高血壓社區(qū)管理-鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓-2012.ppt

高血壓社區(qū)規(guī)范化管理,高血壓社區(qū)規(guī)范化管理 的主要內(nèi)容,規(guī)范化健康教育 規(guī)范化檢出、評估，危險分層 規(guī)范化分級管理（隨訪，檢查） 規(guī)范化治療：非藥物療法 藥物治療，堅持長期平穩(wěn)降壓 規(guī)范化測量血壓 規(guī)范化考核，評價效果,衛(wèi)生部“全國高血壓社區(qū)規(guī)范化管理項目”教材,4,全球高血壓狀況 (who),全球10億高血壓患者 - (中國2億人） 全球710 萬 人由于血壓升高而過早死亡 （中國150萬人） 中國每年300萬人死于心血管病 全國高血壓人群知曉率30%，治療率25%，控制率6%,5,我國城市居民主要疾病死亡率變化,1/10萬人,高血壓作為慢性病控制切入點 的背景和依據(jù),高血壓病人多: 2億人 高血壓危害大: 是心腦血管病最主要危險因素 高血壓檢查與隨訪監(jiān)測方法簡單 高血壓治療證據(jù)較多 高血壓治療效價好,社會和經(jīng)濟效益好 高血壓相對容易控制 高血壓療效評價方法簡單 病人、醫(yī)生、領導、社區(qū)易見到成績,7,我國2億高血壓患者應就診區(qū)域分布；90%應分布在城鎮(zhèn)社區(qū)和鄉(xiāng)村 基層（社區(qū)和鄉(xiāng)村）是高血壓防治的主戰(zhàn)場 基層醫(yī)生是防治高血壓的主力軍,2000萬人,6000萬人,1.2 億人,高血壓的危害,血壓水 平升高,9,2003年心血管病醫(yī)療費用(億元),病種 門診 住院 合計 高血壓 279 87 366 冠心病 133 131 264 腦卒中 207 199 405 肺心病 29 21 50 風心病 23 11 34 糖尿病 94 74 168,高血壓預防,易患高血壓的高危對象的確定標準,收縮壓130-139mmhg和/或舒張壓85-89mmhg； bmi24kg/或28kg/，和/或腰圍 男85cm，女80cm； 高血壓家族史（一、二級親屬）； 長期過量飲酒每日飲白酒100ml（2兩）； 男性55歲，更年期后的女性； 長期膳食高鹽。,高血壓的危險因素,肥胖： 超重： bmi 24 kg/m2 ； 肥胖：bmi 28 kg/m2 腹型肥胖：wc 男85cm；女80cm 高鹽飲食: 我國北方鹽攝入量15g/d，高血壓患病率較高 中度飲酒：北方飲酒量較大，高血壓患病率較高 精神緊張：長期精神過度緊張,血壓測量標準方法,測量工具：水銀柱式血壓計、電子血壓計。 袖帶的大小適合，至少覆蓋上臂臂圍的2/3。 袖帶下緣應在肘彎上2.5cm。 聽診器胸件置于肘窩肱動脈處。 收縮壓讀數(shù)取柯氏音第時相，舒張壓讀數(shù)取柯氏音第v時相。 相隔1-2分鐘重復測量，取2次讀數(shù)平均值記錄。,血壓測量標準方法,測量前一小時內(nèi)避免劇烈運動、進食、喝含咖啡的飲料、吸煙、服用影響血壓的藥物；精神放松、排空膀胱；至少安靜休息5分鐘。 確定血壓讀數(shù)：所有讀數(shù)均應以水銀柱凸面的頂端為準；讀數(shù)應取偶數(shù)（0、2、4、6、8）。電子血壓計以顯示數(shù)據(jù)為準。 如果收縮壓或舒張壓的2次讀數(shù)相差5mmhg以上應再次測量，以3次讀數(shù)平均值作為測量結(jié)果。 12歲以下兒童、妊娠婦女、嚴重貧血、甲狀腺功能亢進、主動脈瓣關(guān)閉不全及柯氏音不消失者，以柯氏音第iv時相 (變音)作為舒張壓讀數(shù)。,自測血壓,自我測量血壓簡稱自測血壓。