惡性淋巴瘤的診斷.ppt

惡性淋巴瘤的診斷,徐州醫(yī)學院附屬醫(yī)院 潘秀英 教授,惡性淋巴瘤(Malignant Lymphoma , ML)是原發(fā)于淋巴結或淋巴組織的惡性腫瘤，有淋巴細胞和（或）組織細胞的大量增生，臨床上以進行性無痛性淋巴結腫大為特征。發(fā)熱、肝脾腫大 常見，晚期有惡液質(zhì)表現(xiàn)。根據(jù)病理組織學的不同可分為霍奇金淋巴瘤(Hodgkin lymphoma, HL)和非霍奇金淋巴瘤(Non-Hodgkin Lymphoma, NHL)兩大類。,ML流行病學及發(fā)病特點,ML在全部腫瘤患者中占5，占所有腫瘤死亡率的第1113位，男性發(fā)病率1.39/10萬，女性發(fā)病率0.84/10萬。,霍奇金淋巴瘤 HL,歐美國家HL發(fā)生率占全部ML的4050，而我國只占1015，男女,HL流行病學特征是年齡發(fā)生率曲線的雙態(tài)性，即發(fā)生于小孩很少，25歲左右呈高峰，中年期下降呈平臺，55歲第二個高峰。但第一個高峰在我國不明顯。,在兒童，特別是男孩，生活在相對貧窮環(huán)境中，HL發(fā)病率較高。,非霍奇金淋巴瘤 NHL,發(fā)病率及死亡率均隨年齡增長而上升，但各國之間存在差別。在發(fā)達國家男6070歲，女7074歲為發(fā)病高峰，而不發(fā)達國家中青年人有相當高發(fā)生率。 細胞分型也存在地域差異。我國67的NHL屬B細胞型，在中西部地區(qū)和海南島高達79.284.6。而T-NHL只占28.5。 發(fā)病部位 NK/T細胞淋巴瘤，尤其是鼻NK/T淋巴瘤在亞洲和中南美洲發(fā)病率較高，共約占NHL的813，在鼻NHL中原發(fā)性鼻腔NK/T淋巴瘤約占8090。,現(xiàn)代淋巴瘤分類的重大變革,淋巴瘤的正確診斷和分型是臨床治療和預后判斷的重要依據(jù)。 每種類型的淋巴瘤是一個獨立病種。 定義每一種類型的淋巴瘤應根據(jù)形態(tài)學、免疫表型、遺傳學特征并結合臨床特征、體查、實驗室、影象學和放射性核素檢查加以確診。 病理診斷是最重要的診斷手段。,小淋巴細胞：位于套區(qū)，形成SLL/CLL 套細胞：位于套區(qū)，形成套細胞淋巴瘤 中心細胞：位于生發(fā)中心，形成FL 中心母細胞：位于生發(fā)中心，形成FL、D LBCL 邊緣帶細胞：位于邊緣帶區(qū)，形成結內(nèi)/結外/脾區(qū)邊緣帶淋巴瘤。 免疫母細胞：是體積最大的B淋巴細胞，形成DLBCL。 漿細胞：位于髓索，形成漿細胞淋巴瘤，MM。,霍奇金淋巴瘤分類及特點,1965年Rye國際會議將HL分為四型：淋巴細胞為主型；結節(jié)硬化型；混合細胞型；淋巴細胞消減型,1965年Rye分型,2001年WHO分型,結節(jié)性淋巴細胞為主型 （Nodular lymphocyte predominant HL, NLPHL），占7。 經(jīng)典型HL（CHL），占9395。 結節(jié)硬化型（Nodular sclerosis HL，NS-CHL），占38.5。 富含淋巴細胞型（Lymphocyte rich CHL，LR-CHL），占12。 混合細胞型（Mixed cellularity CHL，MC-CHL），占35.71。 淋巴細胞消減型（Lymphocyte depleted CHL，LD-CHL），占5.6。,光鏡下HL的淋巴結結構可完全或部分破壞，其細胞成分可由腫瘤細胞（R-S細胞）、反應性炎細胞及間質(zhì)組成。,結節(jié)性淋巴細胞為主型 NLPHL,最常見表現(xiàn)為淺表淋巴結腫大（頸部、腋窩），很少累計縱隔或其他結外部位。 