新生兒常見急癥.ppt

1、新生兒常見急癥,新生兒分類,根據(jù)胎齡分類 根據(jù)出生體重分類 根據(jù)出生體重和胎齡的關(guān)系分類 根據(jù)出生后周齡分類 高危兒(high risk infant),早產(chǎn)兒,足月兒,過期產(chǎn)兒,巨大兒,正常體重兒,極低出生體重兒,超低出生體重兒,1.母親疾病史 母有各種急、慢性疾病 吸煙、吸毒或酗酒史 過去有死胎、死產(chǎn)或性傳播病史等,高危兒(high risk infant) 已發(fā)生或可能發(fā)生危重疾病而需監(jiān)護(hù)的新生兒,3.分娩史 難產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、急產(chǎn)、產(chǎn)程延長 分娩過程中使用鎮(zhèn)靜和止痛藥物史等 4.新生兒 窒息、多胎兒、早產(chǎn)兒、小于胎齡兒、 巨大兒、宮內(nèi)感染和先天畸形等,2.母孕史 母年齡過大或過小 孕期有陰

2、道流血、高血壓、先兆子癇、子癇、 羊膜早破、胎盤早剝、前置胎盤等,一、呼 吸 急 癥,1、呼吸窘迫綜合征（NRDS） 2、呼吸暫停 3、肺出血 4、氣漏 5、ARDS 6、肺炎 7、先天性膈疝,呼吸急癥,診斷與鑒別診斷 1、呼吸疾病與心血管疾?。?2、哪種呼吸疾病？ 先拍胸片，根據(jù)胸片初步判斷 有條件者再查心超，血氣分析,CPAP的應(yīng)用,持續(xù)氣道正壓呼吸（CPAP） 保持呼氣末肺泡正壓 防止肺泡萎陷,機(jī)械通氣,雖然不一定有完善的NICU 但三級醫(yī)院應(yīng)配備呼吸機(jī)，應(yīng)急使用,機(jī)械通氣,機(jī)械通氣指征： 1、CPAP使用效果不理想 2、胎糞吸入綜合征 3、氣胸 4、肺出血 5、反復(fù)呼吸暫停 6、其他,

3、肺表面活性物質(zhì)（PS）的應(yīng)用,（1）PS 藥品：天然PS （2）給藥時間：生后15預(yù)防RDS，早期治療 （3）劑 量：每次100mg/kg左右 （4）給藥次數(shù)：如FiO20.4或MAP8 cmH2O， 應(yīng)重復(fù)給藥,新生兒肺出血的處理,重在預(yù)防，積極治療原發(fā)病 維持酸堿平衡、改善循環(huán)功能 控制液體量、保持體溫正常,新生兒肺出血的處理,一旦發(fā)生肺出血，立即予氣管插管行正壓機(jī)械通氣，呼氣末正壓（PEEP）5 7 cmH2O) 對嚴(yán)重廣泛肺出血，病情好轉(zhuǎn)后呼吸機(jī)參數(shù) 調(diào)整不能操之過急,氣漏：氣胸,突然青紫、呼吸困難，透光試驗，胸片 胸外科會診，胸腔引流,ARDS,有窒息、吸入、感染病史 進(jìn)行性嚴(yán)重呼吸

4、困難、青紫 機(jī)械通氣、肺表面活性物質(zhì)、速尿,先天性膈疝,嚴(yán)重呼吸困難，呼吸支持,呼吸問題的評估及處理,1、呼吸窘迫綜合征（NRDS） 如果沒有呼吸機(jī)，盡早轉(zhuǎn)運，ELBW先用PS 2、濕肺：應(yīng)配備CPAP，基本上不需要轉(zhuǎn)運 3、感染性肺炎：有呼吸困難者須轉(zhuǎn)運，早發(fā)型較重 4、胎糞吸入綜合征 有呼吸困難者，沒有呼吸機(jī)，需要轉(zhuǎn)運 沒有呼吸困難者，不需要轉(zhuǎn)運,呼吸問題的評估及處理,5、呼吸暫停：偶然發(fā)生者，先用藥，頻發(fā)者需轉(zhuǎn)運 6、肺出血：先就地?fù)尵?，氣管插管，穩(wěn)定后轉(zhuǎn)運 8、ARDS：先氣管插管，需要轉(zhuǎn)運 7、氣漏：自發(fā)性氣胸不需要轉(zhuǎn)運 有嚴(yán)重呼吸困難者，先排氣，引流，再轉(zhuǎn)運 9、先天性膈疝；需要轉(zhuǎn)

