前列腺癌（888）.ppt

前列腺癌,黃謀,一.流行病學(xué),1. 前列腺癌發(fā)病率占男性所有惡性腫瘤第二位。 2. 高峰年齡多見(jiàn)于75-79歲，中位年齡72歲。在美國(guó)，70%的前列腺癌年齡超過(guò)65歲，50歲少見(jiàn)。（60-79歲患前列腺癌的可能性13.7%）?！俺鞘卸唷?3. 危險(xiǎn)因素：年齡、種族、遺傳性。 外源性影響因素：高動(dòng)物脂肪飲食。維生素E、硒、木脂素、異黃酮的攝入不足。 保護(hù)性因素：番茄紅素、陽(yáng)光暴露、綠茶。,Page 2,二. 診斷,1.臨床表現(xiàn)：早期無(wú)癥狀，堵塞尿道時(shí)，有排尿困難的癥狀。 骨轉(zhuǎn)移的癥狀?！半p下肢酸困”。 2.診斷： （1：DRE，digital rectal examination.直腸指診，外周 （2：PSA，prostate-specific antigen.50歲以上有下尿路癥狀的男性常規(guī)檢查PSA與DRE。前列腺家族史的男性45歲開(kāi)始定期檢查。 PSA檢查時(shí)機(jī)，射精24小時(shí)后，膀胱鏡檢查，導(dǎo)尿48小時(shí)后， 直腸指診1周后，前列腺穿刺1月后。無(wú)急性前列腺炎， 無(wú)尿儲(chǔ)留。,Page 3,二. 診斷,PSA正常值：0.16正常值，前列腺穿刺陽(yáng)性率11.6% 0.25，前列腺穿刺陽(yáng)性率8%,Page 4,二.診斷,（3.TRUS transrectal ultrasonography. （4.前列腺穿刺活檢：最可靠的方法。 指征：1.DRE有結(jié)節(jié)，任何PSA。 2.PSA10ng/ml. 3.PSA 4-10ng/ml，f/tPSA異常，PSAD異常 4.PSA 4-10ng/ml，f/tPSA、PSAD、影像學(xué)正常， 嚴(yán)密隨訪。3月復(fù)查一次PSA。 穿刺前準(zhǔn)備:腸道準(zhǔn)備，口服抗生素3天。,Page 5,重復(fù)穿刺時(shí)機(jī)：目前多為1-3月。3次以上穿刺應(yīng)慎重。 重復(fù)穿刺指征：1.第一次發(fā)現(xiàn)非典型增生或高級(jí)別PIN。 2.PSA10ng/ml。 3.PSA4-10ng/ml，DRE，f/t，PSAD異常。 前列腺穿刺并發(fā)癥：感染（高熱）、出血。 （5.CT （6.MRI （7.ECT：PSA20ng/ml，GS評(píng)分7,Page 6,二. 診斷,前列腺癌病人檢查： 1.PSA、DRE 2.血常規(guī)、大生化、凝血、血型、甲乙丙、HIV、Syphilis. 3.胸片、心電圖（心肺功能，心臟B超、動(dòng)態(tài)、平板運(yùn)動(dòng)） 4.B超（肝、泌尿系），TRUS 5.CT 6.穿刺病理 7.ECT,Page 7,二.診斷,PSA篩查：55-69歲，間期為2年一次。不建議在70歲或預(yù)期壽命TURP中的5% T1c: 穿刺發(fā)現(xiàn)（PSA高） T2：局限于前列腺內(nèi)的腫瘤 T2a：腫瘤局限于單葉內(nèi)的1/2。,Page 8,二.診斷,T2b：局限于單葉，但超過(guò)單葉的1/2。 T2c：腫瘤侵犯2葉。 T3：腫瘤突破前列腺包膜。 T3a：腫瘤侵犯包膜外（單側(cè)或雙側(cè)） T3b：腫瘤侵犯精囊 T4：腫瘤侵犯膀胱頸、直腸、盆壁。 低危：PSA20ng/ml，GS8，T2c,Page 9,三.治療,1.等待性觀察：男性一生中只有15-20%被診斷為PCa，僅僅3%危及生命。 等待性觀察指征：1.晚期PCa，個(gè)人強(qiáng)烈要求。2.預(yù)期壽 命10年，充分告知，拒絕積極治療。 主動(dòng)監(jiān)測(cè)指征：1.PSA10ng/ml，GS6，陽(yáng)性活檢數(shù)3， 每條穿刺標(biāo)本腫瘤50%。