筋膜外植法鼓室成形術(shù)的手術(shù)觀察.doc

筋膜外植法鼓室成形術(shù)的手術(shù)觀察 楊國(guó)平 云南省曲靖市第一人民醫(yī)院耳鼻喉頭頸外科，云南曲靖655000 摘要目的探討筋膜外植法在鼓室成形術(shù)中的應(yīng)用及價(jià)值。方法回顧性分析xx年9月xx年12月，在該院五官科接受筋膜外植法鼓室成形術(shù)治療62耳的臨床資料，對(duì)患者進(jìn)行隨訪調(diào)查，觀察患者的外耳道寬敞度、鼓膜的形態(tài)以及聽(tīng)力的恢復(fù)情況等。結(jié)果該研究中62耳包括中耳膽脂瘤23耳，慢性化膿性中耳炎39耳。術(shù)后均在期愈合。經(jīng)隨訪調(diào)查，所有患者的外耳道均寬敞，鼓膜的形態(tài)良好，未見(jiàn)聽(tīng)力下降者，同時(shí)未見(jiàn)任何并發(fā)癥情況。結(jié)論筋膜外植法鼓室成形術(shù)的治療效果顯著，具有操作流程規(guī)范、術(shù)中視野暴露充分、病變清除干凈徹底等優(yōu)點(diǎn)，可以作為治療慢性中耳炎的首選術(shù)式。 關(guān)鍵詞筋膜外植法；鼓室成形術(shù)；中耳炎 R764.7A1674-074（4）09（c）121-02 鼓室成形術(shù)是近年來(lái)治療耳科疾病的常用方法，該術(shù)式科依據(jù)鼓膜移植物與殘余鼓膜的關(guān)系，將鼓室成形術(shù)分為筋膜外植法和筋膜內(nèi)植法1。臨床治療慢性化膿性中耳炎和中耳膽脂瘤疾病時(shí)，通常采用筋膜外植法鼓室成形術(shù)，必要時(shí)可加做開(kāi)放式乳突根治術(shù)2。該研究回顧性分析該院xx年9月xx年12月期間收治的五官科接受筋膜外植法鼓室成形術(shù)治療62耳的臨床資料，探究該術(shù)式的手術(shù)方法及臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。 1資料與方法 1.1一般資料 該研究選取在該院五官科接受筋膜外植法鼓室成形術(shù)治療的53例患者（62耳），男性患者29例，女性患者24例；年齡2165歲，平均年齡（42.32.9）歲；病程3個(gè)月35年，平均病程（12.63.5）年；左側(cè)病變32耳，右側(cè)病變30耳；其中雙耳患病為9例，單耳患病為44例?；颊呷朐汉?，均詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者的病史，并進(jìn)行詳細(xì)的耳部檢查和相關(guān)輔助檢查，例如純音測(cè)聽(tīng)、CT掃描等。 1.2方法 筋膜外植法鼓室成形術(shù)的類(lèi)型有3種：筋膜外植法鼓室成形術(shù)、筋膜外植法鼓室成形術(shù)輔以完璧式乳突根治術(shù)以及筋膜外植法鼓室成形術(shù)輔以開(kāi)放式乳突根治術(shù)，這3種統(tǒng)稱(chēng)為筋膜外植法鼓室成形術(shù)。 筋膜外植法鼓室成形術(shù)主要有以下八個(gè)步驟組成：耳道內(nèi)行骨耳道皮瓣：采用鐮刀狀刀沿著骨鼓乳縫合鼓鱗縫行兩個(gè)縱形切口，同時(shí)使用柳葉刀在近鼓環(huán)附近12mm處橫行低位于外耳道的后方連接處行縱切口，在近外耳道骨-軟骨交界處及外耳道前方高位連接處行宗切口。行耳后切口并取顳筋膜：在耳后行C型切口直至筋膜層，取面積為2cm2cm的顳筋膜備用，然后掀開(kāi)門(mén)型肌骨膜瓣，向前撐開(kāi)耳廓和耳道后壁的皮瓣，將外耳道充分暴露。切除外耳道皮膚：將外耳道的前壁皮膚游離并取下，放置在生理鹽水中備用，在分離皮膚時(shí)一定要盡量將殘留的鼓膜上皮層同時(shí)取下3。擴(kuò)大骨性外耳道：采用電鉆將外耳道前下壁骨性隆起磨除，擴(kuò)大骨性外耳道。殘余鼓膜去上皮化：在第3步中已將大部分的鼓膜上皮去除，此時(shí)要尤其注意清理鼓環(huán)外側(cè)1mm的外耳道前下骨壁，防止殘留上皮形成囊腫，同時(shí)要去除錘骨柄上的殘余鼓膜，在行鼓膜上去皮化時(shí)如果發(fā)現(xiàn)鼓膜出現(xiàn)鈣化或局部萎縮，要將相應(yīng)的部位去除，只剩下鼓環(huán)也不會(huì)對(duì)筋膜鋪放造成影響。所有患者經(jīng)顳骨CT掃描，分別進(jìn)行水平位掃描和冠狀位掃描，CT機(jī)為我國(guó)邁瑞公司生產(chǎn)的BC-3600CT。待完成去上皮化后，一定要探查并清除中耳病變，依據(jù)患者病情、CT檢查結(jié)果、術(shù)中所見(jiàn)患者的病變范圍及病變程度，判斷是否采用開(kāi)放乳突腔，同時(shí)依據(jù)實(shí)際需求，放置人工聽(tīng)小骨。