī)療廢物，銳器盒，醫(yī)院污水，環(huán)境保護 職業(yè)與生物安全：生物安全，職業(yè)安全，銳器損傷與防護，疫苗 一次性醫(yī)療物品：管理，毀形問題，復用，完整/密封性檢測 輸液、輸血安全：血制品管理，導管感染，細菌生物膜 標準預防技術：食源

35、性、氣源性、血源性感染 預防方法：循證醫(yī)學，行為干預，指南，標準，規(guī)范，SOP，臨床路徑 重點部門與環(huán)節(jié)：發(fā)熱/腸道/肝炎門診；內(nèi)鏡/口腔器械消毒；ICU 知識培訓：醫(yī)生，護士，技術員，后勤，保潔員，新職工，病患與家屬 專業(yè)與隊伍建設：科室，管理委員會，學會，質(zhì)控中心,2020/10/8,65,醫(yī)院感染的控制要點,1、建立醫(yī)院感染組織體系 2、改善工作人員的衛(wèi)生與健康條件 3、對醫(yī)務人員進行教育培訓 4、醫(yī)院感染監(jiān)測 5、消毒滅菌 6、隔離預防措施 7、抗微生物耐藥菌的預防 8、合理使用抗菌藥物 9、加強臨床微生物的檢驗工作,健全NI管理組織機構：NI管理三級組織結(jié)構及其作用,醫(yī)院感染管理委員

36、會,臨床科室醫(yī)院感染管理小組,降低醫(yī)院感染發(fā)生率,監(jiān)控醫(yī)生,監(jiān)控護士,決 策,組織 實施,實 施,操 作,共同 目標,監(jiān)控,監(jiān)控,信息反饋,信息反饋,醫(yī)院感染管理科,醫(yī)院感染委員會、醫(yī)院感染管理部門職責明確,檢查指導 危險因素監(jiān)測、分析 感染調(diào)查、分析 技術指導（消毒滅菌、無菌操作） 消毒藥械、一次性醫(yī)療用品審核 醫(yī)務人員培訓 感染暴發(fā)事件報告、調(diào)查分析,1.根據(jù)國家有關的法律、法規(guī)，按照醫(yī)院感染管理辦法要求，制定并落實醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度； 2.根據(jù)醫(yī)院感染管理辦法要求和醫(yī)院功能任務，建立完善的醫(yī)院感染管理組織體系； 3.醫(yī)院感染管理部門實行目標管理責任制，職責明確；醫(yī)院的建筑布局、設

37、施和工作流程符合醫(yī)院感染控制要求； 4.落實醫(yī)院感染的病例監(jiān)測、消毒滅菌監(jiān)測、必要的環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測和醫(yī)院感染報告制度； 5.加強對醫(yī)院感染控制重點部門的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手術室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導管室、臨床檢驗部門和消毒供應室等； 6.加強對醫(yī)院感染控制重點項目的管理，包括呼吸機相關性肺炎、血管內(nèi)導管所致血行感染、留置導尿管所致尿路感染、手術部位感染、透析相關感染等； 7.醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范、職業(yè)暴露防護制度； 8.對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具相關證明進行審核，按規(guī)定可以重復使用的醫(yī)療器械，實施嚴

38、格的清洗、消毒或者滅菌，并進行效果監(jiān)測； 9.開展耐藥菌株監(jiān)測，指導合理選用抗菌藥物； 10.加強衛(wèi)生安全防護工作，保障職工安全。,醫(yī)院感染管理委員會職責,護理部在醫(yī)院感染管理中職責,1. 協(xié)助感染科、教育處組織全院護理人員預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓。 2. 監(jiān)督檢查護理人員對于無菌技術操作規(guī)程、消毒隔離及一次性使用醫(yī)療 / 衛(wèi)生用品的管理等有關醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度的執(zhí)行情況。 3. 發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，根據(jù)需要進行護理人員的人力調(diào)配。,臨床科室醫(yī)院感染管理小組職責,臨床科室醫(yī)院感染管理小組由科主任、護士長及本科兼職監(jiān)控醫(yī)師、護士組成, 在科主任領導下開展工作。 1. 負責本科室

