質(zhì)量與安全管理培訓(xùn).ppt

1、科室質(zhì)量與安全管理培訓(xùn),科室質(zhì)量與安全管理要求,1、科室質(zhì)量與安全管理是由科室“質(zhì)量與安全管理小組”負(fù)責(zé)管理實(shí)施。 2、質(zhì)量與安全管理必須遵從和體現(xiàn)PDCA模式。 3、記錄是管理的體現(xiàn)。 4、科室數(shù)據(jù)庫(kù)的建立是現(xiàn)代醫(yī)院管理的需要也是持續(xù)改進(jìn)的基礎(chǔ)。,“質(zhì)量與安全管理小組”負(fù)責(zé)制定目標(biāo)和質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃： 1、全年的工作目標(biāo) 2、每個(gè)月的管理工作重點(diǎn)和實(shí)施計(jì)劃 3、目標(biāo)和工作重點(diǎn)要明確，實(shí)施計(jì)劃要具體。 4、工作計(jì)劃包括培訓(xùn)、考核評(píng)價(jià)計(jì)劃。 5、工作計(jì)劃的PDCA：對(duì)計(jì)劃實(shí)施的評(píng)價(jià)和修改。 6、“質(zhì)量與安全管理小組”的工作記錄,P（Plan） 計(jì)劃 D（DO） 執(zhí)行C（Check） 檢查A

2、（Action） 處理 下一個(gè)PDCA循環(huán),質(zhì)量與安全管理內(nèi)容,1、科內(nèi)“綠色通道”建設(shè)： 緊急搶救手術(shù)的科內(nèi)滯留時(shí)間及原因分析 急危重癥患者得到有效處理的時(shí)間 醫(yī)生會(huì)診搶救的到院時(shí)間 “三無(wú)”患者的住院、搶救治療時(shí)間 2、預(yù)約診療和出院隨訪工作 預(yù)約診療和出院隨訪服務(wù)方式 預(yù)約診療和出院隨訪的記錄,3、危急值的處理 4、手術(shù)部位的識(shí)別標(biāo)示 5、醫(yī)療安全（不良）事件 醫(yī)療安全（不良）事件登記 醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告 三乙醫(yī)院報(bào)告要求：10例/100張床/年,6、制度的執(zhí)行 7、重大手術(shù)報(bào)告審批 8、臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南 9、會(huì)診管理 院內(nèi)：會(huì)診人員資質(zhì)、會(huì)診時(shí)限、會(huì)診記錄 院外：會(huì)

3、診審批程序的執(zhí)行 會(huì)診結(jié)果的追蹤、評(píng)價(jià),10、“非計(jì)劃再次手術(shù)”管理 有登記 有麻醉師或醫(yī)務(wù)科參加的術(shù)前討論記錄或會(huì)診記錄 11、 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理 按照醫(yī)院的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案，對(duì)科室的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識(shí)別、評(píng)估、分析、處理和監(jiān)控。,12、資質(zhì)準(zhǔn)入和分級(jí)管理 有資質(zhì)準(zhǔn)入要求的崗位的人員資質(zhì)證明 手術(shù)的分級(jí)管理 抗菌藥物的分級(jí)管理 腫瘤化療的分級(jí)管理 授權(quán)管理：手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡的操作授權(quán),13、患者安全管理 腕帶的規(guī)范使用、 轉(zhuǎn)科患者有交接登記 口頭醫(yī)囑的規(guī)范執(zhí)行，醫(yī)囑的補(bǔ)記時(shí)間 手術(shù)的安全核查，手術(shù)部位標(biāo)示 手衛(wèi)生：依從性、洗手方法 特殊藥物管理 危急值的報(bào)告處理 跌倒墜床防范：特殊患者、特殊用

4、藥患者 壓瘡防范： 醫(yī)療安全不良事件管理：登記、報(bào)告 患者參與醫(yī)療安全：宣教提供真實(shí)病史的重要性 用藥、輸血、有創(chuàng)檢查、手術(shù)等的參與,14、患者權(quán)益 知情同意： 告知對(duì)象的合法性-授權(quán)委托 治療、用藥和檢查的替代方案 記錄中體現(xiàn)患方的“充分理解” 特殊患者科主任親自告知談話溝通記錄 隱私保護(hù)：操作時(shí)的保護(hù)，患者疾病信息 的保密 尊重民族習(xí)慣和宗教信仰：醫(yī)護(hù)人員了解,15、質(zhì)量與安全教育 科內(nèi) 參加院內(nèi)或上級(jí)教育記錄 16、 臨床路徑管理 對(duì)臨床路徑執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，對(duì)數(shù)據(jù)定期匯總分析、改進(jìn)。 入組率50% 入組完成率70%,17、病歷質(zhì)量管理 （1）診斷依據(jù)、鑒別診斷 （2）病情評(píng)估 評(píng)估人資

