公共衛(wèi)生的價(jià)值和功能.doc

公共衛(wèi)生的價(jià)值和功能作者：黃建始1一、公共衛(wèi)生的價(jià)值2003年5月初，SARS肆虐北京。鬧市區(qū)幾乎看不到人，高速公路也沒見幾輛車。寬敞的首都機(jī)場(chǎng)空蕩蕩，豪華的高級(jí)賓館沒人住。一直是車水馬龍，熱氣騰騰的中國(guó)首都這時(shí)是一片寂靜。突然間，大家都領(lǐng)悟到，生命是最寶貴的，光有高樓大廈和高速公路是無意義的，沒有公共衛(wèi)生保駕護(hù)航，我們一直引以為榮的高速經(jīng)濟(jì)發(fā)展，其實(shí)十分脆弱，不堪一擊。SARS危機(jī)從反面證明了公共衛(wèi)生的價(jià)值。據(jù)北大學(xué)者的初步分析，2003年SARS流行對(duì)經(jīng)濟(jì)的影響總額為2100億，造成的損失包括治療的直接成本，政府，社會(huì)和個(gè)人防疫情的直接成本，疫情導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)量下降而造成的經(jīng)濟(jì)損失，疫情不穩(wěn)定性造成交易成本上升，人民生活質(zhì)量下降的成本，糾正偏離正常政治，經(jīng)濟(jì)，社會(huì)，學(xué)習(xí)，生活軌道的成本，和國(guó)家形象受損的成本。SARS危機(jī)告訴我們，沒有公共衛(wèi)生，就沒有全民健康，沒有全民健康就沒有小康。其實(shí)，公共衛(wèi)生的對(duì)社會(huì)政治經(jīng)濟(jì)科學(xué)發(fā)展的巨大價(jià)值早在歐美工業(yè)化的進(jìn)程中就以無數(shù)生命的代價(jià)得到證明。18世紀(jì)歐美工業(yè)革命帶來了城市化。城市化的一個(gè)特點(diǎn)就是人口密集。人口密集在公共衛(wèi)生沒有發(fā)展之前的必然結(jié)果是傳染病到處流行。當(dāng)時(shí)，盡管農(nóng)村人口不斷進(jìn)城，但是，因?yàn)榇罅克烙趥魅静?，城市人口增長(zhǎng)不了，工業(yè)化進(jìn)行不下去。1853年，英國(guó)三個(gè)城市光死于急性傳染病霍亂的就高達(dá)10，675人。1854年，倫敦一條街附近曾經(jīng)出現(xiàn)兩周內(nèi)死500多人的悲劇。公共衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)出現(xiàn)之前，人們對(duì)此只能消極地躲避和無奈地接受。只有等到公共衛(wèi)生及其傳染病控制，檢疫，免疫接種，安全用水和污物處理等技術(shù)的出現(xiàn)，城市才首次在歷史上成為比農(nóng)村更健康的居住地，發(fā)達(dá)國(guó)家工業(yè)革命后的人口城市化才變成現(xiàn)實(shí)。因此，公共衛(wèi)生也成為工業(yè)革命后發(fā)展最快的重點(diǎn)產(chǎn)業(yè)之一。今天，中國(guó)城市化社會(huì)轉(zhuǎn)型比18世紀(jì)的歐美工業(yè)化更需要公共衛(wèi)生：首先，中國(guó)全面建設(shè)小康社會(huì)城市化轉(zhuǎn)型的人口基數(shù)史無前例，人口流動(dòng)和城市人口密集，住房和交通擁擠，生活空間縮小，工作壓力增加，為傳染病流行提供了很好的條件。其次，科技的迅猛發(fā)展和現(xiàn)代化進(jìn)程的加快造成社會(huì)和生態(tài)失衡，濫用藥物制造了許多耐藥病菌，變異的新病原體在新的條件下不斷出現(xiàn)，發(fā)達(dá)的醫(yī)學(xué)造就了相當(dāng)規(guī)模抵抗力十分低下的人群。結(jié)果是近年來新病不斷出現(xiàn)，不少已基本征服的老病正在卷土重來。第三，在經(jīng)濟(jì)全球化的背景下，國(guó)際國(guó)內(nèi)人員交流頻繁，貿(mào)易往來擴(kuò)大，發(fā)達(dá)的交通可以在24小時(shí)之內(nèi)將疾病帶到世界的任1中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院/中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)流行病學(xué)系何人口密集地，使傳染病的快速流行成為現(xiàn)實(shí)，第四，國(guó)際環(huán)境變數(shù)的增加和國(guó)內(nèi)社會(huì)轉(zhuǎn)型利益重新分配的現(xiàn)實(shí)已經(jīng)使生物恐怖的出現(xiàn)成為不是有或無而是早或晚的問題。