腸內(nèi)營養(yǎng)基礎(chǔ)張彥波.ppt

1、腸內(nèi)營養(yǎng),enteral nutrition, EN,1；定義及腸內(nèi)營養(yǎng)歷史 2；腸內(nèi)營養(yǎng)的適應(yīng)癥及禁忌癥 3；腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的選擇 4；腸內(nèi)營養(yǎng)途徑的選擇 5；開展腸內(nèi)營養(yǎng)需要注意的問題,在不能正常進(jìn)食，或進(jìn)食量不能滿足需要時，可采用： 腸內(nèi)營養(yǎng) (enteral nutrition, EN)-經(jīng)胃腸道用口服 或管飼的方法，為機體提供代謝需要的營養(yǎng)基質(zhì)及其它各種營養(yǎng)素。,腸內(nèi)營養(yǎng)的發(fā)展史,1790年Hunter使用鼻胃管進(jìn)行管飼; 1901年Einborn發(fā)明十二指腸管; 1918年Anderson/1942年Bisgard經(jīng)胃造瘺置管至空腸; 1957年Greenstein等為宇航員開發(fā)要素

2、腸內(nèi)營養(yǎng)液; 1973年Delany介紹空腸造瘺; 1979年，Ponsky 和Gauderer首次報道經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù) 近年來，出現(xiàn)腹腔鏡下空腸造口術(shù),EN始于上世紀(jì)60年代中期,最初EN被稱作PN營養(yǎng)液的“拷貝” 開發(fā)出一種化學(xué)方法配置的腸內(nèi)營養(yǎng)配方,最初配方設(shè)計的目的包括： 體積量小 保質(zhì)期長 為宇航員太空飛行而設(shè)計的食物,配方缺陷,由于滲透壓較高，其胃腸道的耐受性較差，因此造成（e.g.膳食纖維）的丟失 由于游離氨基酸緣故，使得EN配方口味差，因此絕大多數(shù)患者無法忍受這種EN配方的味道 對腸道刺激?。ㄎ锢砘瘜W(xué)）,化學(xué)配置EN配方的主要適應(yīng)癥：短腸、Crohns、胰腺炎,L,70年代E

3、N發(fā)展的限制問題,僅有腸內(nèi)營養(yǎng)粉末配方 與即用型PN相比，EN粉末配方使用上需要再進(jìn)行配置，容易招致細(xì)菌污染及患者感染,對護士和患者而言，與管飼喂養(yǎng)有關(guān)的操作技術(shù)很不方便，如輸注管道的硬質(zhì)、厚壁、橡膠組成，以及需要注射器進(jìn)行批量(bolus)注射 因此 - 導(dǎo)致EN副作用，如腹瀉和壓迫性潰瘍,EN營養(yǎng)配方問題,EN使用技術(shù)問題,19801990 EN的大發(fā)展 EN走向成功（喂養(yǎng)）,“即用型”管飼液體整蛋白型EN配方的出現(xiàn)。Fresubin DRINK是一種口味良好并由Tetrabriks推薦的口服EN營養(yǎng)制劑 雖然配方中含有膳食纖維（e.g.Fresubin original fibre），但

4、其依然能通過細(xì)小的輸注管道 代謝調(diào)節(jié)配方使其在EN喂養(yǎng)過程中，能實現(xiàn)對代謝的調(diào)節(jié)控制（如：Fresubin diabetes，F(xiàn)resubin hepa）,19801990 EN的大發(fā)展 EN走向成功（喂養(yǎng)技術(shù)）,第一根由PUR(聚氨酯)或硅膠制成的永久性中空喂養(yǎng)軟管e.g.Freka/Applix喂養(yǎng)管,第一根經(jīng)皮穿刺的胃/腸喂養(yǎng)管 Freka/Applix PEG,在EN喂養(yǎng)技術(shù)領(lǐng)域費森尤斯始終保持領(lǐng)先地位,腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)泵以及移動管道喂養(yǎng)系統(tǒng)方便移動患者使用,EN已經(jīng)不僅僅是通過人體自然途徑提供患者營養(yǎng)底物. the GIT,即便最小量的EN治療,對維持患者腸道結(jié)構(gòu)與功能的完整也是十分重要

5、的,早期EN治療、以及免疫增強營養(yǎng)治療、能降低ICU患者的患病率與死亡率，從而創(chuàng)造臨床營養(yǎng)的奇跡,2000年后得到的經(jīng)驗,EN是PN備用選擇,EN營養(yǎng)的發(fā)展軌跡,優(yōu)點,營養(yǎng)因子經(jīng)門靜脈進(jìn)入肝臟 能自控營養(yǎng)的吸收 營養(yǎng)素較全面 促進(jìn)腸蠕動 增進(jìn)門靜脈系統(tǒng)的血流 促進(jìn)釋放胃腸道激素 改進(jìn)腸粘膜屏障功能，減少腸道菌群易位,適應(yīng)癥,經(jīng)口攝食不能、不足或禁忌者； 營養(yǎng)的需要量增加，而攝食不足者：大面積燒傷、創(chuàng)傷、膿毒癥、惡性腫瘤等； 胃腸道疾?。憾棠c綜合征、胃腸道瘺、炎性腸道疾病、胰腺疾病等； 其它：術(shù)前、后的營養(yǎng)補充，肝、腎功能不全的患者等。 只有腸內(nèi)營養(yǎng)不可實施時才考慮腸外營養(yǎng),腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥,中