T1c-T2a。2.T1a，分化好或 中等的PCa。3.T1b-T2b，分化好或中等的PCa，預(yù)期壽 命10年。,Page 10,三.治療,推薦程序：預(yù)期壽命10年的低危PCa 1.根治性前列腺切除術(shù) 2.根治性放療 3.主動(dòng)監(jiān)測(cè) 2.根治性前列腺切除術(shù)： 適應(yīng)癥：1.T1-T2c。T3a+輔助內(nèi)分泌+放療。N1期行根治 術(shù)+術(shù)后輔助治療。 2.預(yù)期壽命10年。 3.健康，無(wú)心肺疾病。 禁忌癥：1.心肺病.2.凝血病.3骨,遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移.4.預(yù)期壽命 10年。,Page 11,三. 治療,低危局限性PCa，不建議盆腔淋巴結(jié)清掃。 手術(shù)時(shí)機(jī)：穿刺后6-8周，TURP術(shù)后12周 手術(shù)并發(fā)癥：死亡率0-2.1%。出血，直腸損傷，ED，尿失禁，尿道吻合口狹窄，深靜脈血栓，肺栓塞，淋巴囊腫。 3.根治性放療：低危患者，與根治性手術(shù)相似效果。 安全有效，ED、尿道狹窄、尿失禁，較手術(shù)少。 不良反應(yīng)：尿路刺激，血尿，腹瀉，直腸刺激，便血。,Page 12,三. 治療,粒子植入（Brachytherapy） 適應(yīng)癥：1.T1-T2a，GS評(píng)分2-6，PSA20周?chē)窠?jīng)受侵，多點(diǎn)及雙側(cè)活檢陽(yáng)性，MRI包膜外侵犯。聯(lián)合外放療。 3.GS評(píng)分7，PSA10-20，外放療。 4.體積60ml，聯(lián)合內(nèi)分泌。 禁忌癥：1.預(yù)期壽命5年。2.TURP術(shù)后。3.一般情況差 4.有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。,Page 13,三. 治療Huggins and Hodges.,1.PCa的內(nèi)分泌治療：1941年Huggins and Hodges. 適應(yīng)癥：1.轉(zhuǎn)移PCa。2.局部早期、局部進(jìn)展，無(wú)法手術(shù) 3.新輔助內(nèi)分泌。4.配合放療。5.治愈后，局部 復(fù)發(fā)。6.治愈后遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。7.去勢(shì)抵抗期的雄激 素持續(xù)抑制。 骨轉(zhuǎn)移有脊髓壓迫：慎用LHRH-，選擇手術(shù)?；騆HRH-之前給2周康士得，之后再給2周。預(yù)防(Flare-up)。 MAB（maximal androgen blockade）：合用比卡魯胺的MAB可降低死亡風(fēng)險(xiǎn)20%，延長(zhǎng)無(wú)進(jìn)展生存期。,Page 14,三. 治療Huggins and Hodges.,2.根治術(shù)前新輔助內(nèi)分泌治療（neoadjuvant hormonal therappy，NHT）目的：降分期，減體積，減少切緣陽(yáng)性。 適應(yīng)癥：T2、T3a。 方法：MAB最可靠，3-9月。 效果：長(zhǎng)于3月的NHT可降分期，減少切緣陽(yáng)性，延長(zhǎng)PSA無(wú)復(fù)發(fā)的存活期，但對(duì)總的存活期無(wú)影響。 3.間歇內(nèi)分泌治療（intermittent hormonal therapy,IHT） 優(yōu)點(diǎn)：延長(zhǎng)腫瘤細(xì)胞對(duì)雄激素依賴(lài)的時(shí)間。