公共衛(wèi)生不僅僅是社會(huì)穩(wěn)步前進(jìn)的強(qiáng)大保障，她的價(jià)值還體現(xiàn)在為每個(gè)公民實(shí)現(xiàn)其與生俱有的健康和長(zhǎng)壽權(quán)利提供了必要的條件。美國(guó)的研究證明，公共衛(wèi)生在20世紀(jì)為美國(guó)人民的延年益壽作出了舉足輕重的貢獻(xiàn)。1900年以來，美國(guó)人的平均壽命增加了30年。這30年中，25年歸功于公共衛(wèi)生，5年是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的功勞。而醫(yī)療衛(wèi)生增加的5年壽命，3。7年是治療改善的結(jié)果，1。5年是臨床預(yù)防服務(wù)（如預(yù)防接種和篩選檢查）的功勞。歸功于公共衛(wèi)生的25年是通過社會(huì)政策，社區(qū)努力，個(gè)人選擇的預(yù)防活動(dòng)（減少嬰幼兒的傳染病和成人的慢性?。﹣磉_(dá)到的。在中國(guó)，公共衛(wèi)生的貢獻(xiàn)是有目共睹的。想象一下，如果50年以后人們的平均期望壽命比今天人們的平均期望壽命增加37年，50年后，人的平均壽命就將是109歲；如果50年后的嬰兒死亡率下降到今天嬰兒死亡率的七分之一，現(xiàn)在每年死去的50多萬個(gè)嬰兒中就有40多萬個(gè)嬰兒會(huì)活下來。乍一聽來，似乎不可能。但這就是過去50年真真實(shí)實(shí)地在中國(guó)發(fā)生的奇跡。1949年，很少有人會(huì)想到，50年后的今天，傳染病從每十萬人2000降到每十萬人200從占全部死因的20%到今天的不到1%。中國(guó)的平均壽命從解放前的35歲上升到2001年的71.8歲，高于世界平均壽命（65歲）和中等收入國(guó)家的平均壽命（69歲）。同時(shí)，中國(guó)的嬰兒死亡率也從解放前的200左右下降到2000年的28.4，遠(yuǎn)低于世界平均水平（44）和中等收入國(guó)家水平（30）。同時(shí)，公共衛(wèi)生服務(wù)也產(chǎn)生了具體的經(jīng)濟(jì)效益。我國(guó)從1978年開始實(shí)施兒童計(jì)劃免疫，20多年來減少麻疹等六種傳染病的發(fā)病3億多人次，減少死亡400多萬人，節(jié)省住院費(fèi)用400多億元。美國(guó)的研究也證明，公共衛(wèi)生服務(wù)可以創(chuàng)造具體的經(jīng)濟(jì)效益。如圖1所示，在避孕服務(wù)上花費(fèi)一美元可以節(jié)省4.4美元，在麻疹預(yù)防上花費(fèi)一美元可以節(jié)省11.9美元。US$3.4US$4.4US$3.0US$2.5US$11.9US$6.7US$7.7US$14.4US$11.1US$10.3US$0.0US$2.0US$4.0US$6.0US$8.0US$10.0US$12.0US$14.0US$16.0產(chǎn)前護(hù)理避孕服務(wù)性病防治婦幼衛(wèi)生服務(wù)麻疹疫苗流行性腮腺炎疫苗風(fēng)疹疫苗麻疹流行性腮腺炎風(fēng)疹聯(lián)合疫苗百日咳疫苗脊髓灰質(zhì)炎疫苗圖1每美元公共衛(wèi)生服務(wù)所節(jié)省的美元數(shù)二、公共衛(wèi)生的功能公共衛(wèi)生功能決定公共衛(wèi)生應(yīng)該做些什么。社會(huì)文明進(jìn)步的一個(gè)特點(diǎn)是社會(huì)分工。有所不為才能有所為。公共衛(wèi)生不可能什么都做，只能圍繞公共衛(wèi)生的使命做它應(yīng)該做的事。只有明確了公共衛(wèi)生的功能，我們才能知道公共衛(wèi)生體系是否是在做應(yīng)該做的事。比如說，疾病監(jiān)測(cè)是公共衛(wèi)生的功能之一，而治療疑難疾病顯然不應(yīng)該是公共衛(wèi)生應(yīng)該做的事。然而，如上所述，公共衛(wèi)生的定義隨著時(shí)代的發(fā)展不斷豐富，人們對(duì)公共衛(wèi)生功能的認(rèn)識(shí)也不斷深化。在過去的五十多年里，我國(guó)以控制傳染病為首要任務(wù)，建立健全了衛(wèi)生防疫體系。公共衛(wèi)生的功能實(shí)際上等同于衛(wèi)生防疫站提供的服務(wù)，既“預(yù)防性，經(jīng)常性衛(wèi)生監(jiān)督和傳染病管理?！薄吧瞎芴?，下管地，中間管空氣，無邊無際”。