骨質(zhì)疏松性椎體骨折的診斷和處理.ppt

（一）骨質(zhì)疏松癥的定義,骨質(zhì)疏松癥( osteoporosis，OP)是一種以骨量低下，骨微結(jié)構(gòu)損壞，導致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病(世界衛(wèi)生組織，WHO)。 2001年美國國立衛(wèi)生研究院(NIH)提出骨質(zhì)疏松癥是以骨強度下降、骨折風險性增加為特征的骨骼系統(tǒng)疾病，骨強度反映骨骼的兩個主要方面，即骨礦密度和骨質(zhì)量。,（二）分類,骨質(zhì)疏松癥分為原發(fā)性和繼發(fā)性2大類。 原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥又分為3類 絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（I型）一般發(fā)生在婦女絕經(jīng)后510年內(nèi)； 老年骨質(zhì)疏松癥（型）一般指老年人70歲后發(fā)生的骨質(zhì)疏松； 特發(fā)性骨質(zhì)疏松（包括青少年型）。主要發(fā)生在青少年，病因尚不明。 繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥 由任何影響骨代謝的疾病和（或）藥物導致的骨質(zhì)疏松； 骨質(zhì)疏松癥可發(fā)生于不同性別和年齡，多見于絕經(jīng)后婦女和老年男性。,基于骨密度測定的診斷標準,參照世界衛(wèi)生組織( WHO)推薦的診斷標準?；贒XA測定： 骨密度值低于同性別、同種族正常成人的骨峰值不足1個標準差屬正常； 降低1 -2.5個標準差之間為骨量低下（骨量減少）； 降低程度等于和大于2.5個標準差為骨質(zhì)疏松； 骨密度降低程度符合骨質(zhì)疏松診斷標準同時伴有一處或多處骨折時為嚴重骨質(zhì)疏松。 骨密度通常用T-Score（T值）表示， T值=（測定值一骨峰值）正常成人骨密度標準差,骨密度測定的T值、 Z值判斷標準,T值用于表示絕經(jīng)后婦女和大于50歲男性的骨密度水平。 對于兒童、絕經(jīng)前婦女以及小于50歲的男性，其骨密度水平建議用Z值表示， Z值=（測定值一同齡人骨密度均值）同齡人骨密度標準差,劃分為兩個區(qū)間， Z值-2表示骨密度值在正常同齡人范圍內(nèi); Z值-2 表示骨密度低于正常同齡人; Z值也是一個相對的數(shù)值,可以反映骨質(zhì)疏松的嚴重程度 。,隨機體衰老和骨質(zhì)的疏松,椎體骨小梁強度 及椎體結(jié)構(gòu)負載能力都下降。 周圍肌肉韌帶退化對椎體負重產(chǎn)生不利影響。 當椎體不能承受內(nèi)部應力時發(fā)生骨折,多發(fā)于脊柱胸腰段。 隨著社會人口老齡化加速，骨質(zhì)疏松椎體骨折的發(fā)病率逐年增高,應引起高度重視。,（三）流行病學,骨質(zhì)疏松癥是一種退化性疾病，隨年齡增長，患病風險增加。隨著人類壽命延長和老齡化社會的到來，骨質(zhì)疏松癥已成為人類的重要健康問題。 目前，我國60歲以上老齡人口估計有1. 73億，是世界上老年人口絕對數(shù)量最多的國家。 60歲以上人群中骨質(zhì)疏松癥的患病率明顯增高，女性尤為突出。按調(diào)查估算全國2006年在50歲以上人群中約有6944萬人患有骨質(zhì)疏松癥，約2億1千萬人存在低骨量,發(fā)生率隨著年齡增長而增加的趨勢 患者中約1/3和跌倒有關(guān)，而其余則與垂直暴力有關(guān)（如墜落，變換體位等） 骨密度降低會明顯增加椎骨骨折的危險。（婦女60歲時，椎體松質(zhì)骨的骨密度大約下降50%，80歲以后會下降70%。