高額補充醫(yī)療保險操作實務(wù)(下).ppt

1、保密,高額補充醫(yī)療保險操作實務(wù)(下),健康險部,保密,高額補充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的風(fēng)險,政策風(fēng)險 基本醫(yī)療目錄的擴大 基本醫(yī)療政策的調(diào)整 征繳基數(shù)調(diào)整而封頂線不調(diào)整 政府部門可能會提出一些不合理要求,保密,高額補充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的風(fēng)險,經(jīng)營風(fēng)險 數(shù)據(jù)不完整、定價不準(zhǔn)確 承保后管理不善 醫(yī)療費用的逐年增長 參保人群年齡結(jié)構(gòu)老齡化 參保人員對醫(yī)療設(shè)施的利用,保密,高額補充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的風(fēng)險,認識風(fēng)險 對風(fēng)險的認識不足，盲目樂觀 重承保，輕管理 重關(guān)系，輕協(xié)議 追求短期利益，不作長遠規(guī)劃,保密,高額補充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的風(fēng)險控制,前期: 加強與政府部門溝通，確定合理的承保方案 簽署規(guī)范的協(xié)議文本 后期: 規(guī)范業(yè)

2、務(wù)管理 加強理賠調(diào)查,保密,規(guī)范協(xié)議文本,保險人、投保人、被保險人的定義 保險金額的準(zhǔn)確定義 起付線的準(zhǔn)確定義 保險責(zé)任及給付標(biāo)準(zhǔn),保密,規(guī)范協(xié)議文本,保險期間的定義 跨年度住院醫(yī)療費用的給付責(zé)任 預(yù)警制度 預(yù)結(jié)處理辦法 對定點醫(yī)院約束性條款應(yīng)清晰、明確,保密,規(guī)范協(xié)議文本,必須明確的事項 保費標(biāo)準(zhǔn)或方案可根據(jù)運行情況調(diào)整 封頂線應(yīng)根據(jù)工資總額的調(diào)整而調(diào)整 明確理賠權(quán)力獨立，調(diào)查權(quán),保密,規(guī)范協(xié)議文本,必須明確的事項 明確醫(yī)保部門的義務(wù) 系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng) 對醫(yī)院的監(jiān)督 明確索賠時效 明確參保人員變更處理辦法,保密,規(guī)范協(xié)議文本,利潤返還條款不寫入?yún)f(xié)議 利潤核算公式要事先明確 利潤核算公司要以保險財務(wù)核

3、算辦法為準(zhǔn) 協(xié)議期 在保證方案可根據(jù)經(jīng)營結(jié)果調(diào)整前題下，可簽署2年以上 否則，一年一簽,保密,理賠管理,保密,目前理賠中存在的問題,理賠過分依賴社保部門 醫(yī)療費用單證審核不嚴 案卷內(nèi)單證不齊 通融賠付比例高 對定點醫(yī)院缺乏有效的管理 沒有建立良好的客戶回訪制度,保密,理賠管理,保持理賠的獨立性 我司的理賠質(zhì)量與醫(yī)保中心的配合有關(guān),保密,理賠管理,落實預(yù)警制度 探訪、慰問 指導(dǎo)病人合理就醫(yī) 對醫(yī)療過程進行監(jiān)控,保密,理賠管理,嚴格執(zhí)行查勘制度 嚴格審核醫(yī)療額費用單證 合規(guī)性 合理性,保密,單證審核內(nèi)容,確認被保險人和保險期間； 確認保險事故的證明材料是否充分有效； 是否在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用； 醫(yī)療服務(wù)項目是否符合規(guī)定； 用藥范圍是否符合規(guī)定； 各項醫(yī)療服務(wù)項目、用藥是否合理； 有無多收費、亂收費的情況。,保密,理賠管理,通融原則,保密,理賠管理,加強對定點醫(yī)院的有效管理 管理借助政府部門的力量 企業(yè)職工醫(yī)院加強協(xié)調(diào)與溝通,保密,理賠管理,落實客戶回訪制度 降低醫(yī)療風(fēng)險，提升服務(wù)品牌,保密,總結(jié),隨著國家醫(yī)療制度改革的推進，對高額補充醫(yī)療保險領(lǐng)域的競爭將更加激烈。我們必須充分認識高額補