教學查房課件

1、教學查房,九病區(qū) 周之平主任,病 例,主訴：摔傷致左髖部畸形、疼痛、活動受限1天 現(xiàn)病史：緣于1天前在家中行走時不慎摔倒，致左髖部畸形、疼痛、活動受限，疼痛呈持續(xù)性銳痛，無向他處放射，以活動左下肢時為劇，無伴人事不省，無頭暈、惡心，無胸悶，無腹痛，無四肢麻木，無二便失禁，未予診治，自行在家臥床休息，癥狀無緩解，今求診我院急診科，予行X線片檢查示：左股骨頸骨折。為求進一步診治，門診擬“左股骨頸骨折”收住入院，發(fā)病來，患者精神、食欲尚可，大小便正常。 既往史：高血壓病史10余年，平素未規(guī)律口服降壓藥物治療（尼莫地平1片，苯磺酸氨氯地平片1片，每日一次），偶有測血壓，血壓控制尚可。,提 問,?？茩z查

2、內容應包括哪些？ 應做哪些輔助檢查？,?？茩z查,視、觸、動、量 望診：(腫脹、畸形)患肢多有輕度屈髖、屈膝、外旋畸形，腫脹不明顯。 觸診：腹股溝韌帶中點下方壓痛，髖關節(jié)外側叩擊痛，患肢縱向叩擊痛。 動診：多有主動、被動活動受限，部分無移位骨折或嵌插骨折傷后可行走或騎車（易漏診）。 量診：患肢多較健側略有短縮；大粗隆在Nelaton線之上；大粗隆與髂前上棘水平距離短于健側。,Shoemaker線,正常時，大轉子尖與髂前上棘的連線延伸，在臍上與腹正中線相交。 大轉子上移后，該延長線與腹正中線相交于臍下。,Nelation線,患者側臥并半屈髖，在髂前上棘和坐骨結節(jié)之間畫線，正常時此線通過大轉子尖,B

3、ryant三角,患者仰臥，從髂前上棘垂直向下和大轉子尖各畫一線，再從大轉子尖向近側畫一水平線，該三線構成一三角形，大轉子上移時底邊比健側縮短。,輔助檢查,血液常規(guī) 尿常規(guī) 基礎生化 凝血象 輸血前檢查、血型 心電圖 心臟彩超 胸片 骨盆平片（以雙髖為中心，雙下肢中立位）、股骨頸側位片 CT、MRI等（必要時）,骨盆平片,提 問,診斷？ 鑒別診斷？,診 斷,左股骨頸骨折 高血壓,股骨頸骨折分型,按移位程度分類Garden分型：四型 型：不完全骨折 型：完全骨折，無移位 型：完全骨折，部分移位 型：完全骨折，完全移位（骨折端完全分離，近折端可以產生旋轉，遠折端多向后上移位，關節(jié)囊及滑囊有嚴重損傷，

4、股骨頭血供損傷，造成股骨頭缺血壞死）,股骨頸骨折分型,按骨折線方向分類兩類 1.股骨頸外展型骨折：跌倒時下肢位于外展位，骨折端間呈外展關系，頸干角加大，骨折線Pauwell角或Linton角小于30度。（穩(wěn)定型） 2. Pauwell角在3050度之間，穩(wěn)定性次之。 3.股骨頸內收型骨折：跌倒時下肢位于內收位，骨折端間呈內收關系，骨折遠端向上錯位，骨折線Pauwell角或Linton角大于50度。（不穩(wěn)定型，愈合率低，股骨頭壞死率高）,股骨頸骨折分型,按骨折部位分類4類 1.股骨頭下骨折：骨折線位于股骨頭與股骨頸交界處，易致股骨頭壞死。 2.股骨頸頭頸部骨折：骨折線由股骨頸上緣股骨頭下開始向下