由于解決公共衛(wèi)生問題的資源大部分并不在衛(wèi)生防疫站手中，“無邊無際”地管理是不切實(shí)際的。美國(guó)的研究也發(fā)現(xiàn)，盡管公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供了各種各樣的服務(wù)，但在改善社區(qū)衛(wèi)生狀況，保障人民健康方面收效甚微。1988年，美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所（InstituteofMedicine）在深入調(diào)查研究的基礎(chǔ)上，發(fā)表了題為“公共衛(wèi)生的將來”的報(bào)告。該報(bào)告指出，將公共衛(wèi)生服務(wù)等同于公共衛(wèi)生功能不能充分發(fā)揮公共衛(wèi)生在社會(huì)上應(yīng)該發(fā)揮的獨(dú)特作用。公共衛(wèi)生要完成“確保人人健康環(huán)境，滿足社會(huì)健康利益”的使命，應(yīng)該具備三大核心功能。公共衛(wèi)生評(píng)價(jià)（Assessment）：通過系統(tǒng)地監(jiān)測(cè)評(píng)估調(diào)查來提供健康信息公共衛(wèi)生政策研究制定（PolicyDevelopment）：通過制定衛(wèi)生政策動(dòng)員全民參與公共衛(wèi)生公共衛(wèi)生保障（Assurance）：通過評(píng)價(jià)和協(xié)調(diào)來保障人人享有健康1.公共衛(wèi)生評(píng)價(jià)公共衛(wèi)生評(píng)價(jià)指的是常規(guī)地系統(tǒng)地收集與社區(qū)衛(wèi)生有關(guān)的信息，進(jìn)行分類和分析，并隨時(shí)提供給社區(qū)居民。與社區(qū)衛(wèi)生有關(guān)的信息包括關(guān)于社區(qū)衛(wèi)生狀況的統(tǒng)計(jì)數(shù)字，社區(qū)衛(wèi)生需要，有關(guān)衛(wèi)生問題的流行病學(xué)研究或其他調(diào)查。從評(píng)價(jià)所包含的內(nèi)容來看，任何單一的公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)都不可能具備足夠的資源來單獨(dú)承擔(dān)和完成這項(xiàng)任務(wù)。有些內(nèi)容政府可以獨(dú)立承擔(dān)，有些內(nèi)容必須民間組織配合。因此，政府和非政府機(jī)構(gòu)的合作是公共衛(wèi)生具備評(píng)價(jià)功能的基本條件。政府和非政府機(jī)構(gòu)都有責(zé)任促使公共衛(wèi)生具備評(píng)價(jià)的核心功能。以下兩項(xiàng)基本的公共衛(wèi)生服務(wù)體現(xiàn)了公共衛(wèi)生的評(píng)價(jià)功能：（1）監(jiān)測(cè)衛(wèi)生狀況，確定社區(qū)衛(wèi)生問題，（2）診斷和調(diào)查社區(qū)衛(wèi)生問題。監(jiān)測(cè)衛(wèi)生狀況，確定社區(qū)衛(wèi)生問題包括長(zhǎng)期不斷地準(zhǔn)確評(píng)價(jià)社區(qū)的衛(wèi)生狀況，對(duì)各種威脅社區(qū)衛(wèi)生的因素，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的需要，社區(qū)高危人群的衛(wèi)生需要，及社區(qū)內(nèi)各種支持公共衛(wèi)生體系促進(jìn)健康改善生活質(zhì)量的財(cái)富和其他資源心中有數(shù)，并通過各種方法和技術(shù)將社區(qū)衛(wèi)生資料通俗易懂地告訴社區(qū)居民，以及與各種利益相關(guān)者，包括私人（企業(yè)）來管理多部門整合的信息系統(tǒng)。診斷和調(diào)查社區(qū)衛(wèi)生問題包括建立和開放能夠進(jìn)行快速篩選和大批量檢驗(yàn)的公共衛(wèi)生實(shí)驗(yàn)室，建立精干的傳染病流行病學(xué)隊(duì)伍，具備對(duì)疾病爆發(fā)，傳染病，慢性病和傷害規(guī)律，以及其他不健康行為和狀況進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查的技術(shù)能力。2.公共衛(wèi)生政策研究制定評(píng)價(jià)功能及其相關(guān)的過程為政策研究制定提供了很好的基礎(chǔ)。