臨床護理工作流程

1、.護理工作關鍵流程一、病房常規(guī)工作流程（一）患者入院流程1.熱情接待患者，核對住院證及患者信息，告知醫(yī)保相關事項2.辦理入科手續(xù)，進行入科登記3.磅體重4.通知責任護士5.建立住院病歷6.通知管床或值班醫(yī)生患者持門診或急診醫(yī)師簽發(fā)的住院證，按規(guī)定辦理入院手續(xù)醫(yī)生簽發(fā)住院證護士接待（白班主班，中班、晚夜班當班責任護士接待）1.備好床單位（根據(jù)病情合理安排床位與所需物品），安放床頭卡，對急診手術或危重患者立即做好術前準備或搶救準備2.衛(wèi)生處置，更換病員服，給有需要的患者發(fā)放便器3.入院告知并簽名，詳細介紹病室環(huán)境、呼叫器的使用、作息時間、相關制度、患者權利與義務、貴重物品的保管等，向患者/家屬作自

2、我介紹并介紹主管醫(yī)生及病區(qū)護士長4.四測和入院評估，了解病情及心理狀態(tài)、生活習慣等，并進行相關疾病知識宣教5.通知營養(yǎng)室按醫(yī)囑要求訂餐，備好飲用水6.執(zhí)行醫(yī)囑，完成治療，落實分級護理7.書寫患者主要病情、處理情況，交班責任護士進行入院處置護士將出院日期通知患者及其家屬，協(xié)助做好出院準備（二）患者出院流程1.清退患者已記賬但尚未使用的藥品、檢查單等，將出院帶藥交給患者或其家屬并詳細說明服用方法及注意事項2.征求患者對醫(yī)療護理等各項工作的意見根據(jù)患者的實際情況，指導患者出院后在休息、飲食、用藥、功能鍛煉、定期復查等方面的注意事項，做好心理護理出院準備1.停止長期醫(yī)囑，并注銷各種執(zhí)行卡2.填寫出院登

3、記本醫(yī)師下達出院醫(yī)囑護士處理醫(yī)囑出院指導1.主班護士填寫出院通知單，按要求整理病歷2.囑患者或家屬持收款條至醫(yī)院住院結算中心結賬辦理結賬手續(xù)送患者出院1.協(xié)助患者整理物品，清點醫(yī)院用物2.送患者至病房大門口或電梯門口，禮貌道別1.撤去“患者一覽表”上的診斷卡及床頭卡2.清理床單位，做好終末消毒終末處理（三）患者外出檢查流程1.主班護士核對醫(yī)囑（紙質或電子版）和檢查單2.責任護士與患者/家屬溝通，告知檢查名稱、部位、目的核對、處理醫(yī)囑1.發(fā)放檢查單或預約單，落實特殊治療及檢查前用藥2.檢查前指導（包括檢查目的、簡要程序、注意事項、自身準備及心理狀態(tài)）3.評估病情，危重患者觀察意識、瞳孔變化，測量

4、生命體征并記錄4.準備并核對檢查前用藥，特殊藥物作過敏試驗，并記錄5.檢查輪椅、平車等運送工具是否符合安全標準檢查前準備1.行動不便的一般患者應有人陪同2.病情危重者由醫(yī)務人員陪同，并與檢查科室聯(lián)系，途中密切觀察病情3.按病情需要備搶救藥物和搶救器材安全護送患者1.安全護送患者回病房，協(xié)助患者處舒適臥位2.與責任護士交接患者病情及檢查后注意事項3.書寫相關記錄檢查后處置 （四）患者轉床流程1. 核對轉床醫(yī)囑。2. 主班護士通知責任護士轉床3. 評估患者病情，確定能否轉床和轉床方式，檢查轉運工具是否符合安全標準。4. 征得患者/家屬同意，取得其配合。5. 準備床單位（必要時備好搶救設施及搶救藥物