男性多見。 存活期較長。 晚期復發(fā)較其他類型HL多見。 5可進展為彌漫性大B細胞淋巴瘤（DLBCL）。,臨床特點,組織病例學改變,正常淋巴結結構破壞，可被異常的結節(jié)取代。 結節(jié)由三種成分組成：非典型細胞、小淋巴細胞和上皮樣組織細胞。 免疫表型示：小淋巴細胞大多為B細胞；非典型細胞稱“爆米花細胞”，核折皺，染色質(zhì)細而淡，核膜薄、核仁小，漿淡染。,結節(jié)性淋巴細胞為主型 NLPHL,爆米花細胞,NLPHL結節(jié)狀生長方式,結節(jié)硬化型,常表現(xiàn)為頸部或鎖骨上淋巴結腫大，常累及縱隔和/或臨近肺組織。 較常見。 好發(fā)于年輕女性。 治療恰當80以上能獲長期緩解。,臨床特點,結 節(jié) 硬 化 型,以膠原纖維束將腫瘤分割成境界清楚的結節(jié)為特征。 特征性的腫瘤細胞為腔隙型R-S細胞（胞體大，漿豐富而透明。胞界不清楚，染色質(zhì)稀疏，核仁較?。?，伴不同數(shù)量的反應細胞（小淋巴、組織、嗜酸和漿細胞）。 免疫表型：瘤細胞CD30陽性。,組織病理學變化,腔隙型R-S細胞,NS-CHL,富于淋巴細胞CHL（LR-CHL）,中位年齡較其他類型HL大，多為男性。 淺表淋巴結腫大，可累計縱隔。 全身癥狀少見。,臨床特點,富于淋巴細胞CHL（LR-CHL）,正常淋巴結結構破壞，大量小淋巴細胞，其間散在分布典型的R-S細胞，但數(shù)量不多。并有數(shù)量不等的反應細胞。 主要為結節(jié)性生長方式，彌漫性生長少見。 免疫表型：CD30+ ，CD20-/+,組織病理學改變,診斷性R-S細胞,LR-CHL,混合細胞型CHL（MC-CHL）,?？汕旨案骨粌?nèi)淋巴結（除橫膈上淺表淋巴結外），縱隔常不累及。 較常見 男：女2：1 就診時常為、期。,臨床特點,混合細胞型CHL（MC-CHL）,在反應細胞背景中可見較多的典型R-S細胞。 正常淋巴結結構破壞。 除彌漫性生長外，也可有濾泡間生長方式。 免疫表型與NS-CHL相似。,組織病理學改變,MC-CHL,淋巴細胞削減型CHL（LD-CHL）,是HL中最少見的亞型。 臨床進展快，可累及全身淋巴結及臟器。 多數(shù)有全身癥狀，預后最差。80患者在三年內(nèi)死亡。 背景反應細胞減少，而R-S或變異型R-S細胞相對較多。,LD-CHL,各型HL預后從好至壞分別為：,非霍奇金淋巴瘤（NHL） 分類及特點,與HL相比，NHL具有以下特點,NHL患者發(fā)病時年齡以中老年居多，而HL則年齡相對較年輕；在中國NHL占7080，HD20，歐美1:1發(fā)病。 NHL常有淋巴結外病變。 HL病情發(fā)展相對較慢而NHL除低度惡性外進展較快。 B癥狀HL占3050，NHL占1015。,HL與NHL受侵部位比較,咽淋巴環(huán) 少 多見 縱隔 較多（50） 較少（20）， 淋巴母細胞型除外 肝 較少 較多 脾 較多 較少 胃腸道 少 常見 腸系膜、 腹部腫塊 少 多見 鼻腔NK/T 少 常見,HL NHL,T細胞和B細胞淋巴瘤的不同特點,大多數(shù)T細胞淋巴瘤缺乏特異的免疫表型 目前免疫組化還無法區(qū)別腫瘤性T細胞或反應性T細胞，不能確定其克隆性。 某些病例需結合分子生物學檢測手段，如TCR基因重排。 外周T淋巴瘤常具有相當數(shù)量的反應性細胞成分。普遍都有毛細血管增生，嗜酸粒細胞浸潤和組織細胞增生三大特征。,Rappafort分類（1966年）,高分化淋巴細胞淋巴瘤 中分化淋巴細胞淋巴瘤 低分化淋巴細胞淋巴瘤 淋巴細胞組織細胞混合型 組織細胞型淋巴瘤,簡單、易行、實用，有利于臨床制定治療方案及判斷預后。 