5、質(zhì)、評(píng)估時(shí)限、評(píng)估記錄及內(nèi)容 （3）診療方案 適宜的具體的治療方案 治療方案的評(píng)價(jià)與審批 搶救、ICU、手術(shù)、高新技術(shù)等,（4）腫瘤化療管理 化療方案的制定依據(jù) 化療方案的實(shí)施批準(zhǔn) 超常規(guī)、超劑量、新途徑用藥需由醫(yī)師和藥師討論決定 （5）合理檢查 重要和大型設(shè)備檢查指證和禁忌癥記錄 重要檢查結(jié)果的分析評(píng)價(jià)意見記錄,（6）合理用藥 抗菌藥物符合抗菌藥物使用管理?xiàng)l例、抗菌藥物臨床使用指南、醫(yī)院抗菌藥物分級(jí)使用管理規(guī)定，在病程記錄中體現(xiàn)。 激素和血液制品 符合激素臨床使用指南、血液制品的管理規(guī)定，在病程記錄中體現(xiàn)。 預(yù)防性使用抗菌藥物 抗菌藥物的選擇 抗菌藥物的使用起始時(shí)間 抗菌藥物的使用天數(shù) 預(yù)防

6、性抗菌藥物使用比例（30%）,（7）上級(jí)醫(yī)師查房 （8）術(shù)前討論 術(shù)前討論的病種規(guī)定 術(shù)前討論制度的執(zhí)行情況,（9）術(shù)后記錄與手術(shù)記錄 完成的時(shí)限 記錄的書寫和簽字 術(shù)后生命指標(biāo)監(jiān)測(cè)結(jié)果應(yīng)在術(shù)后記錄中體現(xiàn) 對(duì)高危手術(shù)患者有術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，有靜脈血栓的預(yù)防措施。 離體標(biāo)本送檢率100%,（10）住院超30天患者管理 科主任查房記錄中有分析和評(píng)價(jià)意見記錄 科室討論記錄 定期對(duì)住院超30天病例進(jìn)行總結(jié)，分析原因，制定改進(jìn)措施 （11）出院指導(dǎo) 出院用藥 營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo) 康復(fù)訓(xùn)練 生活工作的注意事項(xiàng),科室質(zhì)量與安全數(shù)據(jù)庫(kù)的建立,手術(shù)和非手術(shù)科室,住院重點(diǎn)疾病的總例數(shù) 死亡例數(shù) 兩周與一個(gè)月內(nèi)再住院 臨床路徑（

7、單病種）質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo) 合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo) 醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo) 合理使用抗生素和其他藥品 合理使用血液和血制品 病歷質(zhì)量 急危重癥管理 醫(yī)療護(hù)理缺陷與糾紛 患者滿意度 根據(jù)科室專業(yè)特點(diǎn)確定的其他數(shù)據(jù)庫(kù)內(nèi)容,手術(shù)科室,住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計(jì)劃重返再次手術(shù)例數(shù) 手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù) 手術(shù)后感染例數(shù)（按“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表”的要求分類） 圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用 非預(yù)期手術(shù)例數(shù)等 圍手術(shù)期管理與手術(shù)分級(jí)管理 各類手術(shù)與介入操作及并發(fā)癥 手術(shù)質(zhì)量評(píng)價(jià),科室需進(jìn)行培訓(xùn)的內(nèi)容,制度培訓(xùn) 質(zhì)量與安全培訓(xùn) 維護(hù)患者合法權(quán)益、知情同意的培訓(xùn) 患者安全 科室質(zhì)量管理小組接受質(zhì)量管理培訓(xùn)記錄 質(zhì)量與安全教

8、育培訓(xùn)記錄 專業(yè)技術(shù)和“三基三嚴(yán)”培訓(xùn) 按計(jì)劃實(shí)施的培訓(xùn)記錄 培訓(xùn)的考試考核記錄 分層次培訓(xùn)的措施： 低年資醫(yī)師培訓(xùn)：科內(nèi)、院內(nèi)培訓(xùn)記錄 高年資醫(yī)師培訓(xùn)：外出進(jìn)修、短期培訓(xùn)班、 學(xué)術(shù)會(huì)議的證明資料,科室管理記錄,管理及記錄習(xí)慣的養(yǎng)成 記錄格式無(wú)硬性規(guī)定 記錄要體現(xiàn)所有管理內(nèi)容 記錄的重點(diǎn)是數(shù)據(jù)的收集、統(tǒng)計(jì)、分析、評(píng)價(jià)和整改 記錄要體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)的效果 管理記錄的時(shí)間間隔應(yīng)該依據(jù)管理檢查計(jì)劃重點(diǎn)書寫,關(guān)于科室管理記錄書寫的建議： 科主任是科室質(zhì)量管理的第一責(zé)任人，你可以不寫但你不可以不管。 質(zhì)量管理的方針之一就是全員參與，每個(gè)人都有參與管理的責(zé)任。 科主任要定期地對(duì)其他參與管理的人員提出明確的數(shù)據(jù)化的管理要求。 科主任要定期對(duì)檢查獲得的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析評(píng)價(jià)。 管理記錄要伴隨著科室工作過(guò)程。 科主任養(yǎng)成先寫后講的習(xí)慣。,如：關(guān)于