醫(yī)療糾紛案例分析.ppt

1、醫(yī)療糾紛案例分析,主講人：,醫(yī)療糾紛界定,醫(yī)療糾紛是指發(fā)生在醫(yī)療衛(wèi)生、預防保健、醫(yī)學美容等具有合法資格的醫(yī)療企事業(yè)法人或機構(gòu)中，一方（或多方）當事人認為另一方（或多方）當事人在提供醫(yī)療服務或履行法定義務和約定義務時存在過失，造成實際損害后果，應當承擔違約責任或侵權責任，但雙方（或多方）當事人對所爭議事實認同不同、相互爭執(zhí)、各執(zhí)己見的情形。,醫(yī)患糾紛的特點,醫(yī)療糾紛的特點 本質(zhì)特點: 是醫(yī)患對醫(yī)療后果的認定有分歧；分歧的焦點往往集中于對不良后果產(chǎn)生的的原因、性質(zhì)、程度及處理結(jié)果。（并發(fā)癥與事故關系） 醫(yī)療糾紛的5大特點： 1、主體為醫(yī)患雙方 醫(yī)療糾紛產(chǎn)生于醫(yī)患之間，其他人不能成為醫(yī)療糾紛的主體。

2、,2、客體為患者的人身權生命權和健康權。 3、存在于診療護理過程中 4、醫(yī)療糾紛的解決需要較強的醫(yī)學專業(yè)知識。 一般要依靠醫(yī)學專家和法醫(yī)專家 5、醫(yī)療糾紛引起的醫(yī)療侵權責任由醫(yī)療機構(gòu)承擔法律后果。 醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)過程中的一切醫(yī)療行為是醫(yī)療機構(gòu)賦予的職務行為，因此發(fā)生醫(yī)療侵權責任，由醫(yī)療機構(gòu)承擔法律后果；但醫(yī)務人員要依法、依規(guī)接受衛(wèi)生行政管理部門或醫(yī)療機構(gòu)的處罰。,古代醫(yī)患糾紛,“醫(yī)司人命，非質(zhì)樸而無偽，性靜而有恒，真知陰功之趣者，未可輕易而習醫(yī)?！倍袊糯?，又有“不成良相，便為良醫(yī)”的傳統(tǒng)，從醫(yī)者多有儒家背景，深受儒家傳統(tǒng)道德影響，是為“儒醫(yī)”。他們視醫(yī)術為“仁術”，以救死扶傷為己任?？傊?，從

3、業(yè)人員較高的道德素養(yǎng)，從根本上減少了醫(yī)患矛盾發(fā)生的機率。,古代也并非人間樂土，醫(yī)療行為本身就具有不確定性，因此關于醫(yī)療效果的爭執(zhí)不可避免，醫(yī)患矛盾、醫(yī)患糾紛始終也都是存在的?？催^天龍八部的朋友一定有印像，年幼的喬峰對看病收費的醫(yī)生采取的手段是-殺了他，并稱之為“無良醫(yī)生”。,電視劇亮劍中李云龍負傷，段鵬提槍威脅醫(yī)生，要知道那是在自己軍隊的醫(yī)院。由此可見，國人對醫(yī)生的敵意從古至今從沒改變過，治得好病，你就是醫(yī)生，治不好病你就該死。何況治不好病還收錢？古代醫(yī)生限于醫(yī)療技術的低下，靠看病得到點施舍，和街頭賣藝的藝人有什么兩樣？有何值得羨慕？,從現(xiàn)有的史籍來看，至少在明代和清代，醫(yī)患糾紛發(fā)生后，由第三