分為結節(jié)型和彌漫型兩大類，各自可分：,LukesCollins分類（1975）打破了純形態(tài)學分類而結合了免疫分型。 國際NHL工作分類（1982）及Kiel分類（1992）對NHL進行了惡性程度（低度惡性、中度惡性、高度惡性）分類。 WHO新分類（2001）結合形態(tài)學、遺傳學和臨床特點進行分類，已被廣泛應用。,依據(jù)WHO淋巴瘤分類，在日常工作中又可將其分為分為惰性淋巴瘤和侵襲性淋巴瘤兩大類。所謂惰性淋巴瘤指腫瘤細胞生長速度和疾病進展相對緩慢的一組NHL。侵襲性NHL為腫瘤細胞生長迅速，疾病進展快的NHL。,惰性淋巴瘤,惰性淋巴瘤,侵襲性淋巴瘤，中度惡性,侵襲性淋巴瘤，中度惡性,侵襲性淋巴瘤，高度惡性,B細胞型,T細胞型,惰性淋巴瘤,（低度惡性）,B小淋巴細胞淋巴瘤 （B-Small Lymphocytic lymphoma),中老年多見，中位年齡65歲。 病變進程較緩慢，病程較長。 不易被患者注意，就診時多偏、期。 SLL占惰性淋巴瘤的40。 易侵犯骨髓和外周血。 對化療敏感，但治愈后易復發(fā)，很少治愈。最終易轉變?yōu)閺浡詯盒猿潭容^高的侵襲性淋巴瘤。 治療不宜太積極，采取watch and wait， 治療方法宜緩和。,臨床特點：占NHL發(fā)病率710,B小淋巴細胞淋巴瘤 （B-Small Lymphocytic lymphoma),組織病理學改變,瘤細胞呈彌漫性浸潤，可形成假濾泡。 腫瘤細胞主要由小淋巴細胞及少量“母細胞”組成。 免疫表型瘤細胞表達B相關抗原，此外SIg+（IgM、IgD），CD5+，CD10，CD23+。 IgH和IgL基因重排，1/3出現(xiàn)12號染色體三體。,濾泡性淋巴瘤（Follicalar Lymphoma, FL）,中老年多見，中位發(fā)病年齡59歲。 屬惰性淋巴瘤，發(fā)病隱匿，就診時多屬晚期、期。治療可緩解。最終均復發(fā)，5年生存率72。 常累及多個淋巴結、脾、骨髓、胃腸道和皮膚軟組織。,臨床特點：發(fā)病率占NHL的22。,濾泡性淋巴瘤（Follicalar Lymphoma，F(xiàn)L）,淋巴結正常結構被腫瘤性濾泡代替。 瘤細胞由中心細胞、中心母細胞不同比例混合組成，腫瘤細胞內(nèi)中心母細胞數(shù)5個/HPF為級，615個/HPF為級，15個/HPF為級。 免疫表型：SIg+（IgM），B系抗原陽性、bcl-2+、CD10/、CD5。（SLL時CD5、CD10） 可出現(xiàn)t(14:18)(q32:q21)，占7095。伴bcl-2基因重排。,組織病理學改變,結外粘膜相關淋巴組織邊緣區(qū)B細胞淋巴瘤 (Extranodal Marginal Zone-B-cell lymphoma of Macose-associated tissue type, MALT Lymphoma),原發(fā)于淋巴結外部位的惡性淋巴瘤（原發(fā)性指結外病灶發(fā)現(xiàn)六個月內(nèi)未發(fā)現(xiàn)廣泛的播散）發(fā)病率占NHL的810。 組織部位發(fā)病率依次為胃腸道、鼻咽和扁桃體、皮膚、涎腺、眼眶和淚腺、睪丸、肺、甲狀腺、CNS、骨、乳腺、宮頸和卵巢。 病因學可能與免疫異常和感染有關，確切機制尚不清。幽門螺桿菌感染可能與胃MALT淋巴瘤有關。 臨床進展緩慢，預后優(yōu)于結內(nèi)淋巴瘤。,臨床特點,一般在間質(zhì)內(nèi)浸潤生長，起源自生發(fā)中心后邊緣區(qū)B細胞，瘤細胞常圍繞血管生長并侵蝕血管壁。 