第十章 護理程序-護理診斷.ppt

1、,第十章 護理程序,遼寧中醫(yī)藥大學護理學院 孫 茜,第三節(jié) 護理診斷,能用自己的語言敘述書寫護理診斷時的注意事項,正確敘述護理診斷的概念、組成部分、陳述與分類方法及護理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別,能根據(jù)具體患者提出正確 的護理診斷,教學目標與要求,主要內(nèi)容,一、護理診斷的概述 二、護理診斷的組成部分 三、護理診斷的陳述方式 四、護理診斷的分類 五、護理診斷與合作性問 題及醫(yī)療診斷的區(qū)別 六、書寫護理診斷時的注 意事項 七、我國日常工作中常用 的護理診斷,護理診斷的發(fā)展歷史,F護理診斷的概念于1950年由美國的Mchmanus首先提出 F護理診斷一詞1953年首次在Virginia Fry的論著中出現(xiàn)

2、 F1973年，美國護士協(xié)會正式將護理診斷納入護理程序，并授權在護理實踐中應用 F從1973年，NANDA（北美護理診斷協(xié)會）一直致力于護理診斷的確定、修訂、發(fā)展和分類工作 F1995年9月全國第一次護理診斷研討會，建議在我國醫(yī)院中使用被NANDA認可的護理診斷名稱,一、護理診斷的概述,護理診斷的概念 F護理診斷是關于個人、家庭、社區(qū)對現(xiàn)存的或潛 在的健康問題或生命過程反應的一種臨床診斷， 是護士為達到預期結果選擇護理措施的基礎， 這些預期結果應能通過護理職能達到,使用護理診斷的目的及意義,促進護理學科的發(fā)展,有利于臨床護理質(zhì)量的提高,引導護理教育和研究向專業(yè)化方向發(fā)展,促進護理信息管理現(xiàn)代化

3、,一、護理診斷的概述,二、護理診斷的組成部分,名稱,定義,診斷依據(jù),相關因素或危險因素,排便異常：便秘,正常排便形態(tài)改變，排便次數(shù)減少，排出過干過硬的糞便，且排便不暢、困難,：糞便干硬，每周排大便不到三次,與食物中纖維素不足及活動減少有關,：腸鳴音減少，自述肛門有壓力和漲滿感，排大便時極度費力并感到疼痛，可觸到腸內(nèi)嵌塞糞塊，并感覺不能排空,主要依據(jù),次要依據(jù),三、護理診斷的陳述方式,P(問題），即護理診斷的名稱,E(原因），即相關因素,S（癥狀和體征），即問題具體表現(xiàn)， 也包括實驗室和儀器檢查結果,四、護理診斷的分類,（一）現(xiàn)存的護理診斷 F是指護理對象正感到不適或存在的反應,（P）體液不足

4、（S）表現(xiàn)為皮膚干燥、 口渴、尿量減少 （E）與嘔吐、腹瀉有關,(二）潛在的護理診斷,F護理對象目前尚未發(fā)生問題，但因為有危險因素存在，若不進行預防處理就一定會發(fā)生的問題,（P）有皮膚完整性受 損的危險 （E）與肥胖、長期臥床、 活動費力有關,四、護理診斷的分類,（三）健康的護理診斷,F是對個人、家庭或社區(qū)具有加強健康以達到更高水平潛能的臨床判斷（健康人群）,（P）母乳喂養(yǎng)有效,四、護理診斷的分類,五、護理診斷與合作性問題及醫(yī)療診斷區(qū)別,(一）合作性問題潛在并發(fā)癥 （PC/potential complication）,PC: 高血壓,PC: 電解質(zhì)紊亂,PC: 心 力 衰 竭,PC: 出 血

5、,PC: 氣 胸,(一）合作性問題潛在并發(fā)癥 （PC/potential complication）,護理診斷,合作性問題,獨立性護理功能， 是護士獨立采取措 施能夠解決的問題,護理、醫(yī)療共同干預,五、護理診斷與合作性問題及醫(yī)療診斷區(qū)別,職責范圍,護理職責范圍內(nèi),合作性護理功能， 護理 的工作重點 主要為監(jiān)測,護理功能,五、護理診斷與合作性問題及醫(yī)療診斷區(qū)別,.護理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別,個體病理生理變化 的一種臨床決策,臨床判 斷對象,個體、家庭、社會健 康問題/生命過程反 應的臨床決策,描述內(nèi)容,描述的是一種疾病,描述的是個體對健康 問題的反應,醫(yī)生,護士,醫(yī) 療 診 斷,護 理 診 斷,決

6、策者,職責范圍,較少,往往有多個,一旦確診則 不會改變,是否變化,隨病情的變化 而變化,醫(yī)療職責范圍內(nèi),護理職責范圍內(nèi),適應范圍,數(shù)目,個體的疾病,個體、家庭、社會 健康問題,五、護理診斷與合作性問題及醫(yī)療診斷區(qū)別,.護理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別,醫(yī) 療 診 斷,護 理 診 斷,六、書寫護理診斷時的注意事項,（一）使用統(tǒng)一的護理診斷名稱 （二）護理診斷和健康問題一一對應 （三）貫徹整體護理觀點 （四）明確找出每一個護理診斷的相關因素 （與有關 ） 有針對性，應該是護理能夠處理的因素 同一護理診斷可有不同相關因素 避免將相關因素與臨床表現(xiàn)相混淆,（五）有關“知識缺乏”這一護理診斷陳述 應為“知識缺乏

7、：缺乏方面的知識” （六）護理診斷用詞應恰當 避免使用易引起法律糾紛的詞句 避免價值判斷,六、書寫護理診斷時的注意事項,七、我國日常工作中常用的護理診斷,F知識缺乏 F恐懼 F體溫過高,F疼痛,F焦慮,F活動無耐力,F有感染的危險,F生活自理缺陷,F營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量,F清理呼吸道無效,F睡眠形態(tài)紊亂,F氣體交換受損 F便秘 F有受傷的危險,F有皮膚完整性受損的危險,F軀體移動障礙,F皮膚完整性受損,F體液過多,七、我國日常工作中常用的護理診斷,F體液不足,總 結,一、護理診斷的概述 二、護理診斷的組成部分 三、護理診斷的陳述方式 四、護理診斷的分類 五、護理診斷與合作性問題及醫(yī)療診斷

8、的區(qū)別 六、書寫護理診斷時的注意事項 七、我國日常工作中常用的護理診斷,病例分析,患者，男，65歲，有吸煙史30余年，慢性咳嗽、咳痰已20余年，近年來明顯加劇，并伴有喘息和呼吸困難，活動后加重。近一月來雙腳踝處可見凹陷性水腫，活動后心悸氣短，伴紫紺。3天前因受涼感冒，而致發(fā)熱、劇咳、咳多量黃膿痰、氣急、發(fā)紺，雙下肢膝部以下均浮腫。入院查體：T39.2,P122次/分，R30次/分，BP135/88mmHg，檢查后診斷為慢性支氣管炎、肺氣腫并發(fā)肺源性心臟病。 分析該患者可以提出哪些護理診斷？(按PES公式敘述),P1 清理呼吸道無效 S 咳嗽、咳多量黃膿痰 E 與呼吸道感染、痰過多而粘稠有關 P2 氣體交換受損 S 喘息和呼吸困難，活動后紫紺 E 與呼吸道阻塞、呼吸面積減少，和換