ACS的診治及處置流程(核心科室)PPT參考課件.ppt

1、ACS的診斷及處置流程,貴陽中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 心內(nèi)科,1,冠狀動脈粥樣硬化性心臟病定義 指冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄或阻塞 ，或/和冠脈痙攣致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱冠狀動脈性心臟病（coronary heart disease CHD )亦稱缺血性心臟病,2,可以改變的 吸煙 血脂異常 高血壓 糖尿病 肥胖 緊張 缺乏鍛煉 飲食 病毒,冠心病的危險(xiǎn)因素,不能改變的 遺傳因素 性別男性比女性較易患冠心病 年齡： 老年人易患 高胰島素血癥 胰島素抵抗,3,冠心病分型,急性冠脈綜合征 慢性冠脈?。匀毖C合征）,4,5,冠狀動脈狹窄基礎(chǔ)上 ，由于心肌負(fù)荷增加引起心肌急劇、暫時(shí)

2、、可逆缺血缺氧的臨床綜合征。,ACS的定義,6,發(fā) 病 機(jī) 制,7,心肌氧供與氧耗失衡（氧供、氧耗） 氧供：冠脈直徑-冠脈狹窄氧供 氧耗：心肌收縮力、張力、心率 疼痛產(chǎn)生機(jī)制： 無氧代謝產(chǎn)物（乳酸、多肽類物質(zhì)）刺激心臟內(nèi)植物神經(jīng)的傳入纖維末鞘，經(jīng)胸交感神經(jīng)節(jié)大腦,8,9,冠脈供血,心肌耗氧,心率加快,心肌張力增加,心肌收縮力加強(qiáng),循環(huán)血量減少,冠脈狹窄固定,冠脈痙攣,9,10,冠脈供血,心肌耗氧,不能滿足心肌代謝的需求,一過性缺血缺氧,心絞痛(AP),10,病理解剖和病理生理,11,穩(wěn)定的動脈粥樣硬化斑塊,脂核,外膜,內(nèi)皮細(xì)胞,內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞 (修復(fù)型),中層平滑肌細(xì)胞 (收縮型),外膜,纖維

3、帽 (平滑肌細(xì)胞和基質(zhì)),12,13,斑塊破裂、血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔,外膜,lipid core,脂核,血栓,不穩(wěn)定性動脈粥樣硬化斑塊,外膜,13,臨 床 表 現(xiàn),14,胸痛特點(diǎn) 部位：胸骨體上中段后或心前區(qū)，常向左臂內(nèi)側(cè)、左肩放射。 性質(zhì)：壓迫感、壓榨樣、緊縮性，偶伴恐懼、瀕死感 誘因：勞力、情緒激動、飽餐、寒冷 持續(xù)時(shí)間：35min，不少于1min、不超過15min 緩解方法：休息或含服硝酸甘油后12分鐘緩解 體征：面色蒼白、冷汗，血壓升高、心率增快、暫時(shí)性心尖部SM,15,心絞痛常見累及部位,16,實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,17,A 正位,B 側(cè)位,胸片：一般正常，無特異性,18,心電圖 心肌

4、缺血相鄰2個以上導(dǎo)聯(lián)ST段下斜型或水 平型下移，T波倒置，發(fā)作間歇恢復(fù)正常。 靜息心電圖：多無異常 發(fā)作時(shí)心電圖：ST段壓低0.1mV,19,V4、V5、V6 和、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型下移 0.1mV,發(fā)作時(shí)心電圖,20,運(yùn)動前 運(yùn)動中 運(yùn)動后,運(yùn)動中 V3、 V4、V5導(dǎo)聯(lián)ST段水平型下移0.1mv持續(xù)2min以上,心電圖負(fù)荷試驗(yàn),21,動態(tài)心電圖:紀(jì)錄24小時(shí),顯示活動和癥狀出現(xiàn)時(shí)的 心電圖變化。ST段下移1mm，持續(xù)時(shí)間1min，,22,C,超聲心動圖：局限性室壁運(yùn)動異常提示冠心病,23,冠脈多排CT,24,冠狀動脈造影：診斷和治療“金標(biāo)準(zhǔn)”,25,診 斷,26,防 治,原則： 改善

5、冠脈血供 降低心肌耗氧 治療動脈粥樣硬化。,27,休息：立即停止體力活動，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑 藥物：使用作用快的硝酸酯制劑： 硝酸甘油、消心痛 擴(kuò)張冠狀動脈心肌供血 擴(kuò)張周圍血管減輕心臟前后負(fù)荷心肌氧耗,發(fā)作時(shí)治療:,28,硝酸甘油 0.3-0.6mg含服，1-2min起效，30min作用消失。 副作用：頭暈、頭痛、面紅、心悸等，偶血壓下降。 長時(shí)間反復(fù)應(yīng)用可產(chǎn)生耐受性，停用10h以上可恢復(fù)。 消心痛 5-10mg含服，2-5min起效，作用維持2-3小時(shí),發(fā)作時(shí)治療:,29,30,冠脈供血,心肌耗氧,心率加快,心肌張力增加,心肌收縮力加強(qiáng),循環(huán)血量減少,冠脈狹窄固定,冠脈痙攣,緩解期治療:,受

6、體阻滯劑(B),硝酸酯 (C),地爾硫卓類鈣拮抗劑,介入或手術(shù)治療,30,藥物治療： -B：HR、BP，心肌收縮力心肌氧耗 美托洛爾 阿替洛爾 比索洛爾 卡維地洛等 注意：與硝酸酯協(xié)同，小劑量開始，避免低血壓。 停藥逐步減量 低血壓、支氣管哮喘、心動過緩、二度以上房室傳導(dǎo)阻滯不宜應(yīng)用 硝酸酯類制劑：硝酸異山梨酯 單硝酸異山梨酯及硝酸甘油長效制劑 鈣通道阻滯劑：抑制心肌收縮，心肌氧耗;擴(kuò)張冠狀A(yù)增加心肌血供；擴(kuò)張血管降低心臟前后負(fù)荷 維拉帕米，苯磺酸氨氯地平，地爾硫卓等,緩解期治療:,31,其他藥物治療： 抑制血小板聚集：aspirin 抗凝治療：改善微循環(huán)，預(yù)防血栓形成 調(diào)脂治療：降低LDL、

7、TC、TG，升高HDL穩(wěn)定粥樣斑塊 曲美他嗪 抑制脂肪酸氧化和增加葡萄糖代謝 ，治療心肌缺血 20mg tid 中醫(yī)中藥：速效救心丸，復(fù)方丹參滴丸等,緩解期治療:,32,介入治療：PTCA、支架術(shù) 外科手術(shù)：主動脈-冠狀動脈旁路移植手術(shù)（CABG） 運(yùn)動鍛煉療法，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立,緩解期治療:,33,經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)及支架植入術(shù),34,單一血管病變-右冠脈狹窄,A,C,B,35,嚴(yán)重冠狀動脈狹窄者需進(jìn)行擇期PCI或搭橋手術(shù)； 提高生活質(zhì)量和延長患者壽命。,CABG,36,二級預(yù)防應(yīng)全面綜合考慮，為便于記憶歸納為A、B、C、D、E為符號的5個方面：,A Aspirin 抗血小板聚集（或氯吡格雷） Antianginals 抗心絞痛硝酸類制劑 B Betaloe 預(yù)防心律失常，減輕心臟負(fù)荷等 Blood pressure 控制好血壓 C Choleste