是指受測者在診所外的其他環(huán)境所測血壓。自測血壓可獲取日常生活狀態(tài)下的血壓信息。 推薦使用符合國際標準的（esh、bhs和aami）上臂式全自動或半自動電子血壓計。 正常上限參考值為135/85 mmhg 。自測血壓值低于診所血壓值。 自測血壓有利于提高治療依從性。,16,高血壓的常規(guī)檢查,初診者詢問病史，家族史，生活習慣。 體格檢查：雙上肢血壓，心率，聽診（心肺、血管雜音）。 實驗室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、空腹血鉀、血糖、血脂、肌酐、尿酸、心電圖等。 必要檢查：x線、腎素、醛固酮、超聲、影像。,17,高血壓臨床診斷評估及表述,高血壓的診斷及臨床評估內(nèi)容： 高血壓的診斷：初次發(fā)現(xiàn)高血壓，尚不能排除繼發(fā)性高血壓，可診斷為“高血壓”?；旧弦雅懦^發(fā)性高血壓，可診斷為“原發(fā)性高血壓”。 高血壓分級：按血壓增高水平分為 1、2、3級。 高血壓危險度分層：按危險因素和高血壓水平分為：低危、中危、高危、很高危組。 高血壓評估的書寫模式： 寫明診斷及血壓級別。 對危險度是否表述不做規(guī)定。,按患者的心血管危險絕對水平分層,注：sbp為收縮壓，dbp為舒張壓。,對初診病人的評估及監(jiān)測程序,于不同日多次測量sbp140-179或舒張壓90-109mmhg,評估其他危險因素、靶器官損害及兼有的臨床情況,開始改善生活方式,絕對危險分層,很高危,立即開始 藥物治療,高危,立即開始 藥物治療,中危,監(jiān)測血壓及其 危險因素3-6個月,多次測壓,sbp 140或 dbp 90,sbp 140 和dbp 90,開始藥物治療,繼續(xù)監(jiān)測,低危,監(jiān)測血壓及其 危險因素3-12個月,多次測壓,sbp 140或dbp 90,sbp 140和dbp 90,考慮藥物治療,繼續(xù)監(jiān)測,排除繼發(fā)性高血壓,常見繼發(fā)性高血壓： 腎臟病 腎動脈狹窄 原發(fā)性醛固酮增多癥 嗜鉻細胞瘤 大動脈疾病 藥物引起的高血壓,以下幾種情況應警惕繼發(fā)性高血壓的可能： 發(fā)病年齡小于30歲； 高血壓程度嚴重（達3級以上）； 血壓升高伴肢體肌無力或麻痹，常呈周期性發(fā)作，或伴自發(fā)性低血鉀； 夜尿增多，血尿、泡沫尿或有腎臟疾病史； 陣發(fā)性高血壓，發(fā)作時伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗等； 下肢血壓明顯低于上肢，雙側(cè)上肢血壓相差20mmhg以上、股動脈等搏動減弱或不能觸及； 降壓效果差，不易控制。,排除繼發(fā)性高血壓,高血壓分級管理內(nèi)容,高血壓治療目標,高血壓治療主要目標是血壓達標，以便最大限度地降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率； 目標血壓： 普通高血壓患者血壓降至140/90 mmhg以下； 老年收縮期高血壓患者的收縮壓降至150 mmhg以下； 年輕人或糖尿病及腎病，冠心病，腦卒中后患者降至130/80 mmhg以下； 如能耐受，所有患者的血壓還可進一步降低。 在治療高血壓的同時，干預患者檢查出來的所有危險因素，并適當處理病人同時存在的各種臨床情況。