5、運,二、新生兒心血管急診,（一）動脈導(dǎo)管開放（PDA） 1、消炎痛 口服、靜脈滴注、栓劑灌腸 副作用有腎功能損害、尿量減少、出血傾向、 血鈉降低、血鉀升高，停藥后可恢復(fù),新生兒心血管急癥,2、布洛芬： 首劑 10 mg/kg，第2、3劑每次 5mg/kg， 間隔24小時給一次，靜脈滴注，或口服 美林口服，15mg/kg.d，qd x 3天 布洛芬對腎臟的副作用較消炎痛少 3、手術(shù)結(jié)扎： 藥物不能關(guān)閉，影響心肺功能， 應(yīng)手術(shù)結(jié)扎,新生兒心血管急癥,（二）心功能不全 心肌收縮力較差，易發(fā)生心功能不全 癥狀：肺水腫、呼吸困難、病情加重 治療：保護(hù)心肌，限制液體量 多巴胺，多巴芬丁胺,新生兒心血管急癥

6、,（三）持續(xù)肺動脈高壓（PPHN） 有窒息病史，缺氧時間比較長 吸高氧青紫仍很難改善 肺部病變可以不重，與青紫不相稱,新生兒心血管急癥,1、積極治療原發(fā)病 2、正確使用機(jī)械通氣，及時糾正酸中毒 3、改善循環(huán)功能 4、吸入一氧化氮（NO）： 先用：15-20ppm，維持：5ppm,新生兒心血管急癥,（四）復(fù)雜先心 大血管錯位GA） 肺靜脈異位引流 左心發(fā)育不良,新生兒心血管急癥,（五）心律失常 陣發(fā)性室上速：休克表現(xiàn) 房室傳導(dǎo)阻滯： 考慮轉(zhuǎn)院,新生兒心血管急癥,（六）休克 原因：感染性、失血性 診斷：臨床表現(xiàn)不典型，早期發(fā)現(xiàn)困難 特點：進(jìn)展快，病死率高,評估新生兒的休克,末梢循環(huán)差（血管收縮和低

7、心輸出量） 3秒的毛細(xì)血管充盈時間 蒼白 花斑 皮膚涼 外周脈搏弱 心率 心動過速（180次/分） 心動過緩（100次/分）,評估新生兒的休克,呼吸 呼吸困難，吸凹 呼吸急促 不規(guī)則的呼吸（喘息樣呼吸） 血壓 正?；虻?血氣代謝性酸中毒和低氧血癥 pH7.30是異常 pH7.25考慮休克特別有上述表現(xiàn) pH7.20休克 pH7.15非常危險,新生兒心血管急癥,1、PPHN：青紫較明顯者，聯(lián)系轉(zhuǎn)院 2、復(fù)雜先心：轉(zhuǎn)院 3、PDA、ASD、VSD：無癥狀的可以暫時不轉(zhuǎn)院 有青紫、心衰、呼吸困難者需轉(zhuǎn)運 4、心力衰竭：先用藥物，然后轉(zhuǎn)運 5、心律失常：室上速、房室傳導(dǎo)阻滯者轉(zhuǎn)院,新生兒心血管急診,6

8、、休克 及時診斷，緊急處理，密切觀察 先擴(kuò)容，使用血管活性藥物，然后轉(zhuǎn)運,三、新生兒腦損傷,（一）新生兒驚厥 新生兒驚厥的特殊性，不典型，及時發(fā)現(xiàn) 病因診斷，有時非常困難 須進(jìn)行一系列檢查,新生兒腦損傷,（二）HIE 診斷要明確，先進(jìn)行初步檢查 輕度：不需轉(zhuǎn)院 中重度：先止驚，維持通氣和灌注 然后轉(zhuǎn)院,（三）顱內(nèi)出血 1、影像學(xué)檢查 生后 3 4 天床旁頭顱B超檢查 并在 30 天隨訪1次 必要時行頭顱CT檢查,新生兒腦損傷,新生兒腦損傷,（四）腦室周圍白質(zhì)軟化（PVL） 1、病史：早產(chǎn)、缺氧缺血、感染、 機(jī)械通氣、低 PaCO2、低血壓等 2、影像學(xué)檢查：床旁做頭顱B超檢查 必要時行頭顱CT

