病歷書寫基本規(guī)范習(xí)題題目及答案

1、病歷書寫基本規(guī)范習(xí)題一、 選擇題：1、 日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由 醫(yī)師書寫？（ ）A、經(jīng)治醫(yī)師 B、實習(xí)醫(yī)師 C、試用期醫(yī)師 D、以上均可2、 書寫日常病程記錄時，對病情穩(wěn)定的患者，至少 天記錄一次病程記錄。（ ）A、1 B、2 C、3 D、53、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院 小時內(nèi)完成。（ ）A、24 B、48 C、36 D、724、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后 小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。（ ）A、5 B、6 C、7 D、85、新的病歷書寫基本規(guī)范自2010年

2、月 日起施行。（ ）A、1月1日 B、2月1日 C、3月1日 D、4月1日6、死亡病例討論記錄是指在患者死亡 周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。（ ）A、1 B、2 C、3 D、4二、 是非題：1、 急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到時。（ ）2、 病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采取24小時制記錄。（ ）3、 門診病歷可以使用藍或黑色油水的圓珠筆書寫。（ ）4、 入院記錄現(xiàn)病史中對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。（ ）5、 搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書

3、寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后8小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。（ ）6、常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場。（ ）7、病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。（ ）8、醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用黑色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。（ ）9、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄不可代替階段小結(jié)。（ ）10、手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后12小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助

4、手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。（ ）11、一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。（ ）12、醫(yī)療機構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。（ ）三、 填空題：1、 病歷書寫應(yīng)當(dāng) 、 、 、 、 、 。2、 門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者 、 、 、 、 等項目。3、首次病程記錄的內(nèi)容包括 、 、 等。4、手術(shù)安全核查記錄應(yīng)有 、 和 三方核對、確認并簽字。5、入院記錄輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系

5、在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機構(gòu)名稱及 。四、 搶答問答題：1、 首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃等。其中病歷特點內(nèi)容是什么？答： 2、 輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括哪些？答：3、 有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括哪些？答：答案：一、 D C B B C A 二、 是非題： 三、 填空題：1、 客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。2、 姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史3、 病例特點、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃4、 手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士5、 檢查號四、 搶答問答題：1、答：應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。2、答：患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者