,高血壓非藥物治療的內(nèi)容,平衡膳食 適量運動 戒煙限酒 控制體重 終身治療 定期隨訪 心理平衡 預防為主,改變不良生活方式的益處 ,26,dash飲食方法,美國研究團隊提出dash (dietary approaches to stop hypertension) 飲食原則， 是醫(yī)學界首度提供明確飲食比例，只要遵循此一原則，二周內(nèi)血壓明顯下降，八周后，可以少吃一顆降血壓藥物!,27,dash飲食計劃營養(yǎng)素原則: - 一日熱量攝取不超過1800卡 - 熱量來源中，脂質(zhì)占27%、飽和脂肪占6% - 蛋白質(zhì)占18% - 糖占55% - 再配合少鈉(2000毫克)、少膽固醇(300毫克)，攝取高量的鈣(750毫克)、鉀(4000毫克)、纖維(25克)。,高血壓藥物治療的原則,小劑量開始 多數(shù)終身治療、避免頻繁換藥 合理聯(lián)合、兼顧合并癥 24小時平穩(wěn)降壓 個體化治療,常用降壓藥的種類,利尿藥 受體阻滯劑 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(acei) 血管緊張素ii受體拮抗劑(arb) 鈣拮抗劑 （ccb） 低劑量復方制劑,利 尿 劑,噻嗪類利尿劑價格便宜、療效肯定。 適用于輕中度高血壓、老年、單純性收縮期高血壓、肥胖及高血壓合并心力衰竭的患者。 在聯(lián)合用藥中，其它降壓單藥治療無效時，加用利尿劑，療效顯著。 聯(lián)合藥物：鈣拮抗劑、acei/arb。 副作用：低鉀血癥、胰島素抵抗及脂代謝紊亂、痛風。 停藥：血鉀小于3.5 mmol/l; 痛風,受體阻滯劑,用于輕中度高血壓，尤其在靜息心率較快（80次/分）或合并心絞痛時。 與利尿劑或二氫吡啶類鈣拮抗劑聯(lián)用，可以增加降壓效果及減少副作用。 常見的副作用： 疲勞、肢體寒冷?？梢鹛谴x、脂質(zhì)代謝紊亂。,受體阻滯劑,注意事項： 用藥前心率低于55次/分、ii度或ii度以上房室傳導阻滯時，不用受體阻滯劑。 停用受體阻滯劑可發(fā)生反跳現(xiàn)象，故在缺血性心臟病及高血壓治療中如果必須，應逐漸停用。 應用受體阻滯劑后心率下降為藥物的治療作用，但若心率低于50次/分，應減量或停藥。 哮喘和周圍血管疾病的患者禁用受體阻滯劑，心功能不全、糖尿病、嚴重的血脂紊亂患者慎用。,鈣拮抗劑（ccb）,適用于各種類型的高血壓患者。 尤其適用于合并冠心病心絞痛、肺心病、周圍血管疾病、老年高血壓、頸動脈增厚、糖耐量異常、腎臟損害的患者。 對糖代謝和脂代謝無明顯影響。,常用二氫吡啶類鈣拮抗劑,5-10 qd,絡活喜,氨氯地平,4 6 qd,樂西平，司樂平,拉西地平,40 q12h,佩爾地平,尼卡地平,3060 qd,拜新同，欣然,控 釋 片,10/ 1020 q12h , q8h,舒麥特/尼群地平,尼群地平,2.510 qd,波依定，康寶得維,非洛地平,1020 q12h,長效心痛定，伲福達,緩 釋 片,1020 q8h,心痛定,硝苯地平,常用劑量（mg） 用法,常見商品名,藥物名稱,左旋氨氯地平,施慧達 玄寧,2.5-5.0 qd,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（acei）,臨床應用的指征： acei是安全和有效的降壓藥物，可用于治療各級高血壓，尤其適用于高血壓伴有： 1）左心室肥厚； 2）左室功能不全或心力衰竭； 3）心肌梗死后心室重構(gòu)； 4）糖尿病； 5）周圍血管病、雷諾現(xiàn)象或抑郁,血管緊張素受體拮抗劑（arb）,血管緊張素受體拮抗劑是較新的一類降壓藥物，其適應癥與禁忌癥同acei。 咳嗽發(fā)生率低，適用于對acei不能耐受的患者。 低血壓、高鉀、肌酐升高等不良反應的發(fā)生率同acei。