筋膜鋪放：將在第一步中備用的顳筋膜經(jīng)脫水后修剪成1.3cm1.5cm的橢圓形，為了利于筋膜騎跨于錘骨柄的下方，可在筋膜上剪一個(gè)小口，切口的前端可與鼓膜張肌腱接觸。顳筋膜向下鋪開(kāi)時(shí)，盡量不要與骨壁有過(guò)多的接觸，接觸最多不能超過(guò)1mm，顳筋膜切口處的前緣覆蓋于裸露的錘骨柄上，保持較好的鼓膜外觀。如果患者的錘骨柄缺失，為了加固筋膜，可將筋膜剪開(kāi)兩個(gè)小口，在中間形成小片附著于上鼓室外側(cè)壁后方，筋膜的后上緣可向前覆蓋，重疊在筋膜前緣并封閉中耳腔。如果手術(shù)一期完成，可在鼓室內(nèi)襯以0.13mm的薄硅膠膜，以防止鼓膜粘連，同時(shí)有利于鼓室內(nèi)的黏膜修復(fù)4。修復(fù)外耳道前壁皮膚：將取下的外耳道前壁皮膚修復(fù)后重新放置在原骨面處，可稍微重疊與筋膜1mm，能夠有效提升上皮化的速度，同時(shí)能夠防止局部瘢痕和鈍角的形成，同時(shí)采用可吸收的止血明膠海綿進(jìn)行固定。修復(fù)皮瓣并縫合切口：修復(fù)外耳道后壁皮瓣，經(jīng)耳道內(nèi)調(diào)整回原位，耳道內(nèi)可填充浸入抗生素溶液的明膠海綿，在耳道口留置消毒棉球，將耳道切口進(jìn)行分層縫合，最外層可采用可吸收線進(jìn)行皮內(nèi)縫合，增加美觀性，然后行常規(guī)加壓包扎。 地塞米松磷酸鈉的氧氟沙星滴耳液的制備：氧氟沙星3.0g（浙江新昌制藥有限公司），地塞米松磷酸鈉0.5g（天津藥業(yè)有限公司），氯化鈉8.3g（天津開(kāi)發(fā)區(qū)海光化學(xué)制藥廠），新潔爾滅0.5g，醋酸（1mol/L），氫氧化鈉適量，注射用水加至10000mL，無(wú)菌分裝即得?；颊咴谛g(shù)后需要給予靜脈滴注抗生素治療5d，術(shù)后2d可拆除包扎，術(shù)后7d可給予含有0.05%地塞米松磷酸鈉的氧氟沙星滴耳液，2滴/d，2次/d，連續(xù)使用6周。完成手術(shù)后對(duì)患者實(shí)施家庭回訪，對(duì)患者疾病恢復(fù)情況進(jìn)行調(diào)查。手術(shù)患者聽(tīng)力檢測(cè)采用純音測(cè)聽(tīng)，采用電子純音電子聽(tīng)力計(jì)施加不同頻率純音，檢測(cè)患者耳聽(tīng)閾值。 1.3統(tǒng)計(jì)方法 利用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)該研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析與統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)。 2結(jié)果 2.1病變類(lèi)型 該研究中62耳經(jīng)CT掃描和術(shù)中檢查可見(jiàn)，中耳膽脂瘤23耳（37.1%），慢性化膿性中耳炎39耳（62.9%）。經(jīng)聽(tīng)力學(xué)檢查可見(jiàn)，傳導(dǎo)性聾38耳（61.2%），混合性聾20耳（32.3%），全聾4耳（6.5%）。 依據(jù)術(shù)前的CT檢查及術(shù)中觀察，所有患者均存在鼓室和乳突內(nèi)病變的情況，因此術(shù)中痛過(guò)外耳道入路和乳突入路去除病變，并依據(jù)患者病情進(jìn)行聽(tīng)力重建，見(jiàn)表1。 2.2術(shù)后隨訪 該研究中的62例患者均全部回訪，回訪時(shí)間在術(shù)后的6個(gè)月2年。所有患者均在術(shù)后期愈合，個(gè)別患者的耳道內(nèi)明膠海綿排空過(guò)快，因此又重新填塞明膠海綿。經(jīng)隨訪調(diào)查，所有患者的外耳道均寬敞，鼓膜的形態(tài)良好，未見(jiàn)聽(tīng)力下降者，同時(shí)未見(jiàn)任何并發(fā)癥情況。 3討論 臨床治療慢性化膿性中耳炎的目的是去除中耳病變，同時(shí)盡量為患者重建聽(tīng)力功能。采用筋膜外植法或者筋膜內(nèi)植法鼓室成形術(shù)都有各自的優(yōu)缺點(diǎn)，因此，術(shù)式的選擇要依據(jù)患者病情、CT診斷結(jié)果、術(shù)式的適應(yīng)癥、術(shù)者自身的專(zhuān)業(yè)技能能力等。 該研究中采用筋膜外植法鼓室成形術(shù)，該種手術(shù)治療方法的優(yōu)點(diǎn)為：能夠清楚的探查外耳道、鼓膜及鼓室內(nèi)病變，在麻醉的情況能夠徹底的將外耳道和鼓膜表面的病變?nèi)コ?