成人股骨頭缺血壞死的螺旋CT診斷.doc

成人股骨頭缺血壞死的螺旋CT診斷【關(guān)鍵詞】股骨頭壞死；X線計(jì)算機(jī)；螺旋CT股骨頭缺血壞死（avascularnecrosisofthefemoralhead,ANFH）近年來日趨常見，且遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過兒童的骨骺缺血壞死。臨床發(fā)現(xiàn)典型的股骨頭缺血壞死大多已進(jìn)入不可逆轉(zhuǎn)的中晚期，失去了最佳治療機(jī)會(huì)導(dǎo)致股骨頭畸形或髖關(guān)節(jié)功能障礙。對(duì)我院55例股骨頭缺血壞死患者的CT表現(xiàn)進(jìn)行回顧性分析，旨在更好地為臨床早期診治本病，最大限度地保存關(guān)節(jié)功能提供影像依據(jù)。1資料與方法11一般資料本組55例，男41例，女14例，男女為2.91。年齡2765歲，平均46歲。病史：過量應(yīng)用激素者25例，外傷及手術(shù)史者13例，酗酒史者11例，不明原因者6例。臨床癥狀主要表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)疼痛，多位于髖關(guān)節(jié)深部和腹股溝區(qū)，半數(shù)以上有跛行。早期僅為局部壓痛，“4”字試驗(yàn)和托馬斯征陽性，晚期關(guān)節(jié)活動(dòng)受限并逐漸加重。12方法采用GEHispeedDX/i螺旋CT機(jī)，患者取仰臥位，兩前臂上舉，掃描范圍從髖臼上緣至股骨頸，層厚3mm，間隔3mm連續(xù)掃描。55例中20例行過X線攝片檢查。2結(jié)果雙側(cè)股骨頭同時(shí)受累34例，多于單側(cè)。X線平片陰性的9例CT表現(xiàn)為骨小梁稍增粗模糊，星狀征輕度變形。平片可疑的4例CT表現(xiàn)為股骨頭內(nèi)大小不等囊狀透亮區(qū)和小斑片狀骨硬化區(qū)。結(jié)合本組病例表現(xiàn)和文獻(xiàn)報(bào)道1，股骨頭缺血壞死的CT表現(xiàn)分為早、中、晚三期。早期表現(xiàn)為股骨頭完整無碎裂骨小梁稍增粗，星狀征輕度變形，可見斑片狀骨質(zhì)疏松和骨硬化區(qū)，本組有41例；中期表現(xiàn)為股骨頭輕度變形，星狀征變形，骨質(zhì)疏松間雜骨增生，骨小梁增粗、不規(guī)則、輕度骨質(zhì)碎裂，本組有8例；晚期表現(xiàn)股骨頭碎裂變形，于碎骨片之間有骨吸收區(qū)，星狀征明顯變形或消失，有的伴有半脫位畸形，本組有6例。3討論3.1股骨頭缺血壞死的病因和發(fā)病機(jī)制股骨頭缺血壞死在臨床上以男性發(fā)病較多，3060歲為高發(fā)年齡群，其病因分創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性兩大類，非創(chuàng)傷性的原因十分復(fù)雜，過量應(yīng)用激素史、酗酒、大量局部放射治療、動(dòng)脈硬化、潛水減壓病和鐮狀細(xì)胞貧血等均可以導(dǎo)致該病的發(fā)生，還有少數(shù)不明原因的特發(fā)性股骨頭缺血壞死。據(jù)日本大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)皮質(zhì)激素治療后和酗酒是兩個(gè)最主要的危險(xiǎn)因素，約90%的患者與之有關(guān)。國內(nèi)外學(xué)者對(duì)股骨頭缺血壞死的發(fā)病機(jī)制進(jìn)行了大量的研究，提出了很多學(xué)說，但迄今為止尚無定論。有文獻(xiàn)將其發(fā)病機(jī)制概括為：血管壁完整性受到損害；骨內(nèi)血管受擠壓；血管內(nèi)梗阻。因股骨頭的血供主要來自旋股內(nèi)外動(dòng)脈，這些血管都比較細(xì)小，易發(fā)生損傷，而且少有側(cè)支循壞，一旦血供障礙就會(huì)影響股骨頭營養(yǎng)，使之發(fā)生變性壞死。3.2股骨頭缺血壞死的CT表現(xiàn)及分期正常股骨頭的CT表現(xiàn)為外形光滑、完整，骨小梁于股骨頭中央稍粗，向股骨頭表面呈放射狀或偽足樣分支樣排列，骨小梁由粗變細(xì)，延伸到股骨頭表面，稱之為星芒征，有的中央骨小梁增粗呈叢狀。因CT機(jī)分辨率的關(guān)系，CT圖像上見到的星芒征的線束并不直達(dá)股骨頭皮質(zhì)下方，因此不要將股骨頭皮質(zhì)下方的低密度區(qū)誤為骨質(zhì)疏松或囊性變。