脊髓損傷的康復.ppt

1、脊髓損傷的康復,1,概 述,脊髓損傷（spinal cord injury，SCI）：由于各種不同致病因素引起脊髓結構和功能的損害，造成損傷水平以下脊髓功能的障礙。,1.運動障礙 2.感覺障礙 3.自主神經障礙,2,致病因素,外傷性 交通事故：撞車、翻車、急剎車 高空墜落：建筑、自殺、意外 運動損傷：體操、跳水 暴 力：刀刃刺傷、彈片貫穿、棍棒打擊 非外傷性 發(fā)育性病因：脊柱側彎、脊椎裂、脊椎滑脫等 獲得性病因：感染、腫瘤、脊柱退化性、代謝性及 血管性、醫(yī)源性疾病,3,脊髓損傷臨床特征,（一）感覺障礙：截癱平面以下感覺消失或減退，完全性截癱患者鞍區(qū)感覺消失 （二）運動障礙：脊髓損傷平面以下脊神

2、經所支配肌肉的隨意運動消失或肌力下降，運動障礙可造成關節(jié)攣縮，造成下肢或四肢的隨意運動消失或障礙 （三）反射障礙：脊髓休克期，中樞反射消失，休克期之后反射亢進和病理反射 （四）括約肌功能障礙：尿儲留，尿失禁及反射性排尿，可出現腹瀉、便秘或大便失禁 （五）其他功能障礙：呼吸困難、排痰困難，體溫調節(jié)障礙、低血壓或相對性緩脈，可有陽痿、月經失調等,4,5,分 類 按脊髓損傷病因分類 外傷性 非外傷性 按脊髓損傷部位分類 四肢癱 截癱 按脊髓損傷程度分類 完全性脊髓損傷 不完全性脊髓損傷,6,完全性脊髓損傷： 指脊髓損傷平面以下的最低位骶段（S45）感覺和運動功能完全喪失。 骶段（S45）的感覺功能指

3、肛門皮膚粘膜交界處感覺和深部肛門感覺，運動功能指肛門指檢時肛門外括約肌的隨意收縮。,7,不完全性脊髓損傷： 指脊髓損傷平面以下的最低位骶段（S45）感覺和運動功能部分存留 中央束綜合征 半切綜合征 前束綜合征 后束綜合征 脊髓圓錐綜合征 馬尾綜合征 脊髓震蕩,8,康復評定,美國脊髓損傷學會（America Spinal Injury Association，ASIA） 國際脊髓學會（International Spinal Cord Society，ISC0S) 2011版：脊髓損傷神經學分類國際標準,9,脊髓節(jié)段與椎骨對應關系： C1C4與同序數椎骨同高 C5T4與同序數椎骨的上一節(jié)椎體平對

4、 T5T8與同序數椎骨的上二節(jié)椎體平對 T9T12與同序數椎骨的上三節(jié)椎體平對 L1L5平對第1012胸椎體 骶髓和尾髓平對第1腰椎體,10,一、脊髓損傷的水平,1.運動水平： 脊髓損傷后，保持運動功能（肌力3級或以上）的最低脊髓神經節(jié)段（肌節(jié)），稱為運動水平。 肌節(jié)分布應參照脊神經的肌肉節(jié)段分布。運動水平之上的肌節(jié)肌力評分應為5級 運動水平左、右可以不同 運動評分：ASIA標準確定人體左右各有10組關鍵肌, MMT法肌力分05級，正常運動功能總評分為100分,11,右側 關鍵肌 左側 5 1 C5 肱二頭?。ㄇ饧。?5 5 2 C6 橈側伸腕?。ㄉ焱蠹。?5 5 3 C7 肱三頭?。ㄉ熘饧?/p>

5、） 5 5 4 C8 指深屈肌（中指屈指?。?5 5 5 T1 小指外展肌 5 5 6 L2 髖腰?。ㄇy?。?5 5 7 L3 股四頭?。ㄉ煜ゼ。?5 5 8 L4 脛前?。妆成旒。?5 5 9 L5 拇長伸肌（伸趾?。?5 5 10 S1 腓腸肌（踝跖屈?。?5,12,運動功能評分,13,2.感覺水平：脊髓損傷后，保持正常感覺功能（痛溫、觸壓及本體感覺）的最低脊髓節(jié)段（皮節(jié)）為感覺水平 皮節(jié)分布參照脊神經皮膚感覺節(jié)段分布。感覺水平的確定是依據對ASIA標準確定的28個感覺位點的體格檢查來確定 感覺水平以下的皮膚感覺可減退或消失，也可有感覺異常。脊髓損傷后，左、右側感覺水平可有不同 感覺評

