中心醫(yī)院感染控制風險評估表

1、 冠縣中心醫(yī)院醫(yī)院感染控制風險評估表 表一 風險事件： ICU醫(yī)院感染 評估日期： 評估科室： 風 險 因 素風險發(fā)生的可能性（P）如果發(fā)生潛在的嚴重性 （S）如果要發(fā)生風險，醫(yī)院應該怎樣做好準備（D）風險優(yōu)先系數(shù)（RPN） 風 險 水 平 高 3 中 2 低 1 高 3 中 2 低 1 低 3 中 2 高 1探視者、陪護著較多對各通風濾網未保潔設備及設施的配置不到位耐藥菌定植或感染通風、溫度、濕度難以達到手衛(wèi)生不規(guī)范使用中心靜脈插管呼吸機泌尿道插管隔離病人落實不到位無菌技術操作不規(guī)范引流管氣管插管氣管切開氣溶膠及管道冷凝水污染呼吸器械污染介入性操作環(huán)境常態(tài)保潔與消毒吸痰診療用品有潔污交叉注：

2、RPN 18風險水平評定為高，9RPN18風險水平評定為中，RPN9風險水平評定為低。冠縣中心醫(yī)院醫(yī)院感染控制風險評估表 表一 風險事件： NICU醫(yī)院感染 評估日期： 評估科室： 風 險 因 素風險發(fā)生的可能性（P）如果發(fā)生潛在的嚴重性 （S）如果要發(fā)生風險，醫(yī)院應該怎樣做好準備（D）風險優(yōu)先系數(shù)（RPN） 風 險 水 平 高 3 中 2 低 1 高 3 中 2 低 1 低 3 中 2 高 1探視者、陪護著較多設備及設施的配置不到位耐藥菌定植或感染通風、溫度、濕度難以達到手衛(wèi)生不規(guī)范使用中心靜脈插管呼吸機泌尿道插管隔離病人落實不到位無菌技術操作不規(guī)范嬰兒暖箱清潔消毒處理不及時徹底引流管氣管插

3、管氣溶膠及管道冷凝水污染呼吸器械污染環(huán)境常態(tài)保潔與消毒吸痰診療用品有潔污交叉奶瓶奶嘴處理注：RPN 18風險水平評定為高，9RPN18風險水平評定為中，RPN75歲或新生兒等）疾?。ò┌Y、血液病、營養(yǎng)不良、免疫功能低下）治療（透析、免疫抑制劑、激素、化療、放療）污染或污穢的手術切口無菌技術操作手術器械及物品手術時間手術部位有異物植入保溫中心靜脈插管泌尿道插管使用呼吸機氣管插管氣管切開切口維護（無菌技術、更換敷料、保持清潔）注：RPN 18風險水平評定為高，9RPN18風險水平評定為中，RPN9風險水平評定為低。 冠縣中心醫(yī)院中心醫(yī)院感染控制風險評估表 表一 風險事件：消毒供應中心無菌包監(jiān)測 評

4、估日期： 評估科室： 風 險 因 素風險發(fā)生的可能性（P）如果發(fā)生潛在的嚴重性 （S）如果要發(fā)生風險，醫(yī)院應該怎樣做好準備（D）風險優(yōu)先系數(shù)（RPN） 風 險 水 平 高 3 中 2 低 1 高 3 中 2 低 1 低 3 中 2 高 1基建/裝修空氣消毒機、紫外線消毒設備無定期維護與監(jiān)測對各通風濾網未保潔設備及設施的配置不到位規(guī)章制度不健全或有章不遵、有規(guī)不循生物監(jiān)測不規(guī)范手衛(wèi)生不規(guī)范人員配備及要求不能滿足臨床需求清洗劑、酶液不符合規(guī)范要求包裝材料不符合規(guī)范要求無菌技術操作不規(guī)范外來醫(yī)療器械管理不規(guī)范未定期對清洗質量進行監(jiān)測未定期對消毒質量進行監(jiān)測未定期對滅菌質量進行監(jiān)測無菌包過大、過重清洗