國內(nèi)統(tǒng)計數(shù)字表明：50歲以上婦女脊柱骨折的總患病率約15%，80歲以上婦女骨折患病率比50-60歲婦女提高近6倍）,骨質(zhì)疏松椎體骨折臨 床 表 現(xiàn),一般發(fā)生在50歲以上的老年人，以絕經(jīng)后婦女居多，男女比例1：68 好發(fā)部位在胸腰段脊柱 常自行發(fā)生或由微小的損傷引起，不能說明明確的受傷機制（如咳嗽、伸腰、行走時摔倒、扭傷、下蹲拾物、急剎車的震動等）,主要癥狀： 胸、腰背部疼痛，程度以輕度慢性胸、腰痛常見。 癥狀多樣化： 沉重感或疲倦感； 起床、起立或坐下時痛； 睡眠翻身和安靜時痛； 有的病人表現(xiàn)為季肋區(qū)疼痛，被誤診為肋間神經(jīng)痛。,急跌倒后可痛疼程度加重 近期骨折部位棘突有壓痛和叩擊痛 身高降低和脊柱后凸 少數(shù)患者可出現(xiàn)腹脹及消化道癥狀 臥床休息并使用止痛藥后疼痛緩解 愈合時間較長,影 像 學 檢 查,根據(jù)X線平片就可以對脊柱椎體骨 折做出診斷 CT、MRI有輔助診斷作用,骨質(zhì)疏松及骨折 X線表現(xiàn),（1）骨的透光度變化,重要標志，但敏感性較低、影響因素多（當骨量減少達到30%-50%時才能顯示） 表現(xiàn)： 普遍性密度減少（隨骨質(zhì)疏松嚴重程 度增加而增加） “畫框樣”椎體-椎體透光度與上、下終板皮質(zhì)成分的反差明顯的增加。,骨質(zhì)疏松椎體骨折后形狀 的改變可分： 楔形 雙凹形 壓縮形,測定方法：,根據(jù)椎體前緣高度（a）、椎體后緣高度（b）、椎體中央高度（c）之間比值確定椎體分類： 楔形椎：當a比b減少25%以上 （20-25% 輕度；26-39% 中度；40% 重度） 雙凹椎（魚椎）：當c比a、b減少20% 壓縮椎：當a、b、c均較上位及下位椎體的 a、b、c減少20%以上,骨質(zhì)疏松及骨折的MRI表現(xiàn),T2 相矢狀面可觀察到高度壓縮椎體內(nèi)多為高信號（表明椎體內(nèi)骨質(zhì)由脂肪組織替代） 由于骨質(zhì)疏松性壓縮骨折是經(jīng)常而反復、多次的發(fā)生，故椎體信號常為混合信號 鑒別新鮮骨折或陳舊性骨折,椎體骨量測定,使用雙能X線骨密度測量法測定 體液生化學檢查 血鈣、血磷及堿性磷酸酶正常 新鮮骨折可血堿性磷酸酶升高,鑒別診斷,需與可引起慢性腰痛并導致骨質(zhì)委縮或骨折疾病鑒別： 骨髓瘤多有全身多發(fā)的溶骨性破壞，尿中本周氏蛋白陽性 骨轉(zhuǎn)移瘤一般可找到原發(fā)病灶，多為單發(fā)性骨破壞，晚期可有多發(fā)骨破壞；但腫瘤的其它表現(xiàn)已較明顯,骨軟化癥患者有營養(yǎng)缺乏史，血鈣、磷均低、堿性磷酸酶升高等表現(xiàn)。 甲狀腺功能亢進會出現(xiàn)血鈣增高、血磷降低、堿性磷酸酶升高。 在與這些疾病鑒別時，需注意做全面的檢查，必要時可取局部的活檢。,骨質(zhì)疏松椎體骨折的治療,（一）綜合治療,預防骨折的發(fā)生及對癥處理 支持療法 抗骨質(zhì)疏松治療 手術(shù)或介入治療,(二)椎體骨折非手術(shù)治療,適應證： 脊柱穩(wěn)定性良好（單個椎體或多個椎體的單純椎體壓縮性骨折，椎體壓縮不超過椎體原高度的1/3） 無神經(jīng)系統(tǒng)損傷,方 法 ：,復 位： 仰臥位臥硬板床 骨折處墊枕（1015cm）保持脊柱過伸位 靜臥3-5天待骨折處急性出血停止、疼痛減輕及腹部脹氣緩解后即開始腰背肌鍛煉,固定： 需臥床23個周，其后佩帶腰部支具下床活動 支具目的： 協(xié)助脊柱承載重力 限制脊柱屈伸與旋轉(zhuǎn)活動 維護脊柱穩(wěn)定 防止脊柱、周圍肌肉再損傷,功能鍛煉： 增加肌肉力量、穩(wěn)定脊柱、減輕后凸畸形和緩解疼痛。 