6、分：正常感覺功能（痛覺、觸覺）評2分，異常1分，消失0分。每一脊髓節(jié)段一側正常共4分 ASIA標準確定人體左右各有28個感覺關鍵點，正常感覺功能總評分224分,14,15,感覺功能評分,16,二、脊髓損傷程度,1.完全性脊髓損傷： 在脊髓損傷平面以下的最低位骶段（S45），感覺、運動功能的完全喪失，稱完全性脊髓損傷 骶部的感覺功能包括肛門皮膚粘膜交界處感覺及肛門深感覺，運動功能是肛門指檢時肛門外括約肌的自主收縮 2.不完全性脊髓損傷： 脊髓損傷平面以下的最低位骶段（S45）仍有運動/感覺功能存留，稱不完全性脊髓損傷,17,三、ASIA殘損指數分級,18,截癱患者 采用改良的Barthel評定量

7、表 （Modified barthel index, MBI） 四肢癱患者 采用四肢癱功能指數法 （Quadeiplegic index of function, QIF） 功能獨立性測量（FIM）,四、ADL能力評定,19,截癱患者ADL評分（MBI）,20,四肢癱功能指數評分（QIF）,21,五、其他功能評定,軀體功能評定: 痙攣ROM評定、泌尿與性功能評定、心肺功能評定、疼痛評定等 心理評定:包括心理狀態(tài)評定、性格評定等 社會功能評定:包括就業(yè)能力評定、獨立能力評定等,22,從自理生活角度分析 C4為完全不能自理 C5和 C6只能部分自理 C7基本上能自理 從輪椅能否獨立的角度分析 C8

8、以下均能獨立 從步行功能角度分析 T3T12能治療性步行 L1L2能家庭功能性步行 L3L5能社區(qū)功能性步行 完全脊髓損傷需重視脊髓功能部分保留區(qū)、神經根逃逸,脊髓損傷平面和功能預后關系的評定,23,脊髓損傷平面與功能預后的關系,24,一、脊髓損傷康復各期的康復原則,1.早期康復 （1）急性不穩(wěn)定期（臥床期）：傷后約24周之內,患者需要臥床和必要的制動 （2）急性穩(wěn)定期：傷后約4-8周左右,患者應逐步離床乘輪椅進入PT室或OT室進行評價與訓練 （3）恢復早期：損傷后2-3月，同上 2.中后期康復 損傷后3月以后，在早期康復訓練的基礎上開始進行 對患者加強殘存肌力和全身耐力的訓練的基礎上進行熟練

9、輪椅及生活技巧的訓練，對有可能恢復站立或步行的患者進行站立和步行訓練,25,二、脊髓損傷康復治療,1、早期康復訓練措施： 早期康復訓練的目標是預防并發(fā)癥 在此期臨床治療與康復治療同時進行。如脊髓損傷患者早期易發(fā)生肺部感染等呼吸系統并發(fā)癥，在治療肺部感染的同時進行呼吸功能訓練十分有益,26,早期康復訓練措施,急性不穩(wěn)定期（臥床期） 急性穩(wěn)定期（輪椅期） 床上ROM訓練 ROM訓練和肌力增強訓練 床上肌力增強訓練 膀胱功能訓練 呼吸功能訓練 坐位平衡訓練 膀胱功能訓練 斜臺站立訓練 床上體位變換訓練 輪椅使用訓練（C6以上電動輪椅） 初步轉移訓練（床輪椅、平臺） 初步生活自理訓練 C6以下：進食，

10、洗漱，穿衣 C8以下：進食，洗漱，穿衣、排便,27,（1）關節(jié)活動度訓練： 應在入院后首日開始進行。有助于保持關節(jié)活動度，防止關節(jié)畸形，促進肢體血液循環(huán)，防止肌肉和關節(jié)攣縮 Bromley認為：從脊髓損傷急性休克期開始，直至患者能通過自己的活動進行全關節(jié)運動為止，被動關節(jié)活動訓練每日應進行兩次，每個肢體從近端到遠端關節(jié)的活動應在10分鐘以上。各大關節(jié)如肩、肘、髖、膝、踝等關節(jié)的訓練對駕駛輪椅尤其重要 （2）肌力訓練： 在保持脊柱穩(wěn)定的原則下，所有能主動運動的肌肉都應當運動，以防止急性期過程發(fā)生肌萎縮及肌力下降。在不影響脊柱穩(wěn)定的條件下，胸腰椎損傷患者可應用拉力器在床上進行上肢肌力訓練 在脊柱穩(wěn)