5、器械干燥不規(guī)范未建立質量控制過程與可追溯管理環(huán)境衛(wèi)生學進行監(jiān)測滅菌器未定期檢測環(huán)境常態(tài)保潔與維護注：RPN 18風險水平評定為高，9RPN18風險水平評定為中，RPN9風險水平評定為低。表二：冠縣中心醫(yī)院醫(yī)院感染高風險因素的風險管理措施：高危因素采取措施負責人表三：冠縣中心醫(yī)院醫(yī)院感染高危因素風險管理措施落實情況督查表日期執(zhí)行情況整改措施科室自查人員感控督查人員評估科室：評估小組成員簽名：評估日期： 年 月 日 感染管理科簽收人： 簽收日期： 年 月 日附件冠縣中心醫(yī)院醫(yī)院感染高危因素的風險管理推薦措施風險采取措施手衛(wèi)生1科內對手衛(wèi)生落實情況進行檢查（洗手液、快速手消毒及干手設施等）2科室內部

6、指定專人考核3宣傳手衛(wèi)生相關知識、制度、措施4每月進行手衛(wèi)生督查及整改多重耐藥菌1科內舉辦多重耐藥菌防控知識培訓2加強多重耐藥菌定植菌篩查，預防與控制臨床耐藥菌3評價多重耐藥菌感染患者的抗菌藥物使用合理性4每月進行自評、整改手術部位感染（SSI）1落實手術部位相關感染的SOP2科室學習、培訓、考核相關知識3做好術前皮膚準備（淋浴、去除毛發(fā)等）、血糖控制、腸道準備等4每月對措施施行情況自查并反饋VAP、UTI、CRBSI相關感染1按VAP、UTI、CRBSI的SOP實施2對科室組織學習培訓、考核相關知識3針對風險評估因素，每天監(jiān)測評估4每周、每月、每季對ICU進行該項目的實施情況督查并反饋新生兒

7、相關感染1提高醫(yī)務人員醫(yī)院感染的防范意識2嚴格執(zhí)行消毒隔離措施，做好保護性隔離3重視手衛(wèi)生4合理用藥5減少侵入性操作醫(yī)療廢物處置1每月科室必須自查符合規(guī)范要求2每季度接受院感染科檢查，加強整改3科室應加強培訓，持續(xù)質量改進標本送檢1自評本科室使用抗菌藥物病原學送檢情況，督促達標2了解本科室前五位病原菌3加強院感相關知識的培訓及宣教4在科會上反饋，通報檢查結果，持續(xù)質量改進一次性無菌物品1所有一次性物品須從衛(wèi)生材料庫房領取2每月自查一次性無菌用品的使用情況，是否規(guī)范3庫房環(huán)境清潔、陰涼、干燥，通風，物品置于物架上，離地20cm，離墻5cm，離天花板50cm。4小包裝存放于科室無菌柜中，在有效期內

8、使用醫(yī)院感染暴發(fā)1學習掌握醫(yī)院感染暴發(fā)的應急預案及上報流程2制定提高應對風險的管理措施3加強相關知識的培訓及宣教、開展多形式培訓4反饋存在問題及提出整改措施嚴格認真落實職業(yè)暴露1按全院職業(yè)防護的管理制度具體實施2加強職業(yè)防護的知識培訓及宣教、不定期考核相關人員3備齊各類防護用品，定期檢查是否齊全4出現(xiàn)職業(yè)暴露時及時正確處置和上報環(huán)境衛(wèi)生1按要求，執(zhí)行監(jiān)測項目、監(jiān)測頻次2對采樣的監(jiān)測結果，分析原因，加強整改3發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)與環(huán)境衛(wèi)生學相關時，應及時采樣無菌技術操作1嚴格執(zhí)行無菌技術操作及監(jiān)督無菌技術操作的執(zhí)行2定期進行理論及技能考核3加強培訓，持續(xù)質量改進消毒隔離1感染監(jiān)控護士，檢查督促消毒隔離工作2消毒隔離管理嚴格參照衛(wèi)生部醫(yī)院感染規(guī)范及本規(guī)范有關科室管理條文執(zhí)行3進行預防、控制醫(yī)院內感染有關知識的培訓消毒