暈厥病的鑒別診斷和治療原則(修改后).ppt

1、暈厥的鑒別診斷和治療原則,長沙市中心醫(yī)院全科醫(yī)生培訓課件,第一部分:暈厥一般概念,什么是暈厥?,突發(fā)、短暫的意識喪失伴暈倒 突然腦灌注不足 與猝死的不同能“醒過來”,臨床癥狀四大特點,自發(fā)的意識喪失 快速性 有先兆 自限性、完全恢復（與猝死的差別）,Framingham研究：男性發(fā)生率為3，女性發(fā)生率為3.5，75歲以上的老年人中的發(fā)生率為6。 歐洲大約有 150萬嚴重暈厥患者 美國大約有1000萬的暈厥患者，每年有50萬新發(fā)病例,暈厥：一個嚴重的臨床問題,發(fā)生率不低!,暈厥：一個嚴重的臨床問題,占全部住院病人的1- 6% 占急診病人的3 30%反復發(fā)作 死亡率 7% 934為心臟原因引起，嚴

2、重者可導致猝死，一年內(nèi)的死亡率為30,常見并危險!,暈厥：一個嚴重的臨床問題,暈厥嚴重影響了患者的生活質(zhì)量 是引起老年人摔傷的常見原因 用于暈厥的診斷和治療的費用昂貴 近50 未能明確診斷，未給予有效治療,麻煩、費錢!,暈厥原因(暈厥門診),體位性,心律失常,心肺器質(zhì)病變,*,1 血管迷走神經(jīng)性 頸動脈竇 反射異常 咳嗽 排尿后,2 藥物誘發(fā) 腎衰,3 緩慢性 病竇 房室傳導 快速性 室速 室上速 長QT間期綜合征,4 主動脈狹窄 肥厚梗阻性心肌病 肺動脈高壓,5,腦血管病變,神經(jīng)介導,不明原因 = 18%,56%,2%,20%,3%,1%,Alboni P, et al. JACC 2001

3、; 37: 1921-1928,腦血管竊流綜合征 一過性腦缺血腦缺血 癲癇,65 years n=607,65 years n=684,13%,43%,3%,17%,24%,30%,23%,10%,18%,19%,心源性 血管迷走性 中樞神經(jīng)系統(tǒng) 未明原因的 其他,對心臟科醫(yī)生的重要性,正常竇性心律 58%,心動過緩 36%,心動過速 6%,對電生理醫(yī)生的重要性,第二部分: 暈厥診斷,神經(jīng)科醫(yī)生,心臟科醫(yī)生,初步診斷 病史、體檢、ECG 、BP 實驗室檢查 Holter、Loop、HUT 危險性評價,診斷及評價,診斷及鑒別診斷,暈厥過程描述 本人及目擊者 發(fā)作方式 發(fā)作持續(xù)時間 姿勢 伴隨癥狀

4、 后果,病史問什么 ECG,正常與否? AMI 嚴重心動過緩及長間隙 AV 及束支阻滯 心動過速(SVT, VT) WPW, LQT,診斷的“金標準” 在自發(fā)癥狀時記錄到癥狀相關(guān) ECG 可做出初步診斷,診斷及鑒別診斷,各種檢查方法診斷率,The First Clinical College of Harbin Medical University,直立傾斜試驗（tilt table test,TTT） 是診斷VVS的重要手段； 包括被動TTT和藥物激發(fā)TTT。,Diagnosis,The First Clinical College of Harbin Medical University,

5、被動TTT 停用受體阻滯劑和受體激動劑，禁食68h， 仰臥至少5min； 迅速將傾斜臺轉(zhuǎn)至6080，頭高斜位(5s)，觀察BP、HR變化，直至出現(xiàn)暈厥或達45min。 基礎(chǔ)TTT陰性反應，行藥物激發(fā)試驗。,The First Clinical College of Harbin Medical University,藥物激發(fā)試驗 異丙腎上腺素： 基礎(chǔ)試驗結(jié)果陰性，迅速恢復平臥位休息10min，靜滴異丙腎上腺素（3g/min）待HR增至100120bpm； 將床傾斜至6080，直至出現(xiàn)陽性反應或藥物達最大濃度(5g/min)。如持續(xù)1015min無陽性反應為陰性。,The First Clini