11、定期，可進行腰背肌等長收縮訓練和背弓訓練等,28,（3）呼吸功能訓練： 包括胸式呼吸（胸腰段損傷）和腹式呼吸訓練（頸段損傷），呼吸肌訓練，體位排痰訓練等。頸椎損傷可進行胸廓被動運動訓練，每日2次適度壓迫胸骨使肋骨活動，防止肋椎關節(jié)或肋橫關節(jié)粘連，但有肋骨骨折等胸部損傷者禁用 （4）膀胱功能訓練： 在急救階段，因需要輸液難以控制入量應使用留置尿管。在停止靜脈補液之后，開始清潔間歇導尿和自主排尿或反射排尿訓練 （5）起坐訓練： 搖起床頭，逐漸增加角度和時間，一般隔1-2天增加10。如頭暈可再放低，注意保護，防止歪倒及起立性低血壓 起坐的順序為靠坐扶坐自坐床邊坐。能坐起20分鐘時可坐位進餐，也可利用

12、吊帶練習坐起(圖5-5),29,（6）翻身訓練： 向左側翻時，先將右腿放在左腿上，向左翻轉上身成半側臥位，扭轉身體呈俯臥位 患者進行床上側方移動時，先移頭肩向一側（如向右），兩手抱自己的腰向右移，再分別抱右腿、左腿右移?；蚶脩T性翻身（圖5-6）。 （7）坐位練習： 首先練習屈髖、伸膝坐位，身體需稍前屈（先由別人輔助做，后獨立完成）之后，使軀干向前、后、左、右傾斜，做坐位平衡訓練，進行坐位投球練習及平衡體操 為完成轉移（床輪椅便器）動作，必須坐穩(wěn)，撐起動作的練習（即伸膝坐位，軀干前傾，手掌貼床，伸肘使臀部離床并向后提起）很重要。一般C7以下損傷可完成，開始時可由治療師輔助拖起臀部，以后逐漸減去

13、輔助，還可使用雙側支撐器，以后逐漸脫離,30,31,2、中后期康復治療,（1）進一步強化肌力、平衡等體能性訓練 （2）根據康復目標進行輪椅訓練，使患者掌握在不同環(huán)境下的驅動輪椅的技巧 （3）強化患者每30分鐘進行一次坐位減壓的習慣，以預防壓瘡的發(fā)生 （4）對有可能恢復站立或步行的患者，應配帶相應下肢支具進行站立和步行訓練，包括平衡杠內和應用拐杖站立和步行訓練 （5）對不能恢復步行的患者加強殘存肌力和全身耐力的訓練及熟練輪椅技巧和日常生活技巧訓練。,32,四肢癱（T1以上損傷） 截 癱（T2以下損傷） 肌力增強訓練 肌力增強訓練 耐力訓練 耐力訓練 輪椅活動、輪椅操縱訓練 輪椅活動、輪椅操縱訓練

14、 上肢支具、自助具應用訓練 下肢支具應用訓練 治療性站立、步行訓練（T2T12） （應用KAFO及腋拐） 功能性步行訓練（L1L4） （L1-2應用KAFO，L3以下AFO）,中后期康復治療內容,33,(1)輪椅訓練： 包括上下輪椅及驅動輪椅兩個方面。被動起坐能保持15至30分鐘者，可在輔助下乘坐輪椅。C7以下損傷用撐起動作完成向前、向后移動來上下輪椅（圖5-9） 驅動輪椅訓練包括在不同路面的訓練。應注意訓練患者熟練掌握閘的使用，以保證轉移動作、駕駛輪椅進行及上下臺階等動作的安全性。 （2）步行訓練： T12以上完全性脊髓損傷是否進行此項訓練，目前尚有分歧。有人認為應重點訓練輪椅的使用。但站立

15、和步行訓練可強化背闊肌為主的軀干肌，增強體力，對患者心理上也有鼓勵作用，因而還是一項重要的訓練項目 對不完全性損傷，該訓練更應重視，很多病人可能通過訓練借助拐、支具以至于不借助輔助器具行走,34,35,脊髓損傷治療方法的制定,不同水平脊髓損傷的患者其康復目標不盡相同，治療方法也有所區(qū)別，下面以完全性損傷為例分述之,36,（一）C4完全性損傷 這類患者除頭部能做自由活動外，四肢和軀干均不能活動，日常生活完全不能自理，完全需他人幫助 由于這類患者頭、口仍有功能，應訓練他們用嘴咬住一根口棒或做其它活動 由于呼吸肌大部分受損，應加強呼吸功能的訓練，可通過做深呼吸，大聲唱歌和說話來達到這一目的 每天應通