,降壓藥物的選擇（1）,降壓藥物的選擇（2）,降壓藥物的選擇（3）,臨床試驗結(jié)果支持的降壓藥組合,利尿劑 和 受體阻滯劑（糖脂代謝異常者慎用） 利尿劑 和 acei或arb 鈣拮抗劑 (二氫吡啶) 和 受體阻滯劑 鈣拮抗劑 和 acei或arb 鈣拮抗劑 和 利尿劑 受體阻滯劑 和 受體阻滯劑； 白色為優(yōu)選組合； 黃色為慎用組合,聯(lián)合用藥方式,采取各藥的按需劑量配比處方，其優(yōu)點是可以根據(jù)臨床需要調(diào)整品種和劑量 采用固定配比復方，其優(yōu)點是方便，有利于提高病人的依從性。 復方制劑：復降片、降壓0號、珍菊片、百普樂,42,- 在低收入人群這些藥物仍是我國基層用藥。應了解這些復方制劑中發(fā)揮主要降壓作用和發(fā)生不良反應。 例如降壓0號由4種成分組成： - 利血平0.1 mg - 利尿劑氫氯噻嗪12.5 mg - 氨苯蝶啶各12.5 mg - 硫酸雙肼屈嗪12.5 mg - 利血平有引起心動過緩、抑郁、消化道出血的副作用 - 利尿劑有低血鉀、胰島素抵抗和增加痛風的副作用 - 硫酸雙肼屈嗪有增加左室肥厚的風險 患者有心動過緩、抑郁癥、痛風、糖尿病等疾病時,不建議使用降壓0號。鑒于此藥的副作用,在聯(lián)合治療中不建議聯(lián)合受體阻滯劑、利尿劑,但可以聯(lián)合ccb、acei或arb。,高血壓社區(qū)分級分層防治參考方案表（1）,高血壓社區(qū)分級分層防治參考方案表（2）,高血壓社區(qū)分級分層防治參考方案表（3）,高血壓社區(qū)分級分層防治參考方案表（4）,高血壓社區(qū)分級分層防治參考方案表（5）,高血壓社區(qū)分級分層防治參考方案表（6）,49,高血壓社區(qū)分級分層防治參考方案表（6）,難治性高血壓,定義：應用非藥物治療以及包括利尿劑在內(nèi)的至少3種藥物治療仍不能將血壓控制在目標水平稱為難治性高血壓。 原因：難治性高血壓有真性與假性之分，應注意區(qū)別。 假性難治性高血壓多為白大衣高血壓，以及病人上臂較粗、使用的袖帶不合適。 真性難治性高血壓原因可有：未發(fā)現(xiàn)的繼發(fā)性高血壓；治療依從性較差；應用有升壓作用的藥物；體重增加；酗酒；利尿劑治療不充分、進展性腎功能不全、高鹽攝入等情況。 防治措施：規(guī)范血壓測量方法，正確使用降壓藥物。明確診斷，找出原因，對癥治療。及時請?？漆t(yī)生會診或轉(zhuǎn)院診治。 組合方案：利尿劑+鈣拮抗劑+arb+阻滯劑,高血壓急癥,處理原則： 不論是何種類型的高血壓急癥均應立即降壓，在緊急處理的同時立即呼叫“120”，聯(lián)系盡快轉(zhuǎn)診。 視情考慮口服短效降壓藥，如卡托普利、拉貝洛爾、可樂定。在密切監(jiān)測血壓的情況下，有條件的可緩慢靜脈滴注硝普鈉。 應注意降壓的速度和程度，最初可使血壓在原血壓水平的基礎上1小時血壓下降20%25%；2-6h 降至160/100mmhg； 夾層瘤sbp降至100mmhg（可耐受）。,社區(qū)鄉(xiāng)村降壓藥物價格考慮 （每片藥價格）,幾分錢 幾角3元錢 35元 5元以上 尼群地平 吲噠帕胺 acei 絡活喜 硝苯地平 依那普利 ccb 雅施達 雙氫克尿噻 降壓0號 國產(chǎn)替米沙坦 arb 卡托普利 非洛地平 左旋氨氯地平 復降片 安內(nèi)真 阿替洛爾 拜心同,53,雙向轉(zhuǎn)診的條件與內(nèi)容,社區(qū)初診高血壓轉(zhuǎn)出條件： 合并嚴重的臨床情況或靶器官的損害； 患者年輕且血壓水平達3級； 懷疑繼發(fā)性高血壓的患者； 妊娠和哺乳期婦女； 可能有白大衣高血壓存在，需明確診斷者。 因診斷需要到上級醫(yī)院進一步檢查。