4、方進行獨立調(diào)查：“凡庸醫(yī)為人用藥、針刺，誤不如本方，因而致死者，責令別醫(yī)辨驗藥餌、穴道”，即不由當事醫(yī)生自說自話，而是由官府指定其他醫(yī)生（別醫(yī)）進行醫(yī)療事故鑒定。這在一定程度上保證了調(diào)查的公正性。,如果調(diào)查結(jié)果證明醫(yī)生確為醫(yī)療事故的責任方，則需要承擔法律責任。比如唐代法律規(guī)定醫(yī)療事故致死人命者，處以流放；傷人的，以故意傷害論；雖然不傷人，但只要有過失，也要進行杖責。清代法律更為強調(diào)吊銷醫(yī)療執(zhí)照和經(jīng)濟賠償，比如說清朝規(guī)定醫(yī)生因失誤致病人死亡，要賠償病人家屬十二兩五錢，這相當于一個普通農(nóng)民數(shù)年的收入。,現(xiàn)代醫(yī)患糾紛,2007年全國內(nèi)地有73.33的醫(yī)院出現(xiàn)暴力醫(yī)鬧毆打、威脅、辱罵醫(yī)務人員；59.6

5、3的醫(yī)院發(fā)生過因病人對治療結(jié)果不滿意，聚眾在醫(yī)院內(nèi)圍攻、威脅院長人身安全；35.56的醫(yī)院發(fā)生過病人因?qū)χ委熃Y(jié)果不滿意，聚眾到醫(yī)務人員或院長家中威脅人身安全；76.67的醫(yī)院發(fā)生過患者在診療結(jié)束后拒絕出院，且不交納住院費用；61.48的醫(yī)院發(fā)生過醫(yī)鬧在院內(nèi)擺花圈、設靈堂、燒冥紙等，甚至有些家屬把遺體放在醫(yī)院，堅持不火化，整個醫(yī)院的正常運轉(zhuǎn)已嚴重受到干擾。2007年全國內(nèi)地三級甲等醫(yī)院每年發(fā)生醫(yī)療糾紛中要求賠償有100例左右，到法院訴訟的有20-30例左右，二級醫(yī)院每年發(fā)生20例左右，到法院訴訟的有5例左右；而賠償?shù)臄?shù)額三級甲等醫(yī)院一年一般在100萬左右。 摘編自中華醫(yī)院管理學會2007年6-7

6、月對全國270家各級醫(yī)院進行的調(diào)查結(jié)果,2012年3月24日，“丁香園”發(fā)布了一則中國大陸近年惡性醫(yī)患沖突案例簡編，該網(wǎng)站通過網(wǎng)絡檢索，從媒體公開報道中梳理出了從2000年至2009年7月的124起惡性醫(yī)患沖突案例。據(jù)“丁香園”網(wǎng)站不完全統(tǒng)計，光從砍殺醫(yī)務人員事件看，僅2011年，全國就發(fā)生了10起血案。2012年年初至2012年4月22日又發(fā)生了3起。,我們從網(wǎng)絡搜索進行擴展研究發(fā)現(xiàn)：從2000年至2012年4月20日，據(jù)不完全統(tǒng)計，國內(nèi)共發(fā)生醫(yī)患惡性沖突145起。年度分布研究發(fā)現(xiàn)2004年-2005年-2006年為高發(fā)年。月度分布研究發(fā)現(xiàn)5月-6月-11月為高發(fā)月。地區(qū)分布研究發(fā)現(xiàn)廣東和湖

7、北為高發(fā)地區(qū)。醫(yī)患暴力沖突惡性事件屬性64%是宣泄或索賠、36%是復仇【中國社會仇醫(yī)指數(shù)：36%】。醫(yī)患惡性沖突事件中29%患者死亡、71%屬于患者非死亡性事件【中國醫(yī)院缺陷對抗指數(shù)：71%】。醫(yī)患暴力沖突動因69%是行為沖突，19%是語言沖突，12%是事故索賠【中國醫(yī)患暴力動因指數(shù)：69%】。,名詞解釋,仇醫(yī)：沖突目的是要醫(yī)護人員的命 缺陷對抗：非患者死亡性醫(yī)患暴力沖突比重 行為沖突：患者對醫(yī)護人員行為不滿引發(fā)沖突 語言沖突：患者對醫(yī)護人員語言不滿引發(fā)沖突,我院糾紛情況,近六年共33起糾紛案件,白帽換成了頭盔深圳醫(yī)生頭 戴鋼盔上班,醫(yī)生護士戴著鋼盔為病人檢查病情,荒誕背后的話題,醫(yī)方：深圳市