5、）。轉床前準備轉床1. 安全轉移患者，協(xié)助患者處舒適體位，觀察生命體征變化。2. 主班護士更改及查對患者相關信息：包括紙質病歷、電子信息、各類治療卡、床頭卡（包括腕帶）、飲食和護理級別等標識、病床一覽表。3. 主班護士將轉床信息標示在病房日志牌上，通知醫(yī)師及相關科室（如營養(yǎng)食堂、靜脈配藥中心等）4. 責任護士完善護理記錄。1. 清理床單位。2. 終末消毒。轉床后處置 （五）患者轉科流程1. 遵醫(yī)囑聯(lián)系患者專轉科事項。2. 處理轉科醫(yī)囑：停止本科醫(yī)囑，注銷各種執(zhí)行卡。轉科前準備1. 通知住院結算中心辦理轉科手續(xù)（尤其醫(yī)保患者手續(xù)）2. 通知所轉科室準備床單位及特殊用物（必要時備好搶救藥物及儀器）

6、，確定轉科時間。3. 責任護士與患者/家屬進行溝通，交待轉科相關程序及轉科途中的注意事項。4. 責任護士書寫必要的轉科記錄，包括生命體征、全身皮膚情況、傷口敷料、引流管道等。5. 整理病歷資料，做好登記。6. 確認轉運工具符合安全標準。完善轉科手續(xù)1. 一般患者由指定工作人員攜帶病歷資料，護送患者前往所轉科室，注意轉科途中安全，危、急、重癥患者由醫(yī)務人員護送轉科，準備搶救用物。2. 提醒患者及家屬攜帶好自己的用物。3. 協(xié)助轉入科室護士妥善安置患者。4. 與轉入科室護士詳細交接患者病情、治療（輸液情況、治療藥物等）、護理（皮膚情況、引流管道等）、物品，雙方在轉科交接單上簽名。護送患者轉科轉科后

7、處置1. 將轉科信息通知相關科室（如靜脈配藥中心、營養(yǎng)食堂等）。2. 床單位終末消毒。（六）患者轉院流程1. 協(xié)助醫(yī)師與轉入醫(yī)院取得聯(lián)系，確定轉院時間、程序、轉入科室及需要準備的資料。2. 責任護士與患者/家屬溝通，告知轉院的程序、時間、醫(yī)院名稱和科室及必要的準備和配合（如醫(yī)保相關手續(xù)）3. 責任護士做好必要的護理記錄。4. 協(xié)助患者/家屬辦理轉院相關手續(xù)。5. 必要時聯(lián)系救護車護送患者轉院。1. 根據(jù)病情及患者/家屬意愿護送患者至所轉醫(yī)院，注意轉院途中安全。2. 傳染病或疑似傳染病患者轉院應采取有效隔離防護措施，防止疫情擴散。3. 特殊用物妥善保管并與轉入醫(yī)院護士交接簽名，貴重物品由家屬保管

8、。4. 協(xié)助安置患者，與所轉醫(yī)院護士交接患者情況并簽名，辦理相關交接手續(xù)。轉院前準備護送患者轉院1. 在出院登記本上等級患者轉院信息。2. 床單位終末消毒。轉院后處置七、處理醫(yī)囑流程執(zhí)行治療處置醫(yī)師下達電子或紙質醫(yī)囑（醫(yī)囑本或醫(yī)囑單）發(fā)送/交給護士(主班或當班護士)如有疑問,護士向下達醫(yī)囑的醫(yī)師或主治醫(yī)師核實,必須確認無誤打印或抄寫治療處置單電腦下達的醫(yī)囑直接打印紙質醫(yī)囑下達的醫(yī)囑抄寫治療、 處置單經(jīng)兩人核對無誤治療、處置用物準備護士按治療處置要求準備用物、核對，攜至患者床旁護士與患者溝通識別患者身份再次核對無誤，執(zhí)行治療處置簽執(zhí)行時間和姓名醫(yī)師下達醫(yī)囑護士確認醫(yī)囑（如治療、處置等）八、口頭遺