5、致股骨頸中部，不穩(wěn)定，骨折不愈合率及頭壞死率高。 3.股骨頸中部骨折：骨折線通過股骨頸中部，血運尚好。 4.股骨頸基底部骨折：骨折線位于股骨頸與大轉子之間，血運好，骨折易愈合，頭壞死率低。,該患者分型： Garden 型 ，頭下型，內收型。 Garden目前應用較廣泛。 Nieminem比較諸分類法，認為Garden分類法對估計預后較為合理。,鑒別診斷,1.股骨粗隆間骨折：有外傷史，髖部腫脹明顯，活動受限，查體見下肢內收外旋短縮畸形，X線見股骨粗隆間骨折可鑒別。 2.病理性骨折：常常為骨結核、腫瘤等病致骨質破壞后致骨折，也有疼痛、活動受限表現(xiàn)，一般沒有明顯的外傷，但常伴有結核中毒癥狀、腫瘤惡病

6、質等表現(xiàn)，查X線可見骨質變化改變。,治療方案,？,股骨頸解剖及血運,股骨頸血供,股深動脈： 1.旋股內側動脈：供應股骨頸（吻合網：供應后方） 升支：后方入路時易損傷。 2.旋股外側動脈：供應股骨頸，在股骨頸關節(jié)囊外形成吻合支 升支：吻合網：供應前方 頸支：關節(jié)囊外吻合支，穿過關節(jié)囊 支持帶動脈：關節(jié)囊內分支，主要來源，損傷易致頭壞死 橫支：參與股骨頸處的吻合網（對吻合網作用不大） 降支：參與股骨頸處的吻合網（對吻合網作用不大） 閉孔動脈：經股骨頭圓韌帶進入股骨頭（對股骨頭血供相對較少）,并發(fā)癥,股骨頸骨折占全部骨折總數的3.58。 股骨頸頭下型骨折后股骨頭血運減少約83，經頸型減少約52。 1

7、.股骨頭缺血性壞死：2030。 2.骨折不愈合：約15,治 療,保守治療：制動，臥床。 并發(fā)癥：骨折不愈合，畸形愈合，股骨頭壞死，褥瘡，肺炎，深靜脈血栓等。,復位內固定： 1.閉合復位內固定 2.切開復位內固定： （1）.方法： A：單純切開復位，空心釘固定 B：切開復位，空心釘及股骨頸植骨術。 （2）. 術式： A：股方肌蒂骨瓣移植術 B：帶旋髂深血管蒂的髂骨瓣轉位移植術。,關節(jié)置換： 適應癥：（1）.5565歲間骨質疏松明顯，骨折不能得到滿意復位及內固定者。 （2） .65歲以上股骨頸頭下型骨折，Garden 、型骨折。 （3）.年齡大于60歲以上陳舊股骨頸骨折未愈合者，或病人因并存癥多，

8、一般情況差，不能耐受二次手術者。 1.人工股骨頭置換：活動范圍小，預期壽命短。 2.全髖關節(jié)置換：活動范圍較大，預期壽命較長。,人工關節(jié)選擇生物型假體還是骨水泥型假體？,生物型假體,骨水泥型假體,病例一,患者男，67歲，以“摔傷致左側髖部疼痛、活動受限1小時余”為主訴入院。 緣于入院前1小時余因不慎摔傷致左側髖部疼痛，疼痛呈持續(xù)性銳痛，無向他處放射，左髖關節(jié)活動受限，當時無人事不省，無頭痛、頭暈，無氣促、呼吸困難，無胸悶、心悸、胸痛，無腹痛、腹脹。 既往有“糖尿病”史及服用降糖藥病史。,病例一?？茩z查,左側髖部無明顯腫脹，未見明顯皮下瘀斑，左腹股溝中點有明顯壓痛，左下肢縱向叩擊痛，左下肢較對側

9、短縮約1CM，左側髖關節(jié)因疼痛活動受限，活動度因疼痛無法詳查。左大轉子尖位于Nelaton線之上，Bryant三角底邊縮短。左足活動感覺正常，肢端血運好。其余肢體活動自如。,病例一輔助檢查,1.骨盆正位X線片（2010.4.15 D0095345）：左側股骨頸見頸部見斜形骨折線，遠斷端向外上移位，骨折線清晰，余未見異常。 2.胸部正位片（ 2010.4.16 D0095345 ）：左上肺見斑點狀，條索狀密度增高影，密度高。右中肺野見條索狀影。雙肺門影增重，雙肺紋增粗。心影外形正常。雙肋膈角銳利。攝入膈上肋骨未見明顯異常。 3.血液常規(guī)、尿常規(guī)、凝血象、基礎生化、輸血前檢查、血型檢查 4. 心電