，這樣就有效的避免了患者需要先行耳后及耳內(nèi)切口5。手術(shù)視野的充分暴露，由于磨除了外耳道前下懸骨，從而擴(kuò)大了外耳道和手術(shù)視野，使前下鼓溝能夠充分暴露，可清晰的觀察鼓溝至鼓室腔的全部結(jié)構(gòu)，而不需要不斷的移動(dòng)顯微鏡。能夠不受限制的切除殘余鼓膜，完全去除穿孔邊緣的鱗狀上皮及鈣化和局部萎縮的病變部位。筋膜移植物的存活率較高，而且筋膜外植法能夠降低并發(fā)癥的發(fā)生率6。移植物放置于鼓膜的外側(cè)，能夠充分保留鼓室內(nèi)空間。由于該術(shù)式能夠在顯微鏡下充分暴露并清除鼓室及乳突內(nèi)的病變，尤其是前上鼓室病變，因此，能夠充分的探查聽(tīng)骨鏈、前庭窗、蝸窗及后鼓室，依據(jù)探查的結(jié)果可判斷是否行乳突根治術(shù)，保留了正常的解剖結(jié)構(gòu)7-8。該術(shù)式的適應(yīng)癥廣泛，可用于外耳道狹窄及需要再次手術(shù)的患者。諸多因素都會(huì)對(duì)鼓室成形術(shù)的成敗造成影響，因此將視野進(jìn)行充分暴露、對(duì)操作進(jìn)行明確規(guī)范，最終才能夠有效將病灶清除，達(dá)到功能重建的目的。完璧式鼓室成形術(shù)雖然可使外耳道和中耳接近正常審理結(jié)構(gòu)，但是多適用于病灶較輕或是鼓竇的患者，對(duì)于病灶區(qū)域較嚴(yán)重的患者對(duì)聽(tīng)神經(jīng)損傷較大，并且容易產(chǎn)生并發(fā)癥。 在進(jìn)行進(jìn)行該研究過(guò)程中，62耳經(jīng)CT掃描和術(shù)中檢查可見(jiàn)，中耳膽脂瘤23耳（37.1%），慢性化膿性中耳炎39耳（62.9%）。經(jīng)聽(tīng)力學(xué)檢查可見(jiàn)，傳導(dǎo)性聾38耳（61.2%），混合性聾20耳（32.3%），全聾4耳（6.5%）。前對(duì)患者實(shí)施CT檢查，在手術(shù)過(guò)程中對(duì)患者進(jìn)行密切觀察，患者均出現(xiàn)了鼓室和乳突內(nèi)病變的情況，所以術(shù)中通過(guò)外耳道入路和乳突入路去除病變，并依據(jù)患者病情進(jìn)行聽(tīng)力重建。所有患者完成手術(shù)后，對(duì)其進(jìn)行家庭回訪發(fā)現(xiàn)，所有患者均在手術(shù)后期愈合，個(gè)別患者的耳道內(nèi)明膠海綿排空過(guò)快，因此又重新填塞明膠海綿。經(jīng)隨訪調(diào)查，所有患者的外耳道均寬敞，鼓膜的形態(tài)良好，未見(jiàn)聽(tīng)力下降者，同時(shí)未見(jiàn)任何并發(fā)癥情況。 綜上所述，筋膜外植法鼓室成形術(shù)是治療化膿性中耳炎病變的有效方法，該術(shù)式能夠最大限度餓暴露外耳道和中耳腔，從而能夠保障術(shù)者能夠徹底的去除病變，具有極高的移植物存活率，嚴(yán)格的手術(shù)操作過(guò)程能夠降低并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床推廣和應(yīng)用。 參考文獻(xiàn) 1王燦，李培華開(kāi)放式鼓室成形術(shù)治療膽脂瘤型中耳炎21例臨床觀察J河北醫(yī)學(xué)，xx，19（1）：82-84 2趙新，肖大江，張永勝，等改良的乳突鼓室成形術(shù)治療上鼓室膽脂瘤63例J實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，xx，29（17）：2856-2858 3王宏偉，李旭青，潘明金，等改良完壁式乳突切除術(shù)聯(lián)合鼓室成形術(shù)在慢性中耳乳突炎患者中的應(yīng)用J海南醫(yī)學(xué)，xx，24（24）：3709-3710 4RizerFM，RaiAOverlayversusunderlaytympanoplestyinlargeandsubtotalJLaryngoscope，xx，107（13）：2623-2624 5夏樹(shù)前，鄧志民兩種鼓室成形術(shù)臨床療效對(duì)比觀察J臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，xx，12（12）：972，974 6JamesLSTympanoplasty：theoutersurfacegraftingtechniqueBraekmannDE，She