9、或MR檢查,新生兒腦損傷,（五）中樞感染 細(xì)菌性腦膜炎：應(yīng)該轉(zhuǎn)院 病毒性腦炎：癥狀不明顯者可以不轉(zhuǎn)院 驚厥、意識障礙需轉(zhuǎn)院,腦損傷評估及處理,1、驚厥：診斷不明確，反復(fù)發(fā)生者，需轉(zhuǎn)運 2、顱內(nèi)出血、HIE ：輕度者不需轉(zhuǎn)院 如頻繁驚厥，重度HIE需轉(zhuǎn)運 3、早產(chǎn)兒腦損傷：需轉(zhuǎn)院 4、中樞感染：懷疑化腦應(yīng)轉(zhuǎn)院，但不需轉(zhuǎn)運,四、新生兒胃腸急癥,1、癥狀：嘔吐、腹脹、血便、腹瀉 2、疾?。篘EC、先天畸形 腸梗阻、腸穿孔,新生兒胃腸急癥,（一）嘔吐的鑒別診斷 全身性：感染，顱內(nèi)疾病，代謝疾病 消化道：畸形、感染、炎癥、穿孔 上消化道: 食道，胃穿孔，幽門狹窄 下消化道: 胰腺，腸旋轉(zhuǎn)不良，腸梗阻，N

10、EC 腸穿孔，巨結(jié)腸,新生兒胃腸急癥,新生兒嘔吐的處理 詳細(xì)問病史，起病情況，疾病經(jīng)過 尤其是多次嘔吐、腹脹 立即拍腹部平片，立即讀片！ 外科急會診，外科問題不能除外，應(yīng)立即轉(zhuǎn)運！,新生兒胃腸急癥,（二）新生兒腹脹 插胃管，胃腸減壓 應(yīng)立即拍腹部平片，立即讀片！ 請外科急會診 外科問題不能除外，應(yīng)立即轉(zhuǎn)運！,新生兒胃腸急癥,（三）NEC 病因：早產(chǎn)、感染、缺氧、喂養(yǎng)、藥物 診斷：臨床表現(xiàn)不典型，反應(yīng)差，喂養(yǎng)困難、呼吸 暫停、腸鳴音減弱、 腹脹、腸穿孔， 隨訪腹部平片 治療：禁食、抗感染、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,新生兒胃腸急癥,（四）腹瀉 應(yīng)立即隔離 無脫水者，不必轉(zhuǎn)院 有中重度脫水、酸中毒者，先補(bǔ)液,

11、新生兒胃腸急癥的評估及處理,1、診斷比較困難 2、進(jìn)展快，須緊急處理 3、禁食、胃腸減壓、腹部平片 4、及時請外科會診 5、盡快轉(zhuǎn)運,五、新生兒重癥高膽紅素血癥,新生兒溶血?。?高膽紅素血癥，膽紅素腦病，后遺癥的嚴(yán)重性! 生后2周新生兒高膽入院后： （1）立即光療 （2）立即查血型、Coombs試驗、血常規(guī)（Hb） （3）決定進(jìn)一步治療方法,新生兒重癥高膽紅素血癥,是否轉(zhuǎn)院？ 達(dá)到光療指標(biāo)，但沒有光療儀 達(dá)到換血指標(biāo)，但沒有換血技術(shù) 懷疑溶血，感染伴黃疸 可以轉(zhuǎn)院，但不需要轉(zhuǎn)運！,六、內(nèi)分泌與代謝急癥,（一）低血糖癥 1、血糖監(jiān)測：每天3-4次，直到血糖穩(wěn)定 2、早期喂養(yǎng)： 對可能發(fā)生低血糖癥