腫瘤由邊緣區(qū)細胞組成，混有單核樣B細胞、小淋巴細胞、漿細胞等反應性細胞。 免疫分型：SIgM+，B系表達多于T系。CD5-有助于與MCL鑒別。在不同器官淋巴瘤中有差異，鼻腔淋巴瘤大部分為T系。 遺傳學可見t(11;18)(q21:q21)，t(1;14)，+3 IgH/L基因重排，無bcl-2重排。,結外粘膜相關淋巴組織邊緣區(qū)B細胞淋巴瘤 (Extranodal Marginal Zone-B-cell lymphoma of Macose-associated tissue type, MALT Lymphoma),組織病理學改變,淋巴結邊緣區(qū)B細胞淋巴瘤 Nodal Marginal B-cell Lymphoma; NMZL,指腫瘤起源與淋巴濾泡邊緣區(qū)B細胞。淋巴瘤原發(fā)于淋巴結，具有MALT淋巴瘤形態(tài)特點而不伴有結外邊緣區(qū)B細胞淋巴瘤病變。單核樣B細胞為腫瘤細胞主要成分。,脾邊緣區(qū)B細胞淋巴瘤 Splenic Marginal Zone Lymphoma；SMZL,老年人多見，中位年齡72歲。 脾明顯腫大伴骨髓和外周血累及（絨毛狀淋巴細胞） 常無周圍淋巴結腫大。 病情進展緩慢，切脾可獲緩解。 1/3病例血清IgM增高。,臨床特點:罕見，1,各型惰性淋巴瘤的免疫表型（B細胞型）,大多類型表達B系抗原,侵襲性淋巴瘤,B細胞型，中度惡性,彌漫大B細胞淋巴瘤 Diffuse Large B cell Lymphoma, DLBCL,在NHL中最常見，占3040。常為原發(fā)，也可由低度惡性B細胞淋巴瘤轉化而來，如FL、SLL、MZL等。 老年人多見，中位年齡64歲。 60首發(fā)于淋巴結，40首發(fā)于結外淋巴組織。 1/3患者有全身癥狀，臨床進展快，惡性程度較高，對化療反應較敏感。,臨床特點,腫瘤呈彌漫性生長，腫瘤細胞主要為大淋巴細胞，以中心母細胞和免疫母細胞為主。 免疫表型表達全B抗原（CD19、CD20、CD22、CD79a）、SIg+。 IgH/L基因重排。 染色體易位可見t(3;14)，t(14;18)，t(8;14),彌漫大B細胞淋巴瘤 Diffuse Large B cell Lymphoma, DLBCL,組織病理學改變,套細胞淋巴瘤 Mantle Cell Lymphoma，MCL,老年男性多見，屬侵襲性淋巴瘤。 經(jīng)積極治療部分病例可獲短暫緩解，易復發(fā)。 五年生存率僅27，缺乏有效的治療手段。,來源于淋巴濾泡套區(qū)，瘤細胞排列方式呈結節(jié)性、彌漫性或套區(qū)生長方式。 瘤細胞呈多形性（中心母細胞、免疫母細胞、不典型小淋巴樣細胞） 免疫表型表達B系抗原，sIgM+、CD5+、CD10、bcl-2+、cyclinD1+ 染色體可見t(11;14)(q13;q32),臨床特點,組織病理學改變,侵襲性淋巴瘤,T細胞型，中度惡性,間變性大細胞性淋巴瘤 Anaplastic Large Cell Lymphoma，ALCL,常累及淋巴結及結外器官。 一般預后較差。雖對化療尚敏感，短期內(nèi)進展。 病變發(fā)展較快。,臨床特點,瘤細胞生長方式在副皮質(zhì)區(qū)小簇分布竇性生長或圍繞血管或殘存濾泡排列。 瘤細胞體積大，常相互黏附排列，亦可散在?？梢娫錾男⊙?。 免疫表型：CD30、CD2/、CD3/。ALK（間變性淋巴瘤激酶）陽性率6085%。 TCR重排，t(2;5)(p23;q35)，NPM/ALK融合基因。