8、龍崗區(qū)平湖街道的山夏醫(yī)院家屬伙同“醫(yī)鬧”侮辱、毆打醫(yī)護人員，院方?jīng)]有辦法，只有讓醫(yī)護人員戴上頭盔等防護工具，加強自身防護以防不測。 死者家屬：堵醫(yī)院門“討說法”是弱勢群體的無奈之舉在醫(yī)院打橫幅、放鞭炮、燒紙錢也是我們這些弱勢群體的無奈之舉。,引發(fā)醫(yī)療糾紛的原因,醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生包括：醫(yī)源性因素和非醫(yī)源性因素。 醫(yī)源性醫(yī)療糾紛 主要是由醫(yī)療過失 、醫(yī)療保護措施不力、服務態(tài)度 與醫(yī)德醫(yī)風不正、法制觀念不強所致。 非醫(yī)源性醫(yī)療糾紛 主要表現(xiàn)為： 1、病員缺乏醫(yī)學知識或者對醫(yī)療制度不理解； 2、病員或家屬的不良動機；如致富手術告大夫 3、工傷、交通傷害責任的轉(zhuǎn)移； 4、社會變革時期一些人對某些制度的不適

9、應以及經(jīng)濟價值觀念的轉(zhuǎn)變等。,醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的背景因素,一是維權意識增強 隨著社會和經(jīng)濟的不斷發(fā)展，人們依法維權意識不斷增強，甚至出現(xiàn)過渡維權現(xiàn)象，稍有不足，便要求賠償。 二是健康意識增強 隨著生活質(zhì)量的不斷提高，人們追求高生命價值和維護生命健康的需求不斷增強；對醫(yī)療的期望值過高，難以接受疾病自然轉(zhuǎn)歸和并發(fā)癥；一旦出現(xiàn)不良反應或不良后果，便千方百計向醫(yī)院討要說法，索要賠償。,三是經(jīng)濟意識增強。 隨著經(jīng)濟的發(fā)展，社會分配和再分配逐漸失衡，貧富差距不斷擴大，一些人心態(tài)失衡，醫(yī)療消費過程中，把對社會的不滿發(fā)泄到醫(yī)療機構(gòu)，千方百計的尋找醫(yī)療不足，甚至無理取鬧，不擇手段，目的就是要錢。 四是社會輿論、媒體

10、報道的負面影響。 新聞媒體、電子網(wǎng)絡的一些不實報道或夸張宣傳，經(jīng)常誤導醫(yī)療消費群體。如哈醫(yī)大二院、深圳某醫(yī)院高收費案件；肺內(nèi)用藥13天“白血病”案例；電話回訪引發(fā)諸多案例 六是醫(yī)務人員的道德水準。 個別醫(yī)務人員道德水準滑坡，不負責任、索要紅包、藥物回扣等等。,醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的易發(fā)環(huán)節(jié) 易發(fā)科室：急診科、外科、婦產(chǎn)科、手術室 易發(fā)環(huán)節(jié)：診斷、治療、手術、搶救、收費 易發(fā)人員：新畢業(yè)人員、新調(diào)入人員、實習進修人員 易發(fā)時間：節(jié)假日、公休日、中午、夜間 易發(fā)因素：違反醫(yī)療常規(guī)、技術水平低、工作不專心、服務態(tài)度差、思想壓力大、疲勞上崗 、責任心不強,我院醫(yī)患糾紛解決流程,本院發(fā)生典型案例,（一）患

11、者概要 患者男性，37歲，農(nóng)民，漢族，文化程度不詳 （二）診治情況 2013年9月12日，患者不慎從4米的高處墜落，崴傷右小腿。傷后劇烈疼痛不敢活動，遂撥打120急救電話。經(jīng)隨車醫(yī)護人員進行簡單夾板外固定后，接入外二科。入院時外側(cè)見2cm的開放傷口，衣物被卡壓在骨折端，傷口出血，末梢血運良好，行DR檢查示：右側(cè)脛腓骨開放粉碎性骨折，行X線片示：右側(cè)脛腓骨粉碎性骨折、左側(cè)跟骨骨折。建議手術治療，擬實施手術：清創(chuàng)骨折切開復位內(nèi)固定術。,術后第2天患肢小腿，皮溫高，皮色亮，給予患者及時更換切口敷料，積極抗炎，降溫，減輕水腫治療。 術后第3天患者家屬告知醫(yī)生患者附近有腐爛腥臭味，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)敷料有血性滲