6、cal College of Harbin Medical University,硝酸甘油： 基礎(chǔ)試驗結(jié)果陰性，傾斜床維持在6080，給病 人舌下含硝酸甘油0.2mg，出現(xiàn)陽性反應終止試驗，若 持續(xù)20min無陽性反應為陰性。,The First Clinical College of Harbin Medical University,陽性標準： 傾斜過程中出現(xiàn)暈厥或暈厥先兆，并伴有以下情況之一： BP下降（收縮壓降低50%或70mmHg） 心動過緩 (HR50bpm、交界區(qū)心律持續(xù)10s、竇性 停搏3s或HR下降超過傾斜位最大HR的30%),The First Clinical Colle

7、ge of Harbin Medical University,TTT局限性： 、傾斜角度、持續(xù)時間及藥物激發(fā)等細節(jié)問題上 尚未完全統(tǒng)一； 、敏感性較低，藥物激發(fā)雖能提高敏感性，但特 異性降低；,The First Clinical College of Harbin Medical University,Kapoor等報道： 基礎(chǔ)TTT誘發(fā)VVS的陽性率為49%；結(jié)合異丙腎上腺素靜脈滴注的陽性率為66%。 國內(nèi)結(jié)果顯示： 基礎(chǔ)TTT特異性可達90%，陽性率約30%50%；藥物激發(fā)能提高敏感性達70%，但假陽性率高達50%。,The First Clinical College of Harb

8、in Medical University,、TTT誘發(fā)暈厥時的血流動力學、ECG改變與臨 床暈厥狀況是否吻合尚不肯定； 、TTT通常是安全的,但對反應嚴重患者,特別 是心臟抑制型病人有一定的風險, 心室顫動 和猝死雖罕見，但有報道。,心臟電生理檢查,有用有限的評價方法 對器質(zhì)性心臟病更有意義 SHD 50-80% 無 SHD 18-50% 對心動過緩意義不大 ACC/AHA/NASPE: Class I 指征: 合并器質(zhì)性心臟病不明原因暈厥,有意義的指標,誘發(fā)出單形室速 誘發(fā)出 SVT 伴低血壓 SNRT 3000 ms or CSRT 600 ms HV interval 100 ms 心

9、房起搏誘發(fā)結(jié)下阻滯,腦電圖,非一線選用 鑒別暈厥和癲癇 癲癇 發(fā)作間期也有異常 暈厥正常,不明原因暈厥,仍然有死亡及損傷的危險 生活質(zhì)量下降 反復就診/診斷、就診/診斷30,3 、危險程度評估,高危人群 心臟源性 獨立高危因素 SCD危險性高于非心臟源性、原因不明 一年死亡率18-33% （非心臟0-12%、原因不明6% ） 合并器質(zhì)性心臟病,神經(jīng)源性預后好但反復發(fā)作/就診 反復發(fā)作性并不代表預后差 老年人主要看是否合并心臟病,危險程度評估,第三部分 暈厥治療,暈厥治療,一旦明確診斷，治療具有針對性 目標 降低死亡率 預防復發(fā) 改善生活質(zhì)量 不明原因暈厥，治療目標不清楚有爭議 病人教育,器質(zhì)性