,間變性大細胞性淋巴瘤 Anaplastic Large Cell Lymphoma，ALCL,組織病理學改變,外周T細胞淋巴瘤 Peripheral T CellLymphoma，PTCL,是一組異質(zhì)性T細胞淋巴瘤，在歐美國家發(fā)病較少，占7%，我國約占NHL的2030。 除少數(shù)PTCL具有獨特臨床、形態(tài)、免疫學特性（獨立類型）外大部分缺乏獨特特點，形態(tài)學上具多變性，分類可重復性差，分類的臨床意義也不明確。通稱為PLCL，非特指性（PLCL unspecific），代表一組形態(tài)學、免疫學異源的成熟T細胞來源腫瘤。,EBV在發(fā)病中起重要作用。 病例出現(xiàn)全身癥狀。 除累及淋巴結外，常侵犯鼻腔、鼻咽、鼻竇、扁桃體、皮膚及肝脾等器官。 需排除T/NK淋巴瘤、淋巴母細胞淋巴瘤、間變大細胞淋巴瘤等。 病情進展快，經(jīng)強烈化療有治愈潛能，但易復發(fā)。3年生存率3340。,外周T細胞淋巴瘤 Peripheral T CellLymphoma，PTCL,臨床特點,共同形態(tài)學特點為：腫瘤主要侵犯副皮質(zhì)區(qū)伴有反應細胞（小淋巴、漿、組織細胞） 腫瘤細胞呈多形性。 免疫表型：CD4、CD8；T系相關抗原（CD2、CD3、CD5、CD7）陽性，少數(shù)大細胞CD30。 TCR基因重排，3號、5號、X染色體三體型。,外周T細胞淋巴瘤 Peripheral T CellLymphoma，PTCL,組織病理學改變,NK/T細胞淋巴瘤 NK-T Cell Lymphoma,原發(fā)于鼻腔、鼻咽部等面部中線部位的NHL可來源于B淋巴細胞、外周T淋巴細胞和NK細胞。歐美國家以B細胞比例高，而東亞地區(qū)T/NK比例上升，可占原發(fā)于鼻腔NHL的8090。其中又以NK/T最多見。舊稱“中線壞死肉牙腫”、“中線惡組”。發(fā)病機制與EB病毒有關，WHO命名為NK/T淋巴瘤。,組織病理學改變,主要見于成人，兒童少見。 病變常發(fā)生于淋巴結外，最常累及的部位是面部中線結構（鼻腔和腭部），亦可累及鼻咽部、口咽部、扁桃體、舌、鼻竇。 臨床常出現(xiàn)鼻塞、鼻出血、潰瘍性、破壞性改變。 位于鼻部病灶常為局灶型（、期）而伴鼻外侵犯者為腔外病變（、期） 易復發(fā)，為中度侵襲性臨床經(jīng)過，對放療較敏感，預后較差。,NK/T細胞淋巴瘤 NK-T Cell Lymphoma,臨床特點,以瘤細胞血管侵犯和血管破壞性浸潤為特征，病變組織由壞死組織、炎性肉芽組織及多形性腫瘤細胞組成。 免疫表型：CD2、CD45Ro、胞漿CD3、膜CD3、CD56 一般無TCR和Ig基因重排（在NK淋巴瘤少見， NK-T淋巴瘤可陽性 ） EBV-DNA(+),NK/T細胞淋巴瘤 NK-T Cell Lymphoma,組織病理學改變,血管免疫母細胞性T細胞淋巴瘤 Angioimmunoblastic T Cell Lympoma，AITL,最初稱為血管免疫母細胞性淋巴結病，被認為是一種異常的免疫反應。目前認為是T細胞淋巴瘤，也是PTCL的特殊類型。,好發(fā)于中老年人，主要表現(xiàn)為全身淋巴結腫大，伴肝脾大、皮疹、骨髓受累、發(fā)熱等全身癥狀。 常伴免疫異常如多克隆高球蛋白血癥。 化療尚敏感，但易進展及繼發(fā)感染，中位生存期3年。,血管免疫母細胞性T細胞淋巴瘤 Angioimmunoblastic T Cell Lympoma，AITL,臨床特點,三大特征：淋巴結結構被大量血管替代（上皮樣小靜脈顯著增生）；細胞間嗜酸性物質(zhì)沉積；大細胞（免疫母細胞、透明細胞、多核巨細胞） 免疫表型：表達成熟T系抗原（CD2、CD3、CD5、CD7）同時濾泡DC呈CD21、CD35。 