12、出。建議拆除兩切口縫合線減壓，見切口內(nèi)有滲出，外側(cè)腓骨長短肌部分壞死，清除壞死肌肉組織，切口用碘伏敷料外敷，包扎傷口，并取分泌物及壞死組織行細菌培養(yǎng)+藥敏試驗。同時告知患者家屬并發(fā)癥，并建議轉(zhuǎn)院治療。,（三）糾紛事由,患者認為： 1、入院后主治醫(yī)師未系統(tǒng)檢查病人，致病人病情延誤。 2、追究主治醫(yī)師責任。 3、要求醫(yī)院給予賠償。,（四）處理結(jié)果,醫(yī)院調(diào)查認為，患者反映的延誤患者病情問題屬實，因當晚除此患者外還有一急診手術，加之醫(yī)院資源有限手術器械消毒需要一定時間導致患者病情延誤。醫(yī)院同意給予患者賠償，協(xié)商解決。 患者家屬咨詢律師后，要求醫(yī)院支付440705.58元的賠償款。 經(jīng)醫(yī)療糾紛調(diào)處辦公室

13、組織由主管院長參加的專家討論組對此事進行討論給出最終意見，醫(yī)院對患者的病情詳細了解存在疏漏，與公眾和醫(yī)療職業(yè)規(guī)范對醫(yī)院的要求還有一定的差距，及患者的延誤治療與醫(yī)院的診療行為有一定的因果關系，對患者的損失應承擔一定的賠償責任?？紤]到患者的家境與承擔的損失，醫(yī)院建議雙方協(xié)商解決，按醫(yī)院全責賠償。經(jīng)調(diào)處辦形成書面文字反饋給患者，多次調(diào)節(jié)后最終解決此事。,（五）評析,1、阿旗醫(yī)院對患者是否進行系統(tǒng)檢查，是否盡到了醫(yī)療職責，是否應承擔民事責任？ 在120醫(yī)護人員到達現(xiàn)場后，已經(jīng)進行簡單夾板外固定術，到達醫(yī)院后及時為患者進行X線檢查，及抗炎、抗破治療，與患者家屬及時溝通也履行了告知義務。雖然未能及時手術，

14、但醫(yī)生盡最大努力將風險降到最低，應該認為盡到了一般的、常規(guī)的醫(yī)療責任，故不能以此要求阿旗醫(yī)院承擔民事責賠償責任。,2、原告延誤治療時機的主要原因是什么，阿旗醫(yī)院診療行為與原告的損害后果有無因果關系，因否承擔民事責任？ 我院醫(yī)生在手術前已為患者及時做X線檢查及術前準備，醫(yī)生承認2013年9月12日晚有一急診手術患者，因醫(yī)院條件有限，術后要對手術器械進行消毒，需要一定時間。致使患者傷口化膿，術后導致感染。醫(yī)生的行為是造成患者損傷的直接原因，醫(yī)院應承擔主要責任。但患者來院時，已活動障礙2小時，對延誤治療也應承擔一定責任。,醫(yī)療糾紛防范,（一）簡單的法律知識 案由：案件性質(zhì)、內(nèi)容的簡要概括在醫(yī)療糾紛訴