10、心臟病 流出道梗阻 泵衰竭 心包壓塞 主動脈夾層 電生理異常 特殊類型 神經(jīng)系統(tǒng)病變,竇房結(jié)功能障礙(98-02),I 類適應證 竇房結(jié)功能不全，有癥狀，并有與心動過緩有關(guān)的證據(jù)，某些病人心動過緩與常規(guī)量藥物有關(guān) 有癥狀變時性功能不全 II 類適應證 IIa類： 有自發(fā)竇房結(jié)功能不全或因常規(guī)量藥物有關(guān)，心率 40 bpm，但癥狀和心動過緩之間的關(guān)聯(lián)不明顯 不明原因暈厥，經(jīng)電生理撿查發(fā)現(xiàn)竇房結(jié)功能不全(C) IIb 類：心率經(jīng)常 40 bpm(原為30, C)，病人于清醒時有輕微癥狀,癥狀(暈厥),癥狀(暈厥),雙束支和三束支阻滯（慢性）-適應證(98-02),I 類適應證 間歇 III 房室阻

11、滯(B) II II 型房室阻滯(B) 交替性束支阻滯(C) II 類適應證 IIa類： 暈厥不能表明由房室傳導阻滯引起的，但其他可能的原因已被排除，特別是室速(B) HV 間期延長 ( 100 毫秒) (B) 起搏引起的非生理性的希氏束下阻滯(B),癥狀(暈厥),癥狀(暈厥),ICD- 適應證(98-02),I類適應證 因室速、室顫引起的心臟驟停，除外暫時性、可逆性原因(A) 自發(fā)性持續(xù)性室速 合并器質(zhì)性心臟病(B) 不明原因的暈厥, 合并電生理誘發(fā)出持續(xù)性VT, 血流動力學不穩(wěn)定，藥物無效、不能耐受(B) 非持續(xù)性室速, 有冠脈疾病, 心梗病史、合并左室功能低下, 電生理檢查誘發(fā)出持續(xù)性V

12、T/VF, I類抗心律失常藥不抑制 (B A) 自發(fā)性持續(xù)性室速， 無器質(zhì)性心臟病，其它治療困難(C),ICD-適應證(98-02),II類適應證 IIb 臨床推測心臟停跳是由于VF引起, 而由于其它原因不能行電生理檢查(C) 等待心臟移植，因室速產(chǎn)生嚴重癥狀(暈厥)(C) 家族性或遺傳性的高危狀況導致致命性室性心動過速如長QT綜合征、肥厚性心肌病(B) 非持續(xù)性室速，合并冠脈疾病, 心梗病史、左室功能低下者, 電生理檢查誘發(fā)出持續(xù)性VT/VF(B) 不明原因暈厥，心功能低下，電生理檢查誘發(fā)出室性心律失常(C),ICD- 適應證(98-02),II類適應證 IIb 不明原因暈厥，家族中有猝死史

13、，合并RBBB+ST抬高(Brugada)(C) 暈厥合并進展型器質(zhì)性心臟病，病因難定(無創(chuàng)、有創(chuàng))(C) 暈厥合并進展型器質(zhì)性心臟病，病因難定(無創(chuàng)、有創(chuàng))(C,第四部分：特殊類型暈厥,神經(jīng)介導性暈厥 Neurally-Mediated Reflex Syncope (NMS),神經(jīng)介導性暈厥 (NMS),分類 血管迷走性暈厥(VVS) 頸動脈竇過敏綜合征 (CSS) 場景性 暈厥 排尿性、咳嗽、吞咽、見血 機制 基本機制:不當?shù)?、過強的神經(jīng)反射 臨床 機制 :,心率減慢 血壓下降,神經(jīng)介導性暈厥,CSS,VVS,類型: - 心臟抑制型 - 混合型,類型: - 血管抑制型,類型: - 心臟抑

14、制型 - 混合型,80%,20%,25%,75%,CSS and VVS神經(jīng)反射分類/分型,起搏治療,占暈厥總數(shù)的26%,60%,40%,頸動脈竇按摩(CSM),先右后左 按摩而不是阻斷 按摩時間5-10秒 立位或臥位 記錄心電及血壓,3秒長間隙 50mmHg收 縮壓下降 癥狀,+,血管迷走性暈厥,可通過傾斜試驗診斷，陽性率為50，特異性為90 ，異丙腎可提高診斷率 低血壓、心動過緩、心臟停跳 75% 的患者為心臟抑制型和混合型 已有研究顯示在部分患者起搏治療有助益,神經(jīng)介導性暈厥的特點,分類VVSCSS 發(fā)作常見少見 發(fā)作年齡12-50歲 50 歲 前驅(qū)癥狀有無 心臟疾病無有 診斷HUTCS