對(duì)病變進(jìn)展及生存時(shí)間無(wú)大的負(fù)面影響。與傳統(tǒng)的內(nèi)分泌比，可能有生存優(yōu)勢(shì)。,Page 15,三. 治療Huggins and Hodges.,IHT停藥標(biāo)準(zhǔn)：PSA4，治療至少持續(xù)6-9月。 IHT的風(fēng)險(xiǎn)：腫瘤進(jìn)展。 IHT的適應(yīng)癥：1.局限PCa，無(wú)法手術(shù)或放療。2.局部晚期T3、T4。3.轉(zhuǎn)移PCa。4.根治術(shù)后切緣陽(yáng)性。5.根治術(shù)后局部復(fù)發(fā)。,Page 16,三. 治療Huggins and Hodges.,PCa輔助內(nèi)分泌治療（adjuvant hormonal therapy,AHT） 前列腺癌根治術(shù)后或根治性放療后，加內(nèi)分泌治療。 目的：治療切緣陽(yáng)性灶，陽(yáng)性淋巴結(jié)，微轉(zhuǎn)移，提高存活率。 適應(yīng)癥：1.切緣陽(yáng)性灶。2.淋巴結(jié)陽(yáng)性。3.T3，或7,PSA20的高危因素。4.根治性放療伴GS7,PSA20的高危因素。5.局部晚期PCa放療后+AHT。 時(shí)機(jī)：術(shù)后或放療后即刻開(kāi)始，至少18月。,Page 17,三. 治療,化療：18-24月中位緩解時(shí)間后，castration resistant prostate cancer（CRPC）。可延長(zhǎng)生存時(shí)間。 CRPC的全身治療原則：1.繼續(xù)內(nèi)分泌，維持睪酮去勢(shì)水平。2.化療。3.雙磷酸鹽。 療效評(píng)價(jià)指標(biāo)：PSA下降50%，維持4周以上，無(wú)影像學(xué)進(jìn)展。 骨痛緩解。 PSA進(jìn)展評(píng)價(jià)：PSA升高25%,絕對(duì)值5ng/ml。,Page 18,三. 治療,化療： 1.多西紫杉醇+強(qiáng)的松，每周方案優(yōu)于米托蒽醌，在骨痛及PSA反應(yīng)率上。不良反應(yīng)減輕，但未能延長(zhǎng)總的生存期。 2.卡巴他賽+潑尼松，對(duì)多西紫杉醇失敗的CRPC有效，療效優(yōu)于米托蒽醌。PSA緩解率39.2%。,Page 19,四. 隨訪，根治術(shù)后,1.PSA：成功的根治性切除術(shù)后6周，測(cè)不到PSA。 根治術(shù)后，第一次復(fù)查PSA，在6周-3月之間。 局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移極少情況測(cè)不到PSA，低分化癌。 放療后PSA，3-5年內(nèi)達(dá)到PSA0.5，預(yù)后好。80%在 1.0ng/ml. 放療后PSA超過(guò)2ng/ml，認(rèn)為有生化復(fù)發(fā)。 2.血常規(guī)，大生化，胸片，B超（肝+泌尿系），睪酮 3.DRE，直腸指檢，經(jīng)直腸超聲+活檢 4.必要時(shí)CT，ECT，MRI，PET-CT。 5.臨床方面，尿失禁、尿道狹窄、ED、腸道癥狀。,Page 20,四. 隨訪，內(nèi)分泌治療,1.PSA，15-34%的患者臨床發(fā)生進(jìn)展，其PSA可正常。3、6月 2.血常規(guī)，大生化，胸片，B超（肝+泌尿系）， 3.DRE，直腸指檢，經(jīng)直腸超聲+活檢 4.骨密度測(cè)定 5.睪酮：50ng/ml,去勢(shì)6月后查。 6.ECT：PSA升高，骨痛。 7.必要時(shí)CT，MRI，PET-CT。 8.檢測(cè)血糖，糖化血紅蛋白。血鈣，血維生素D的檢測(cè)。,Page 21,五.