TCR基因重排，少數(shù)IgH重排。 3號、5號、X染色體三體型。,血管免疫母細胞性T細胞淋巴瘤 Angioimmunoblastic T Cell Lympoma，AITL,組織病理學改變,侵襲性淋巴瘤,B細胞型，高度惡性,前B淋巴母細胞性淋巴瘤 Precursor B lymphoblastic lymphoma，PBL,Kiel分類稱B淋巴母細胞性淋巴瘤，WHO分類稱為PBL。,占淋巴母細胞性淋巴瘤20以下，兒童、青年多見。 除累及淋巴結外常累及皮膚、軟組織、骨及中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肝脾，一般不伴縱隔腫塊。 經(jīng)有效治療大多能獲CR。,前B淋巴母細胞性淋巴瘤 Precursor B lymphoblastic lymphoma，PBL,臨床特點,瘤細胞呈彌漫、密集排列，大小一致，染色質(zhì)細致，核分裂像多見，胞漿少。 免疫表型TdT、CD79a、CD19、CD10/、sIg。 IgH基因重排。,前B淋巴母細胞性淋巴瘤 Precursor B lymphoblastic lymphoma，PBL,組織病理學改變,Burkitt淋巴瘤,主要發(fā)生在兒童，好發(fā)于非洲地區(qū)。 EB病毒感染和發(fā)病有密切關系，HIV感染者幾率高。 主要累及部位為頜骨、腭部、腹部器官。尚可累及睪丸、眼眶、CNS。周圍淋巴結常不累及。骨髓受累多出現(xiàn)在病變晚期，白血病象罕見。 發(fā)病快，病程短，對化療有一定敏感性但易復發(fā)。,臨床特點,瘤細胞彌漫生長，成片緊密排列。其間大量散在分布的吞噬核碎片的巨噬細胞，形成“星空結構” 瘤細胞形狀一致，中等大小，染色質(zhì)粗而聚成小塊狀，胞漿嗜堿性。 免疫表型表達B系相關抗原（CD19、CD20、CD79a）、sIgM、bcl-6、TdT、Ki-67。,Burkitt淋巴瘤,組織病理學改變,侵襲性淋巴瘤,T細胞型，高度惡性,占所有淋巴母細胞性淋巴瘤的90左右。 男性多見，主要原發(fā)于淋巴結內(nèi)，少數(shù)原發(fā)于結外。 5080病例伴縱隔腫塊、上腔靜脈綜合征和胸膜滲出性病變，易累及周圍血、骨髓及CNS并常發(fā)展為白血病。 臨床進展快，預后差。強烈化療能緩解，療效不如B淋巴母細胞淋巴瘤。,T淋巴母細胞性淋巴瘤 T lymphoblastic lymphoma，TL,臨床特點,瘤細胞形態(tài)基本同BL，僅從形態(tài)學無法區(qū)別。 免疫表型TdT、表達T系相關抗原（CD1a、CD2、CD3、CD4、CD5、CD7） TCR基因重排，IgH基因重排/,T淋巴母細胞性淋巴瘤 T lymphoblastic lymphoma，TL,組織病理學改變,肝脾T細胞淋巴瘤 Hepatosplenic T cell Lymphoma,少見，好發(fā)于青少年。 臨床表現(xiàn)為明顯的肝脾腫大，周圍淋巴結常無明顯腫大，長期發(fā)熱。 骨髓常累及。全血細胞減少。少數(shù)伴噬血細胞綜合癥，需鑒別。肝功能常異常，伴黃疸、LDH升高。 病情進展快，治療反應差，預后不良。,臨床特點,瘤細胞在肝臟呈竇性分布，在脾臟彌漫性累及紅髓的索和竇。瘤細胞形態(tài)較一致。 免疫表型呈CD3、CD7。 TCR基因重排。,肝脾T細胞淋巴瘤 Hepatosplenic T cell Lymphoma,組織病理學改變,淋巴瘤的分期,Ann Arbor 國際會議分期（1971）,期：病變侵犯一個淋巴結區(qū)()，或一個淋巴結外器官