15、M 反應類型混合型(65%)心臟抑制型 (60%) 血管抑制型 (25%)混合型(20%) 心臟抑制型 (10%)血管抑制型 (20%) 治療宣教及藥物 起搏治療 常需起搏治療,Modified from Maloney et al., AHJ, 1994,心律失常% 病竇綜合癥25 病竇綜合癥 + AV 阻滯10 AV 阻滯42 房顫 + AV阻滯13 頸動脈竇和血管迷走綜合癥 10,起搏治療適應證,British Pacing and Electrophysiology Group, 1991,頸動脈竇過敏綜合征及神經(jīng)心源性暈厥- 適應證(2002),I類適應證 由于頸動脈竇刺激反復暈厥，

16、在未用引起竇房結(jié)及房室結(jié)功能抑制藥物情況下輕度頸動脈竇按壓引起心室停搏3秒(C) II類適應證 IIa 反復暈厥無明確促發(fā)因素, 但有過敏心臟抑制反應(C) 不明原因暈厥, 電生理撿查竇房結(jié)功能及房室結(jié)功能異常 明顯癥狀、反復神經(jīng)心源性暈厥合伴自發(fā)的或傾斜試驗時心動過緩(B) IIb 神經(jīng)介導性暈厥合并傾斜試驗時明顯心動過緩,The First Clinical College of Harbin Medical University,藥物療效： 受體阻滯劑： 阻斷血循環(huán)中高濃度兒茶酚胺的作用；降低心 肌收縮力，減少心室機械感受器沖動的發(fā)放；還可 能通過阻斷中樞的血清素起作用。,Treatme

17、nt,The First Clinical College of Harbin Medical University,ACEI 兒茶酚胺的分泌受突觸前膜Ang受體調(diào)節(jié)，刺激該受體可促進兒茶酚胺分泌。 ACEI抑制Ang產(chǎn)生，減少兒茶酚胺分泌，理論上也能夠預防暈厥的發(fā)生。 雙異丙吡胺 既可抑制心肌收縮，減弱對C纖維的刺激，還具有抗膽堿作用，可作為VVS預防藥物。,The First Clinical College of Harbin Medical University,抗膽堿藥物 通過阻斷乙酰膽堿與受體的結(jié)合，降低迷走 神經(jīng)張力，能夠防止暈厥發(fā)生。,The First Clinical Co

18、llege of Harbin Medical University,起搏器治療 VVS為類適應證 人工心臟起搏器植入指南（ACC/AHA/NASPE）,The First Clinical College of Harbin Medical University,起搏治療VVS多中心試驗顯示： 對藥物治療無效的心臟抑制型VVS患者，起搏治療能夠延長從出現(xiàn)癥狀到意識喪失的時間，甚至防止暈厥發(fā)生； 對血管減壓型或混合型暈厥患者不能防止低血壓發(fā)生，對暈厥先兆也無治療價值。 （JACC）,The First Clinical College of Harbin Medical University,北美VVS起搏器研究結(jié)果顯示： (The North American Vasovagal Pacemaker Study，VPS) 接受雙腔起搏器(頻率驟降反應功能)治療的患 者VVS風險較對照組顯著降低(相對風險降低85.4%)。,The First Clinical College of Harbin Medical University,VVS國際研究 (The Vasovagal Syncope International Study，VASIS) 將42例VVS患者隨機分為DDI雙腔起搏器(頻率滯后功能)治療組和對照組，平均隨訪3.7年結(jié)果顯示： 起搏組5%患者經(jīng)