6、國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006),嚴(yán)重腹脹腹瀉經(jīng)一般處理無改善患者， 建議暫時停用腸內(nèi)營養(yǎng)。,特殊疾病,膳食纖維配方-便秘、腹瀉 緩釋淀粉/低糖配方-高血糖 低脂配方-高血脂,腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的選擇,腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的分類,腸內(nèi)營養(yǎng)制劑,成分型,非成分型,氨基酸型,短肽型,整蛋白型,疾病適用型,平衡型,平衡型,平衡型,疾病適用型,疾病適用型,【國家基本藥物目錄】，2002年版。,要素膳的特點Feature of Element Diet,優(yōu)點： 分子量小 成分明確 不需消化或僅稍需消化，容易吸收 無渣,缺點： 口感差 滲透壓高，容易產(chǎn)生滲透性腹瀉 沒有或僅有輕度刺激腸粘膜增殖的作

7、用,腸功能衰竭病人： 短腸綜合征 小腸吸收功能不全 消化液分泌不足,氨基酸型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的特點,低脂的粉劑； 較少影響胰腺外分泌系統(tǒng)； 較少刺激消化液分泌； 無渣； 不需要消化液或極少消化液便可吸收利用。,短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的特點,有混懸劑和粉劑； 所含的蛋白質(zhì)為蛋白水解物，其中的低聚肽可經(jīng)小腸粘膜刷狀緣的肽酶水解后進(jìn)入血液； 容易被機體利用； 具有低渣； 僅需少量消化液和排糞便量少的特點。,整蛋白制劑的特點,整蛋白氮源 大分子，接近等滲 口感好 價格低 刺激腸粘膜作用強 需要完善的消化吸收功能,腸內(nèi)營養(yǎng)通路的選擇,空腸造口術(shù),經(jīng)胃鏡下空腸置管術(shù),腸內(nèi)營養(yǎng)怎么給？,建立腸內(nèi)營養(yǎng)途徑的五種方法,

8、1.鼻胃腸管,2.手術(shù)胃腸造口,3.經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃腸造口,4.經(jīng)皮透視下胃腸造口,5.腹腔鏡下胃腸造口,經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù) (percustanous endoscopic gastrostomy, PEG),就是這么容易,液囊空腸導(dǎo)管,空腸穿刺空腸造口方法,K管空腸造口術(shù),經(jīng)雙腔T管空腸置管法,胃手術(shù),全胃切除 空腸造口 鼻空腸置管,復(fù)爾凱家族：專業(yè)腸內(nèi)營養(yǎng)輸注系統(tǒng),腸內(nèi)營養(yǎng)的不良事件,給藥錯誤,堵管/滑脫,連接錯誤輸注途徑,返流/誤吸,腹瀉腹脹惡心嘔吐,高血糖,一、反流和誤吸,輸注途徑？ 輸注方式？ 機械通氣？ 體位？ 胃工作正常嗎？ 意識障礙？ 鎮(zhèn)靜？,誤吸的防治,防治措施 及時吸出返流液

9、 對氣管切開套管和插管的病人,定時檢查氣囊內(nèi)壓力； 囊上吸引插管/氣切套管 注意抬高床頭至3040,誤吸的防治,去除誘因 嚴(yán)重感染，嚴(yán)重低氧血癥，低血容量，電解質(zhì)失衡，抑制胃腸動力藥物，廣譜抗生素 停止或減少口服飲食或腸道喂養(yǎng) PN + EN 部分EN：保存維護腸粘膜屏障的藥理作用 重視腸內(nèi)營養(yǎng)過程中胃腸排空功能的評估 加用促胃腸動力藥物 選擇喂養(yǎng)途徑 根據(jù)不同疾病選擇不同營養(yǎng)配方,定義： 由于某種原因使腸蠕動過快、腸粘膜的分泌與吸收功能異常，導(dǎo)致排便次數(shù)3次/d，糞便量200g/d,其中水份糞便總量的85%。,腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的診斷標(biāo)準(zhǔn) 應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)2d后，患者出現(xiàn)不同程度的腹瀉，經(jīng)調(diào)解營養(yǎng)液溫度、輸注速度、降低濃度、減少輸注量并應(yīng)用止瀉藥后癥狀好轉(zhuǎn)。,二、腹瀉,不適當(dāng)?shù)哪c內(nèi)營養(yǎng),腹瀉的處理方法,三、堵管、脫管,怎樣通過管道提供藥物?,將所有藥物分開 壓碎, 溶解或稀釋! 分別給予藥物 給藥后用20ml-50ml水沖洗管道 不要 將藥物與腸內(nèi)營養(yǎng)彼此混合! - 改變生物利用度 - 管