16、過各種方法使患者有一定的站立時間，以減緩骨質疏松的發(fā)生和有利于二便排泄，可采用斜床站立，逐漸抬高其角度，至接近90度為止 每天都應由他人進行被動關節(jié)活動（四肢所有關節(jié)），以預防四肢及手足關節(jié)僵硬，每個關節(jié)每次活動1015次，應為全關節(jié)范圍活動，每天至少一次,37,（二）C5完全性脊髓損傷 這類患者肩關節(jié)能活動，肘關節(jié)能主動屈曲，但缺乏伸肘和腕、手所有功能；由于肋間肌麻痹而致呼吸功能差，軀干和下肢完全癱瘓；不能獨立翻身和坐起；自己不能穿戴輔助具；日常生活絕大部分需他人幫助 對患者的訓練主要有：增強肱二頭肌（屈肘?。┑募×Γ粚W習使用矮靠背輪椅，并在平地上自己驅動；有條件時可使用電動輪椅；學會使用固

17、定于輪椅靠背上的套索進行前傾減壓；可把勺子固定于患者手上，練習自己進食；呼吸功能訓練、站立訓練、關節(jié)活動訓練同C4,38,（三）C6完全性脊髓損傷 這類患者缺乏伸肘、屈腕能力，手功能喪失，其余上肢功能基本正常；軀干和下肢完全癱瘓；肋間肌癱瘓，呼吸功能減弱 患者能驅動輪椅（平地），可在手輪圈上纏橡皮條和戴防滑手套，以增大摩擦力；學會坐位時用肘關節(jié)勾住把手給對側臀部減壓及其它減壓和調整坐姿的不同方法；利用床欄能翻身；利用肘屈肌勾住系于床腳的繩梯可以從床上坐起；利用萬能袖帶可完成進食、梳洗、寫字、打字、打電話等，此類患者能達到小部分生活自理，需中等量幫助 對患者的訓練：增強肱二頭?。ㄇ猓┖蜆飩壬焱?/p>

18、?。ㄉ焱螅┑募×?；驅動輪椅的訓練；單側交替地給臀部減壓（用肘勾住輪椅扶手，身體向同側傾斜，使對側減壓），每半小時進行一次，每次15秒；利用床腳的繩梯從床上坐起；站立、呼吸、關節(jié)活動訓練同C4,39,（四）C7完全性脊髓損傷 這類患者上肢功能基本正常，但由于手的內在肌神經支配不完整，抓握、釋放和靈巧度有一定障礙，不能捏；下肢完全癱瘓；呼吸功能較差 這類患者一般情況下在輪椅上基本能完全獨立；平地上能獨立操作輪椅；在床上能自己翻身、坐起和在床上移動；能自己進食、穿、脫衣服和做個人衛(wèi)生（自我導尿）；能獨立進行各種轉移，此類患者能達到大部分生活自理，需少量幫助 對患者的訓練：上肢殘存肌力增強訓練；坐在輪

19、椅上可把雙手撐在扶手上進行減壓，半小時一次，每次15秒；用滑板進行轉移；關節(jié)活動、呼吸、站立訓練同C4,40,（五）C8T2完全性脊髓損傷 這類患者上肢功能完全正常，但不能控制軀干，雙下肢完全癱瘓，呼吸功能較差 此類患者能獨立完成床上活動、轉移，能驅動標準輪椅、上肢肌力好者可用輪椅上下馬路鑲邊石，可用后輪保持平衡，獨立處理大小便，檢查易損傷部位皮膚，能獨立使用通訊工具、寫字、更衣、能進行輕的家務勞動，日常生活完全自理，可從事坐位工作，可借助長下肢支具在平行棒內站立 對患者的訓練：加強上肢肌肉強度和耐力的訓練，可通過使用啞鈴、拉力器等各種器材來達到這一目的；坐位注意練習撐起減壓動作；盡力進行各種

20、輪椅技巧練習，以提高患者的適應能力；轉移訓練仍然必要；由于上肢功能完好，應進行適宜的職業(yè)訓練,41,（六）T3-T12完全性脊髓損傷 這類患者上肢完全正常，肋間肌部分或全部正常，因而呼吸功能基本正常，軀干部分癱瘓，雙下肢完全癱瘓 此類患者生活完全能自理，能獨立使用標準輪椅和完成轉移動作，能進行一般的家務勞動，可從事坐位的工作。利用長下肢支具、拐、助行器或平衡棒做治療性步行訓練，此種步行雖無實用價值，但給患者能獨立行走的感覺，使患者產生強大的心理支持。下肢負重可減緩骨質疏松的發(fā)生。下肢活動可改善血液、淋巴循環(huán)，促進二便排泄，減少對他人的依賴，因此應大力開展這項訓練 此類患者除C8T2患者所做的訓練之外，應主要進行站立和治療性步行，其中包括