星芒征的消失是股骨頭缺血壞死的重要征象之一，股骨頭內(nèi)的骨小梁可稀疏、增粗、變形，有時(shí)可見骨小梁細(xì)微骨折，股骨頭內(nèi)因死骨吸收，肉芽組織長入可出現(xiàn)囊變區(qū)，囊變區(qū)周圍可出現(xiàn)硬化環(huán)，這些囊性低密度區(qū)可大、可小、可單發(fā)、可多發(fā)，經(jīng)常出現(xiàn)在股骨頭外上方的承重區(qū)，但亦可出現(xiàn)在股骨頭中心，病變進(jìn)一步發(fā)展時(shí)，股骨頭可見變形、碎裂，皮質(zhì)下發(fā)生病理性骨折，形成新月狀的透亮影，即新月征。此種改變?cè)诠晒穷^承重區(qū)出現(xiàn)率最高，程度也最重。病變晚期因關(guān)節(jié)軟骨被破壞，髖關(guān)節(jié)可出現(xiàn)退行性病變，表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)間隙變窄，髖臼邊緣骨質(zhì)增生、硬化，關(guān)節(jié)間隙內(nèi)有時(shí)可見游離體。參照Froberg等31996年提出的6期分期標(biāo)準(zhǔn)，將CT分為0V期。0期：正常；I期：骨小梁星芒結(jié)構(gòu)增粗、扭曲變形及斑片狀高密度硬化區(qū)或（和）骨疏松；II期：斑片狀骨硬化及囊狀透亮區(qū)，骨小梁星芒結(jié)構(gòu)消失；III期：在II期的基礎(chǔ)上出現(xiàn)新月征及輕度骨碎裂和關(guān)節(jié)面微陷；IV期：明顯骨碎裂及關(guān)節(jié)面塌陷致股骨頭失去完整性；V期：合并股骨頭肥大畸形，髖臼緣增生及關(guān)節(jié)間隙狹窄。3.3CT檢查股骨頭缺血壞死的優(yōu)越性及與MRI的比較股骨頭缺血壞死的影像檢查方法較多，臨床常用的有X線平片、CT及MRI。X線平片被認(rèn)為是股骨頭缺血壞死診斷和分期的常規(guī)手段，但是實(shí)踐證明其漏診和假陽性率很高。X線平片難以顯示ANFH的早期表現(xiàn)，由于髖關(guān)節(jié)部位結(jié)構(gòu)重疊也不能提供壞死部位的空間定位。CT與X線平片相比，在病變顯示方面具有較多優(yōu)勢(shì)，不僅能通過觀察骨小梁星芒結(jié)構(gòu)的異常變化來判斷X線平片難以發(fā)現(xiàn)的早期壞死病灶，而且在顯示骨小梁微細(xì)骨折和關(guān)節(jié)面塌陷及確定病灶大小、位置、邊界和結(jié)構(gòu)等方面也明顯優(yōu)于X線平片，從而可為早期診斷提供有利的幫助。有作者2總結(jié)了CT的優(yōu)點(diǎn)在于：適宜觀察股骨頭前部情況，此處為壞死發(fā)生常見部位；可發(fā)現(xiàn)中央部位早期硬化改變；觀察死骨大小及松質(zhì)骨極小的囊性吸收情況；準(zhǔn)確顯示皮質(zhì)骨與軟骨下骨因缺血壞死造成的骨折，為進(jìn)一步治療提供依據(jù)，此點(diǎn)為MRI所不及。有文獻(xiàn)4報(bào)道MRI檢查早期股骨頭缺血壞死最敏感，特異性亦高。MRI有較高的軟組織分辨率和骨髓病變檢出率，對(duì)早期顯示髓內(nèi)脂肪情況，可提供脂肪細(xì)胞壞死的信息，反映肉芽組織充血的情況。MRI不僅可顯示骨壞死期及修復(fù)期的變化，還可顯示壞死病變周圍的骨髓水腫，顯示為長T1長T2信號(hào)。當(dāng)臨床高度懷疑股骨頭缺血壞死而X線平片及CT掃描均表現(xiàn)正常時(shí)有必要行MRI檢查，值得注意的是，股骨頭內(nèi)任何占位病變代替骨髓內(nèi)脂肪組織，如轉(zhuǎn)移瘤、骨髓瘤、白血病、骨髓硬化癥等都可在T1加權(quán)像上表現(xiàn)為低信號(hào)，并非股骨頭壞死所特有。因此，MRI診斷必須結(jié)合X線片及CT進(jìn)行鑒別。且該項(xiàng)檢查價(jià)格昂貴，設(shè)備在一些基層醫(yī)院尚未普及，并且MRI掃描存在一定的禁忌證。所以CT掃描以其診斷準(zhǔn)確、操作簡(jiǎn)單、設(shè)備普及、費(fèi)用不高而易被患者接受，CT良好的顯示ANFH病變范圍及程度，可準(zhǔn)確地進(jìn)行影像學(xué)分期，對(duì)臨床選擇治療方案有著重要參考意義，并可作為術(shù)后隨訪觀察的可靠方法，是目前基層醫(yī)院診斷股骨頭缺血壞死理想的首選檢查方法?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1張雪哲.骨壞死的影像學(xué)表現(xiàn)J.中華放射學(xué)雜志，2004，38（8）：882-