高額補充醫(yī)療保險操作實務(下).ppt

1、保密,高額補充醫(yī)療保險操作實務(下),健康險部,保密,高額補充醫(yī)療保險業(yè)務的風險,政策風險 基本醫(yī)療目錄的擴大 基本醫(yī)療政策的調(diào)整 征繳基數(shù)調(diào)整而封頂線不調(diào)整 政府部門可能會提出一些不合理要求,保密,高額補充醫(yī)療保險業(yè)務的風險,經(jīng)營風險 數(shù)據(jù)不完整、定價不準確 承保后管理不善 醫(yī)療費用的逐年增長 參保人群年齡結構老齡化 參保人員對醫(yī)療設施的利用,保密,高額補充醫(yī)療保險業(yè)務的風險,認識風險 對風險的認識不足，盲目樂觀 重承保，輕管理 重關系，輕協(xié)議 追求短期利益，不作長遠規(guī)劃,保密,高額補充醫(yī)療保險業(yè)務的風險控制,前期: 加強與政府部門溝通，確定合理的承保方案 簽署規(guī)范的協(xié)議文本 后期: 規(guī)范業(yè)

2、務管理 加強理賠調(diào)查,保密,規(guī)范協(xié)議文本,保險人、投保人、被保險人的定義 保險金額的準確定義 起付線的準確定義 保險責任及給付標準,保密,規(guī)范協(xié)議文本,保險期間的定義 跨年度住院醫(yī)療費用的給付責任 預警制度 預結處理辦法 對定點醫(yī)院約束性條款應清晰、明確,保密,規(guī)范協(xié)議文本,必須明確的事項 保費標準或方案可根據(jù)運行情況調(diào)整 封頂線應根據(jù)工資總額的調(diào)整而調(diào)整 明確理賠權力獨立，調(diào)查權,保密,規(guī)范協(xié)議文本,必須明確的事項 明確醫(yī)保部門的義務 系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng) 對醫(yī)院的監(jiān)督 明確索賠時效 明確參保人員變更處理辦法,保密,規(guī)范協(xié)議文本,利潤返還條款不寫入?yún)f(xié)議 利潤核算公式要事先明確 利潤核算公司要以保險財務核

3、算辦法為準 協(xié)議期 在保證方案可根據(jù)經(jīng)營結果調(diào)整前題下，可簽署2年以上 否則，一年一簽,保密,理賠管理,保密,目前理賠中存在的問題,理賠過分依賴社保部門 醫(yī)療費用單證審核不嚴 案卷內(nèi)單證不齊 通融賠付比例高 對定點醫(yī)院缺乏有效的管理 沒有建立良好的客戶回訪制度,保密,理賠管理,保持理賠的獨立性 我司的理賠質(zhì)量與醫(yī)保中心的配合有關,保密,理賠管理,落實預警制度 探訪、慰問 指導病人合理就醫(yī) 對醫(yī)療過程進行監(jiān)控,保密,理賠管理,嚴格執(zhí)行查勘制度 嚴格審核醫(yī)療額費用單證 合規(guī)性 合理性,保密,單證審核內(nèi)容,確認被保險人和保險期間； 確認保險事故的證明材料是否充分有效； 是否在定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用； 醫(yī)療服務項目是否符合規(guī)定； 用藥范圍是否符合規(guī)定； 各項醫(yī)療服務項目、用藥是否合理； 有無多收費、亂收費的情況。,保密,理賠管理,通融原則,保密,理賠管理,加強對定點醫(yī)院的有效管理 管理借助政府部門的力量 企業(yè)職工醫(yī)院加強協(xié)調(diào)與溝通,保密,理賠管理,落實客戶回訪制度 降低醫(yī)療風險，提升服務品牌,保密,總結,隨著國家醫(yī)療制度改革的推進，對高額補充醫(yī)療保險領域的競爭將更加激烈。我們必須充分認識高額補