,54,雙向轉(zhuǎn)診的條件與內(nèi)容,社區(qū)隨診高血壓轉(zhuǎn)出條件 按治療方案用藥2-3個月，血壓不達標者； 血壓控制平穩(wěn)的患者，再度出現(xiàn)血壓升高并難以控制者； 血壓波動較大，臨床處理有困難者； 隨訪過程中出現(xiàn)新的嚴重臨床情況； 患者服降壓藥后出現(xiàn)不能解釋或難以處理的不良反應或合并癥； 難治性高血壓。,55,雙向轉(zhuǎn)診的條件與內(nèi)容,上級醫(yī)院轉(zhuǎn)回社區(qū)條件： 高血壓的診斷已明確； 治療方案已確定； 血壓及伴隨臨床情況己控制穩(wěn)定。,評估與考核的原則,高血壓管理納入社區(qū)衛(wèi)生常規(guī)工作（任務）； 由衛(wèi)生行政部門組織年度評估、考核； 按照分級管理有關(guān)項目進行高血壓病人個體與群體評估與考核； 評估考核可分層次進行，區(qū)（縣）/社區(qū)衛(wèi)生服務中心/站/責任醫(yī)師均可在相應范圍進行年度評估與考核。,評估與考核指標(1),管理覆蓋率 是指社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)管理的高血壓患者人數(shù)在轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)的比例。 計算公式：管理覆蓋率=現(xiàn)管理高血壓人數(shù)/轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)100% 規(guī)范管理率 是指實施分級規(guī)范管理的高血壓患者（進行藥物及非藥物治療并定期隨訪的患者）人數(shù)占年度登記的高血壓患者人數(shù)的比例。 計算公式：規(guī)范管理率=規(guī)范管理人數(shù)/年度管理人數(shù)100%,評估與考核指標(2),血壓控制率 是指規(guī)范管理患者中血壓達標的高血壓患者人數(shù)占規(guī)范管理患者人數(shù)的比例。 計算公式：血壓控制率=（降壓達標人數(shù)/規(guī)范管理人數(shù)100% 高血壓防治知識知曉率 是指社區(qū)居民中對高血壓防治知識了解掌握的比率。 計算公式：高血壓防治知識知曉率=被調(diào)查社區(qū)居民高血壓防治知識正確人數(shù)/被調(diào)查總?cè)藬?shù)100%,社區(qū)高血壓防治管理流程圖,hcc：全國高血壓社區(qū)規(guī)范化管理,培訓100個地區(qū)20000名社區(qū)醫(yī)生 規(guī)范化管理100萬高血壓患者 1年血壓達標率大于50%,3-5年后降低心血管事件30% 已培訓19地區(qū)6000名社區(qū)醫(yī)生；共管理15萬病人； 河北、廣東，江蘇各20000多例 階段效果： 浙江、甘肅管理一年病人血壓達標率60%-80%,61,高血壓評估主要流程,新發(fā)現(xiàn)高血壓： 測量非同日3次血壓確診高血壓 化驗檢查（尿、血鉀、肌酐、糖、脂，尿酸、心電圖）排除繼發(fā)性高血壓 危險分層（bp、病史，tod，rf） 分級管理（1，2，3級） 治療：非藥物 藥物,62,高血壓評估治療主要流程,已診斷明確的1-2級高血壓： 未用藥的高血壓：小劑量單藥 正在治療的高血壓： 血壓達標維持治療 血壓未達標測量血壓，查明原因調(diào)整治療藥：原藥加量或換藥；兩種藥聯(lián)合,降壓藥使用參考方法: 低價位,尼群地平 10mg 20mg 2次/日 雙氫克尿塞 6.25mg12.5mg25mg /d 復方降壓片 1-3片， 23次/日 硝苯地平 10mg 20mg 23次/日 阿替洛爾 12.5mg 25mg 1-2次/日 卡托普利 12.5mg25mg 50mg 23次/日 硝苯地平緩釋 20mg 1-2次/日 復方羅布麻 12片 23次/日