10、圖：大致正常心電圖。 5.心臟彩超：左室舒張功能減退，室間隔增厚，二尖瓣返流，三尖瓣返流。,X線片,病例一診斷,1.左股骨頸骨折（Garden 型）； 2.2型糖尿??； 3.高血壓病； 4.低白蛋白血癥； 5.肝功能損害。,病例一手術方式,左人工全髖關節(jié)置換術。,病例一術前準備,既往糖尿病史，術前予以監(jiān)測血糖，并請內分泌科醫(yī)師會診協(xié)助控制血糖至10mmol/L以下。 入院時查血壓較高，予以監(jiān)測血壓，并請心內科醫(yī)師會診控制血壓。 尿常規(guī)：GLU2+，PRO弱陽性，BLD弱陽性。 血常規(guī)：白細胞、血紅蛋白、血小板、紅細胞正常。 基礎生化：ALB30.0g/L，GLO46.0g/L，A/G0.65，

11、TBIL 30.5 umol/L，間接膽紅素24.40umol/L，AST55.0IU/L，GGT91.0IU/L，NA133.9mmol/L，TG2.93mmol/L，CHO2.43mmol/L，HDL0.97mmol/L，LDLC0.64mmol/L，UA552umol/L。 凝血象：PT15.2秒，INR1.17，TT20.8秒，其余項目正常。 備血。 術前討論。,病例二,患者，女，79歲，以“車外傷致右髖部疼痛、畸形、活動受限2小時”為主訴入院。 緣于2小時前行走時不慎被車撞倒，致右髖部疼痛、畸形、活動受限，無伴人事不省，無頭暈、惡心，無胸悶，無腹痛，無四肢麻木，無二便失禁 。 既往史

12、無特殊,病例二?？茩z查,右下肢外旋、屈曲、短縮畸形，右髖部無明顯腫脹，未見明顯皮下瘀斑，右腹股溝中點壓痛明顯，右下肢縱向叩擊痛，右髖活動受限（具體活動度因患者疼痛未詳查），右下肢短縮約1cm，右大轉子尖位于Nelaton線之上，Bryant三角底邊縮短。肢端感覺血運正常。,病例二輔助檢查,1.右髖關節(jié)正位片（20100409，本院，D0094796）：右側股骨頸頸部見斜形骨折線，骨折線清晰，股骨干向外上移位，余未見異常。 2.骨盆正位片胸部正位片（20100409，本院，D0094796）：右股骨頸體部橫斷骨折，對位欠佳，右股骨頭在位。骨盆余骨質偏疏松。左髖關節(jié)間隙清晰。攝入膈上肋骨骨質偏疏松

13、，胸椎輕度側彎；兩肺紋理增粗，余未見明顯實質性病灶；兩肺門未見增大、增濃；心影形態(tài)斜型,主動脈結突出。兩膈面光整，肋膈角清晰銳利。 3.血液常規(guī)、尿常規(guī)、凝血象、基礎生化、輸血前檢查、血型檢查 4. 心電圖：竇性心律，左室肥大。 5.心臟彩超：左室舒張功能減退，主動脈瓣、二尖瓣返流。,X線片,病例二診斷,右股骨頸骨折（經頸型 Gardon型）。,病例二術前準備,心電圖及心臟彩超異常，請心內科醫(yī)師會診協(xié)助診治。（給予藥物治療） 血常規(guī)：WBC 8.50 109/LNE% 78.4 %。 尿常規(guī)：BIL 1+ PRO 弱陽性 BLD 弱陽性。 基礎生化、凝血象等檢查無明顯異常。 備血。 術前討論。,病例二手術方式,右人工股骨頭置換術,提 問,術中可能的風險及應對措施 術后可能的并發(fā)癥及應對措施,術中風險及應對措施,出血：術前應做好備血，術中注意止血。 骨折：術中輕柔操作，選擇合適假體，對骨質疏松者可選用骨水泥型假體 雙下肢不等長：術前測量X線片，假體設計，術中根據