12、者 生后1小時即開始喂 5% 葡萄糖 生后23小時開始喂奶,內(nèi)分泌與代謝急癥,3、靜脈滴注葡萄糖： 血糖40mg/dl，給10%葡萄糖68mg/kg.分 血糖30mg/dl，給10%葡萄糖810mg/kg.分 4、病因治療：對反復(fù)發(fā)生或頑固性低血糖癥,內(nèi)分泌與代謝急癥,（二）高血糖癥 1、主要病因：靜脈給葡萄糖濃度過高、速度過快； 應(yīng)激性高血糖癥；藥物性高血糖癥病 3、臨床問題：尿糖和滲透性利尿，甚至脫水，煩躁 嚴(yán)重高滲血癥導(dǎo)致顱內(nèi)出血，引起呼吸暫停,內(nèi)分泌與代謝急癥,防治： 1、監(jiān)測血糖：出生數(shù)天要監(jiān)測血糖，根據(jù)血糖水平 調(diào)整葡萄糖輸注量和速度 2、控制葡萄糖滴入速度：稀釋藥物用5%葡萄糖

13、3、胰島素：如血糖持續(xù)15 mmol/L(270mg/dl)可 應(yīng)用胰島素，皮下注射正規(guī)胰島素0.1-0.2u/kg， 每6-12小時1次，密切隨訪血糖，防止低血糖癥,內(nèi)分泌與代謝急癥,（三）先天性腎上腺增生癥 表現(xiàn)：脫水、皮膚發(fā)灰、四肢冰涼，呈休克表現(xiàn) 常誤診為敗血癥、感染性休克 檢查：及時查血氣，電解質(zhì)，皮質(zhì)醇 治療：補(bǔ)液，糾酸，糖皮質(zhì)激素，鹽皮質(zhì)激素,內(nèi)分泌與代謝急癥,先天性代謝疾病常見表現(xiàn) 1、反復(fù)低血糖，治療效果不好 2、嚴(yán)重酸中毒，不容易糾正 3、昏迷、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，無明顯缺氧史 4、肌張力低下 應(yīng)考慮先天性代謝疾病，要轉(zhuǎn)院進(jìn)一步檢查,七、新生兒重癥感染,1、臨床表現(xiàn)不典型，病情進(jìn)

14、展很快 常因感染性休克、肺出血、DIC而死亡 3、輔助檢查：懷疑感染者應(yīng)做血培養(yǎng)、C反應(yīng)蛋白、 血常規(guī)、血氣分析、尿培養(yǎng)、胸片,新生兒重癥感染,1、以預(yù)防為主，嚴(yán)格消毒隔離制度，盡可能避免接 觸患兒，醫(yī)務(wù)人員必須洗手。減少侵襲性操作 2、要盡可能獲得細(xì)菌學(xué)資料，根據(jù)病原特點和藥敏 結(jié)果選用抗生素,新生兒重癥感染,有感染表現(xiàn)，先檢查血常規(guī)、血氣分析 如有明顯異常，應(yīng)考慮重癥感染、或休克 先糾正酸中毒、低血壓，然后轉(zhuǎn)運,八、血液系統(tǒng)疾病,（一）面色蒼白（重癥貧血） 1、慢性失血性貧血 胎母輸血，雙胎輸血綜合征 2、急性失血性貧血（休克） 臍帶出血、顱內(nèi)出血、內(nèi)臟破例、后腹膜出血 緊急處理、腹部平片、B超,血液系統(tǒng)疾病,（二）紅細(xì)胞增多癥 導(dǎo)致腦缺氧，呼吸暫停 及時換血 （三）DIC 病死率高，臨床表現(xiàn)不典型,九、新生兒產(chǎn)傷,（一）失血性休克 顱內(nèi)出血、肝脾破裂、腎上腺出血、后腹膜出血 胎母輸血、臍帶出血 1、突然出血， 2、逐漸滲血，1-3天后突然大出血 新生兒早期貧血必須及時查B超！,新生兒產(chǎn)傷的處理,（二）臂叢神經(jīng)損傷 充血水腫 部分撕斷 完全撕斷,十一、新生兒外科急癥,1