9、囑執(zhí)行流程執(zhí)行口頭醫(yī)囑的護士大聲復述，確認無誤執(zhí)行護士簽執(zhí)行時間及姓名患者緊急搶救或手術過程中醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑準備藥物時再次復述并與第二人核對無誤搶救完畢保留安剖，2人核對后丟棄醫(yī)師確認后補開醫(yī)囑（6小時內）記錄口頭醫(yī)囑執(zhí)行情況執(zhí) 行九、患者身份識別流程醫(yī)務人員到患者身邊進行患者現(xiàn)場身份識別（至少用2種或2種以上識別方法），以2種為例1、床號、床頭卡上所顯示的患者信息與擬執(zhí)行醫(yī)囑的患者信息相符2、意識清楚患者讓患者自己說出姓名，與醫(yī)囑信息相符；特殊患者（意識障礙、歲以下兒童、語言或聽覺障礙等），通過“腕帶”識別、通過醫(yī)師所開檢查或手術單與患者溝通識別，上述特殊患者與陪送人員溝通識別、通過患者手

10、上腕帶識別、與患者溝通識別，上述特殊患者與陪送人員溝通識別、查看患者門急診病歷，通過門急診病歷上相關信息識別病床上休息患者離開病房檢查患者、手術患者門急診患者（十）護理會診流程1. 責任護士提出需要會診的病例，填寫護理會診單，報請護士長審核同意。2. ?？浦g會診，將會診單送至相關科室；多科之間會診將會診單送至護理部。3. 緊急會診由所在科室護士長口頭邀請會診科室或報告護理部，后補會診單。申請會診1. 科室或護理部接到申請后，組織人員進行會診（一般會診24小時內完成，緊急會診30分鐘內實施）。2. 會診由申請科室護士長（或護理部人員）主持，簡單說明會診目的。3. 責任護士報告病歷，提出需要指導

11、解決的問題 4. 會診護士查看病歷資料，進行床旁評估，確認患者護理問題。5. 討論：會診者分析相關問題，提出指導意見，在護理會診單上記錄和簽名。責任護士將會診意見歸納記錄于護理記錄單上。實施會診1. 責任護士根據(jù)會診意見調整護理措施。2. 護士長督導護理措施的落實。3. 責任護士全面觀察護理效果并記錄。落實會診意見（十一）護理投訴處理流程1. 熱情接待投訴者2. 耐心聽取投訴內容并記錄（時間應具體到分鐘）3. 安撫投訴者4. 當即不能解決的投訴，應與投訴者協(xié)定時間，承諾將處理意見在一定的時間內以書面或電話形式反饋給投訴者總結反饋1. 及時對投訴內容進行分析總結2. 投訴屬本部門處理范疇，通知被

12、投訴科室護士長處理；不屬本部門范疇的，與相關部門溝通處理。投訴屬護理不良事件，則按不良事件處理流程進行。3. 護士長找當事人及知情人員了解情況。確認投訴問題，分析原因，提出處理意見，積極采取補救措施，盡量減少或消除不良后果。4. 與投訴者溝通，告知處理結果。5. 護士長按護理投訴處理登記表內容，將有關情況書面上報護理部。處理投訴1. 護士長上報護理部和/或請相關部門進一步協(xié)調處理2. 涉及糾紛賠償者上報醫(yī)療安全辦公室，必要時報告保衛(wèi)科控制事態(tài)發(fā)展護理部定期組織分析討論、實施整改接待投訴投訴者對處理結果滿意投訴者對處理結果不滿意十二、護理不良事件處置流程評估護理不良事件報告不良事件處理不良事件總結反饋1 根據(jù)不良事件的性質與情節(jié)，護件發(fā)生后13日內、一般不良事件發(fā)生后7日內組織全科人員進行分析討論，查明原因，明確性質，提出處理意見及防范措施上交護理部2 護理部對不良事件組織討論，提出整改與防范措施，記錄并存檔1 積極采取有效措施，降低或控制損害，盡量減少或消除不良后果2 有醫(yī)療爭議的事件應妥善保管有關證據(jù)，不得擅自涂改、銷毀，必要時雙方共同封存3 涉及糾紛時上報醫(yī)療安全辦公室，必要時報告保衛(wèi)科控制事態(tài)發(fā)展4安撫患者，維持病室秩序1 逐級報告護士長、科室負