39、醫(yī)院感染管理的各項工作, 根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點, 制定管理制度, 并組織實施。 2. 對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測, 來取有效措施, 降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率：發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時及時報告醫(yī)院感染管理辦公室, 并積極協(xié)助調(diào)查。 3. 監(jiān)督檢查本科室抗菌藥物的使用情況。 4. 組織本科室預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓。 5. 監(jiān)督本科室人員嚴格執(zhí)行無菌技術躁作規(guī)程及消毒隔離制度。 6. 做好對衛(wèi)生員、配膳員、陪住、探視著的衛(wèi)生學管理。,醫(yī)務人員在院感管理中職責,1. 嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程及醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。 2. 掌握抗菌藥物的臨床合理應用原則，做到合理使用。 3. 保護

40、自己的病人不被其他感染病人和疑有感染的醫(yī)院工作人員傳染。 4. 掌握醫(yī)院感染診斷標準。 5. 發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時送病原學檢查及藥敏試驗, 查找感染源、感染途徑, 控制蔓延, 積極治療病人, 如實填報醫(yī)院感染病例登記表：發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時, 及時報告感染管理辦, 并協(xié)助調(diào)查。發(fā)現(xiàn)法定傳染病, 按傳染病防治法的規(guī)定報告。 6. 參加預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓。 7. 工作人員自身感染時應接受合適的治療,采取措施防止將自身感染傳播給其他人, 特別是病人。 8. 護士應監(jiān)督無菌技術及衛(wèi)生洗手等隔離預防技術的正確實施。,形式化感控：注重形式，忽視效果,感染管理委員會、科室建立和人員配備，運行

41、質(zhì)量和人員素質(zhì)關注不夠； 采集大量監(jiān)測數(shù)據(jù)，沒有真正被有效利用； 廣泛、多條線的感染管理督查，是否科學、有無價值缺少論證和思考，嚴重薄弱環(huán)節(jié)沒有改正； 學會、質(zhì)控中心、會議、學習班，轟轟烈烈，內(nèi)涵建設和實質(zhì)推動不夠 科研論文很多，但高質(zhì)量的缺少,加強預防控制措施,醫(yī)療機構應當按照消毒管理辦法，嚴格執(zhí)行醫(yī)療器械、器具的消毒工作技術規(guī)范，并達到以下要求： （一）進入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到滅菌水平； （二）接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到消毒水平； （三）各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌。 醫(yī)療機構使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具應

42、當符合國家有關規(guī)定。一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復使用。,第一步 識別醫(yī)院感染風險,方法： 對照醫(yī)院感染管理辦法 、查詢文獻 反思歷年的院感問題和教訓 收集院外醫(yī)院感染糾紛的事件 臨床巡查 與醫(yī)生、護士溝通、詢問患者和家屬 分析確定各類醫(yī)院感染風險事件易發(fā)部位、環(huán)節(jié)和過程,第二步 制定醫(yī)院感染風險管理計劃,建立風險管理組織醫(yī)院感染安全小組 明確風險管理職責： 醫(yī)院感染部分析醫(yī)院感染現(xiàn)狀及問題，不斷查找安全隱患，對共性問題防范預案、提出有針對性的防范措施。 科主任護士長負責收集本科現(xiàn)存的和潛在的醫(yī)院感染風險信息及情況，識別風險所在，制定本具體措施，及時上報。 醫(yī)生護士發(fā)現(xiàn)問題須采取積極對策，

43、及時上報，做好記錄 從法律角度重新審視管理職責,第三步 建立醫(yī)院感染風險管理機制,一、重新修訂各項醫(yī)院感染規(guī)章制度 修訂醫(yī)院感染管理工作職責、程序、重點 第一件事？首要工作？ 修訂醫(yī)院感染規(guī)章制度可操作、有效性,做好危重病人的NI預防,預防病人發(fā)生肺部感染； 預防病人發(fā)生血流感染； 預防病人發(fā)生手術部位感染；,抓重點環(huán)節(jié)危重患者,查房制落實醫(yī)院科室個人各級職責 評估制 科主任護士長對重點部位重點環(huán)節(jié)心中有數(shù)，每天巡視并評估 記錄制注重觀察分析，及時詳細記錄 報告制實施重點患者及事件報告制。有潛在醫(yī)院感染、特殊患者、疑難危重患者，有醫(yī)院感染并發(fā)癥等，須及時上報醫(yī)院感染管理部門,推行有效干預方法，預防醫(yī)院感染,1重癥或其他原因不能下床活動的病人，盡量采取半臥位 2正確的口腔護理 3盡量使用鎖骨下靜脈留置 4對留置導尿的病人，不常規(guī)使用抗菌藥物沖洗膀胱預防感染