政策研究制定核心功能包括了以下三項(xiàng)子功能：（1）將公共衛(wèi)生問題公布于眾并教育社區(qū)居民使其具備認(rèn)識(shí)社區(qū)公共衛(wèi)生問題的能力，（2）動(dòng)員和建立社區(qū)聯(lián)盟來認(rèn)識(shí)和解決社區(qū)公共衛(wèi)生問題，（3）制定政策和計(jì)劃來支持個(gè)人和社區(qū)的衛(wèi)生工作。將公共衛(wèi)生問題公布于眾并教育社區(qū)居民使其具備認(rèn)識(shí)社區(qū)公共衛(wèi)生問題的能力包括開展社區(qū)開發(fā)工作，進(jìn)行廣泛的社會(huì)動(dòng)員及有針對(duì)性的媒體宣傳教育，在社區(qū)層面提供公共衛(wèi)生信息資源，與當(dāng)?shù)蒯t(yī)護(hù)人員積極合作加強(qiáng)社區(qū)健康促進(jìn)項(xiàng)目以及與學(xué)校，各種機(jī)構(gòu)，民間組織和其他社會(huì)力量聯(lián)合舉辦健康教育項(xiàng)目。動(dòng)員和建立社區(qū)聯(lián)盟來認(rèn)識(shí)和解決社區(qū)公共衛(wèi)生問題包括召集和促進(jìn)社區(qū)各種團(tuán)體組織（包括一般認(rèn)為與衛(wèi)生無關(guān)的機(jī)構(gòu)）形成公共衛(wèi)生伙伴關(guān)系，開展健康促進(jìn)計(jì)劃和項(xiàng)目，包括預(yù)防，健康檢查篩選，康復(fù)等項(xiàng)目，調(diào)動(dòng)一切可以調(diào)動(dòng)的人力和物資資源組建社區(qū)公共衛(wèi)生聯(lián)盟來促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生。制定政策和計(jì)劃來支持個(gè)人和社區(qū)的衛(wèi)生工作包括在各級(jí)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)里加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，分級(jí)制訂社區(qū)公共衛(wèi)生計(jì)劃，制訂和考核社區(qū)公共衛(wèi)生計(jì)劃中各項(xiàng)可衡量的具體指標(biāo)以不斷完善計(jì)劃，與醫(yī)療體系聯(lián)合評(píng)價(jià)社區(qū)預(yù)防和治療的公共政策，制訂指導(dǎo)公共衛(wèi)生實(shí)踐的政策法規(guī)。3.公共衛(wèi)生保障當(dāng)公共衛(wèi)生評(píng)價(jià)和公共衛(wèi)生政策研究制定啟動(dòng)了公共衛(wèi)生干預(yù)行動(dòng)計(jì)劃，公共衛(wèi)生保障通過下列五個(gè)過程確保公共衛(wèi)生干預(yù)計(jì)劃不離正常軌道。(1)執(zhí)行衛(wèi)生法規(guī)，保障人民健康安全，(2)為社區(qū)居民聯(lián)系需要的個(gè)人醫(yī)療保健服務(wù)，在缺乏需要的服務(wù)時(shí)，通過各種方式確保基本的醫(yī)療保健服務(wù)。(3)確保公共衛(wèi)生和醫(yī)護(hù)隊(duì)伍的質(zhì)量和能力(4)評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)的效果，享有率和質(zhì)量，(5)開展公共衛(wèi)生研究，探索解決重大公共衛(wèi)生問題的新思路和新方法。綜上所述，由公共衛(wèi)生三大核心功能延伸出來的公共衛(wèi)生十大基本服務(wù)是：(1)監(jiān)測(cè)社區(qū)衛(wèi)生狀況，確定社區(qū)內(nèi)重大公共衛(wèi)生問題，(2)診斷和調(diào)查社區(qū)公共衛(wèi)生問題和公共衛(wèi)生危險(xiǎn)因素，(3)將公共衛(wèi)生問題公布于眾并教育社區(qū)居民使其具備認(rèn)識(shí)社區(qū)公共衛(wèi)生問題的能力，(4)動(dòng)員和建立社區(qū)聯(lián)盟來認(rèn)識(shí)和解決社區(qū)公共衛(wèi)生問題，(5)制定政策和計(jì)劃來支持個(gè)人和社區(qū)的衛(wèi)生工作，(6)執(zhí)行衛(wèi)生法規(guī)保障健康和安全，(7)為社區(qū)居民聯(lián)系需要的個(gè)人醫(yī)療保健服務(wù)，在缺乏需要的服務(wù)時(shí)，通過各種方式確?；镜尼t(yī)療保健服務(wù)，(8)確保公共衛(wèi)