治愈后復(fù)發(fā)的治療,前列腺根治術(shù)后，或根治性放療后，27%和53%的患者10年內(nèi)有局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 根治術(shù)后復(fù)發(fā)定義：連續(xù)2次PSA0.2ng/ml。 局部復(fù)發(fā)可能性大者，選擇觀察或挽救性放療。 廣泛轉(zhuǎn)移可能性大者，選擇內(nèi)分泌治療。 高危，生化復(fù)發(fā)，接受ADT，可延遲發(fā)展到臨床轉(zhuǎn)移的時(shí)間 RP術(shù)后，淋巴結(jié)陽(yáng)性，選擇即刻ADT，顯著改善總生存率，CSS，無(wú)疾病進(jìn)展存活。,Page 22,五.治愈后復(fù)發(fā)的治療,根治術(shù)后復(fù)發(fā)治療： 1.挽救性放療 2. 內(nèi)分泌治療：比卡魯胺，150mg，bid 3.化療:只有PSA生化復(fù)發(fā)，不是化療適應(yīng)癥。,Page 23,五.治愈后復(fù)發(fā)的治療,前列腺癌放療后復(fù)發(fā)：PSA高于放療后最低點(diǎn)2ng/ml，為放療后生化復(fù)發(fā)。 放療后局部復(fù)發(fā)：放療后18月，穿刺有癌細(xì)胞，PSA上升，CT、MRI、ECT有轉(zhuǎn)移證據(jù)。 1.挽救性根治性前列腺切除：無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥、預(yù)期壽命大于10年、T2、Gleason評(píng)分7，PSA10。 10年總體生存率40-60%，腫瘤特異性存活率70-83%。 2.挽救性冷凍消融治療 3.挽救性近距離放療 4.內(nèi)分泌治療：早期內(nèi)分泌治療優(yōu)于延遲治療。,Page 24,六. 去勢(shì)抵抗前列腺癌的治療,去勢(shì)抵抗前列腺癌定義：castration resistant prostate cancer,CRPC.應(yīng)具備：1.睪酮50ng/ml。2.間隔1周，連續(xù)3次PSA上升，較最低值升高50%。 阿比特龍-抑制雄激素合成關(guān)鍵酶-CYP17。 MDV3100（Enzalutamide）和TAK700-抑制AR。 CRPC的治療： 1.加用抗雄激素藥物：?jiǎn)我蝗?shì)，25-40%，有效時(shí)間4-6月。 2.抗雄激素撤退治療：停4-6周，1/3的PSA下降，有效4月。 3.抗雄激素藥物互換：25-40%獲益，有效時(shí)間4-6月。 4.酮康唑、氨魯米特、激素。,Page 25,六. 去勢(shì)抵抗前列腺癌的治療,5. 阿比特龍+潑尼松 6.多西他賽75mg，3周一次ivgtt+潑尼松龍5mg，一日二次，共10個(gè)周期。 7.卡巴他賽+潑尼松：作為多西他賽失敗后的二線治療。 8.MDV33100（enzalutamide）:阻斷雄激素受體,Page 26,七.前列腺癌骨轉(zhuǎn)移治療,檢查 1.體格檢查 2.x線檢查，CT，MRI，ECT 3.明確前列腺癌病史，多處骨破壞病灶，可不進(jìn)行穿刺活檢。 病理是阻斷前列腺骨轉(zhuǎn)移的金標(biāo)準(zhǔn)。,Page 27,七.前列腺癌骨轉(zhuǎn)移治療,前列腺癌骨轉(zhuǎn)移的治療： 1.內(nèi)分泌治療 2.化療 3.靶向治療：地諾單抗，sipuleucel T 4.雙磷酸鹽：一線治療。診斷骨轉(zhuǎn)移同時(shí)開(kāi)始使用。 5.放療：緩解疼痛，減少病理性骨折，減輕脊髓壓迫有效。 6.外科手術(shù)固定。 7.疼痛階梯治療,Page 28,七.前列腺癌骨轉(zhuǎn)移治療,隨訪：3月一次 1.體格檢查 2.PSA， 3.血常規(guī)，大生化，堿性磷酸酶 4.胸片，B超（肝，泌尿系