宜在傷后二周開始，逐步加強 方法：“五點支撐法”、“三點支撐法”、 “燕飛法”等,(三) 手術(shù)治療 隨著現(xiàn)代醫(yī)學技術(shù)和治療安全性顯著 提高，外科手術(shù)和介入治療因治療時間短、效果好，已經(jīng)越來越受到重視,手術(shù)適應證為:, 全身情況好能耐受手術(shù)； 年齡相對較小,要求早日下床活動； 骨質(zhì)疏松不嚴重,椎骨對螺紋釘有較 好的把持力； 椎體骨折不穩(wěn)定，有進行性加重的后凸畸形； 伴脊髓壓迫或椎管狹窄癥狀。,手術(shù)禁忌證, 患者年老體弱,全身情況不能耐受手術(shù)，伴有器官功能不全者 腰椎骨質(zhì)疏松較嚴重,內(nèi)固定術(shù)后效果不佳者,（四）介 入 治 療,經(jīng)皮椎體成形術(shù),PVP 1987年始于法國，1997年在美國用于治療椎體腫瘤，后延伸治療骨質(zhì)疏松壓縮性骨折。 PKP 1999年在Vertebroplasty基礎上改進，可重建壓縮的椎體。 兩種方法均可增加穩(wěn)定性、止痛，Kyphoplasty還可恢復椎體高度。,經(jīng)皮椎體成形術(shù)方法,Vertebroplasty 在C-臂、G-臂或CT引導下，經(jīng)皮經(jīng)椎弓根插入特制套管針至壓縮骨折椎體中線前緣，加壓注入骨水泥。 可增加穩(wěn)定性、止痛，但不能矯正壓縮的脊柱，潛在的骨水泥外滲漏可造成神經(jīng)損傷、椎管狹窄,Kyphoplasty方法,此法在 Vertebroplasty 基礎上，先用特制的氣囊將 壓縮椎體復位，然后在低壓 下注入骨水泥，減少滲漏 具有增強穩(wěn)定性、止疼、 恢復身高，但膨脹的氣囊有 可能進一步損傷椎體及鄰近 組織,病人的選擇,具有脊柱壓縮性骨折，X線、MIR證實。 有明顯的疼痛。 幾周內(nèi)，或幾月內(nèi)（ 6個月)。 體檢可耐受這類手術(shù)。,病人選擇,急性或慢性的由骨質(zhì)疏松壓縮骨折所引起的疼痛， 及骨髓瘤溶骨性破壞導致的VCF. 最好是6個月內(nèi)的VCF.陳舊的VCF則只有止痛效果.椎體復位并不滿意.除外任何神經(jīng)損傷和癥狀者。 有MRI.CT.及X-RAY確定的VCF同時無任何骨折塊突入脊髓或脊髓的損傷。 無任何腫瘤、感染、先天性畸形或嚴重心、肺、腦血管疾病存在。,適應證,有癥狀的骨質(zhì)疏松性VCF，術(shù)前應明確 疼痛確由VCF引起，并除外其他疾患。 . 臥床休息及藥物治療3-4周無效者 為防止長期臥床可能引起并發(fā)癥者 不能耐受止痛藥物者 超過2個相連椎體發(fā)生塌陷者 年齡較大(85歲)有疼痛癥狀者,禁忌癥,椎體壓縮達80%以上 椎體后壁出現(xiàn)骨折或損壞 骨碎片進入脊髓 成骨性轉(zhuǎn)移瘤缺損 不能糾正的凝血障礙 身體狀況不勝任急診減壓手術(shù),術(shù)前準備,X線 MIR 了解骨折處骨髓水腫、脊髓或硬膜 是否受壓、是否有腫瘤性硬化 CT 了解骨折的塌陷程度、椎弓根及后 壁情況 骨內(nèi)靜脈造影 了解靜脈充盈情況及可能 的滲漏點 骨掃描 了解最佳止疼點,手術(shù)及術(shù)后,病人俯臥 局麻或全麻 經(jīng)皮經(jīng)椎弓根進入（C壁，CT引導） 注入骨水泥 術(shù)后2小時仰臥 術(shù)后即刻X線檢查（ CT ），了解骨水泥的滲漏,術(shù)后療效,作者 數(shù)量 隨訪時間 止痛療效 并發(fā)癥 Debusche 1991 15 1-12 mos 93% 無 Gangi 1994 4 4-15 mos 100% 無 Jensen 1997 29 3年以上 90% 2例肋骨骨折 Deramond 1998 80 10年以上 90% 1例肋神經(jīng)疼 Martin 1999 11 ? 78% 無 Corter 1999 16 6 mos 88% 11例滲漏 Cyteval 1999 20 6 mos 90% 1例滲漏至椎旁肌 Barr 2000 38 2-42 mos 95% 1例神經(jīng)炎 OBrien 2000 6 3 mos 67% 2例滲漏 He