15、訟中，患方起訴的案由曾經(jīng)多種多樣,如“人身損害賠償”、“醫(yī)療賠償”、“醫(yī)療事故賠償”、“醫(yī)療事故損害賠償”、“醫(yī)療糾紛”、“醫(yī)療損害賠償”、“醫(yī)療意外死亡糾紛”、“醫(yī)療服務合同”、“醫(yī)患合同糾紛”、“醫(yī)療產(chǎn)品質(zhì)量糾紛”等等2008年4月1日起施行的民事案件案由規(guī)定中涉及醫(yī)療糾紛的案由有主要有兩項： 1.醫(yī)療損害賠償糾紛侵權之訴 2.醫(yī)療服務合同糾紛違約之訴,二者的區(qū)別：1.歸責原則不同：醫(yī)療違約之訴采用無過錯原則，只要當事人不履行合同義務或履行合同義務不符合約定，無論有無過錯，只要沒有免責事由，就要承擔違約責任；而侵權之訴一般采用過錯責任原則，醫(yī)療機構(gòu)只有在有過錯的情況下才有可能承擔民事責任。

16、2.舉證責任不同：違約之訴，不履行合同義務的，有履行義務一方當事人承擔舉證責任，履行義務不符合約定的，誰主張誰舉證；侵權之訴中，醫(yī)方對醫(yī)療行為與損害后果之間不存在因果關系及不存在過錯承擔舉證責任。3.賠償范圍不同：主要是精神損害撫慰金4.訴訟時效不同。違約之訴訴訟時效為2年，醫(yī)療侵權之訴訴訟時效為1年。,（二）醫(yī)療侵權案件的舉證責任,法律規(guī)定 最高人民法院關于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定第4條第1款第八項規(guī)定，因醫(yī)療行為引起的侵權訴訟，由醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關系及不存在醫(yī)療過錯承擔舉證責任。即在醫(yī)療損害賠償案件中實行舉證責任倒置。 就上述規(guī)定最高院民一庭負責人答記者問明確以下含

17、義：1）患者應承擔初步舉證責任：患者首先應證明醫(yī)患關系存在，并因此受到損害。2）舉證責任是可以轉(zhuǎn)移的：患者對損害賠償請求權的成立，達到了表現(xiàn)真實的程度，證明責任就向醫(yī)方轉(zhuǎn)移，由醫(yī)方反駁，以證明醫(yī)療行為與損害后果不存在因果關系及不存在過錯。否則承擔不利的訴訟后果。3）舉證責任轉(zhuǎn)移的依據(jù)：按照舉證責任分配的實質(zhì)性標準，應當有距離證據(jù)最近或者實際控制證據(jù)源的一方當事人承擔。,患方的舉證責任：1）證明醫(yī)患關系存在2）證明損害后果3）就其賠償請求承擔舉證責任醫(yī)療侵權案件中醫(yī)療機構(gòu)應舉證證明其不存在醫(yī)療過錯、醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關系。舉證的方法通常是提交病歷資料，申請鑒定。 病歷的證明效力病歷

18、書寫基本規(guī)范：病歷書寫的基本原則：客觀、真實、準確、及時、完整。不得涂改、偽造、隱匿等。一份完整、真實的病歷可以真實反映整個診療過程。病歷對于認定醫(yī)療機構(gòu)是否存在過錯具有其他證據(jù)難以替代的價值和意義?，F(xiàn)實中，在發(fā)生醫(yī)療糾紛后，醫(yī)療機構(gòu)第一件事往往是查看病歷記載是否完善，甚至抓緊時間完善。一份真實、完整的病歷，其本身僅能反映診療過程，而不能當然證明醫(yī)療行為無過錯、醫(yī)療行為與損害結(jié)果不存在因果關系。 訴訟中，如果醫(yī)療機構(gòu)僅提供病歷，而不在法定期限內(nèi)提起鑒定申請，仍就是未完成舉證責任，要承擔不利的訴訟后果。,防范醫(yī)療糾紛的幾點措施（適合我院）,（一）加強醫(yī)務人員的職業(yè)道德 （二）加強法制教育，增強法律意識 （三）建立完善的崗前培訓和繼續(xù)醫(yī)學教育 制度 （四）提高醫(yī)務人員的整體業(yè)務素質(zhì),八分錢醫(yī)生的故事,一個名叫“邊學邊用”網(wǎng)友在當?shù)卣搲?，發(fā)了篇牛，泰州有位八分錢醫(yī)生的帖子，引起網(wǎng)友關注。隨后，記者采訪了這位“8分錢醫(yī)生”葛永祥。 起因：“邊學邊用”在帖中說，近來覺