開胸術(shù)后機(jī)械通氣病人35 例護(hù)理體會(huì).doc

開胸術(shù)后機(jī)械通氣病人35例護(hù)理體會(huì)陳潔彬1，李士紅1，包烏仁2，陳潔凈3，邢偉娜1（1.內(nèi)蒙古民族大學(xué)附屬醫(yī)院胸外科，內(nèi)蒙古通遼，028007；2.內(nèi)蒙古民族大學(xué)護(hù)理學(xué)院，內(nèi)蒙古通遼，028000；3.內(nèi)蒙古通遼市蒙醫(yī)研究所手術(shù)室，內(nèi)蒙古通遼，028000）關(guān)鍵詞開胸術(shù)后；機(jī)械通氣；護(hù)理隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)水平的不斷發(fā)展，開胸手術(shù)已成為治療胸外科許多疾病的重要手段。機(jī)械通氣(MechanicalVentilationMV)在開胸術(shù)后呼吸支持中的應(yīng)用越來(lái)越多。MV在發(fā)揮其治療作用的同時(shí)也改變了正常的呼吸生理、血流動(dòng)力學(xué)、重要臟器血供等。以及人工氣道的建立使上呼吸道的防護(hù)作用喪失，易導(dǎo)致各種并發(fā)癥發(fā)生1?，F(xiàn)對(duì)我院胸外科2009年1月-2011年10月開胸術(shù)后應(yīng)用機(jī)械通氣治療的35例病人的護(hù)理報(bào)告如下。1資料與方法1.1一般資料選取我科2009年1月-2011年12月開胸術(shù)后應(yīng)用機(jī)械通氣病人35例，男28例，女8例，年齡16-76歲，平均51.5歲。類型：左全肺切除8例，右全肺切除5例，肺癌13例、食管癌7例，心臟手術(shù)5例，肺葉切除術(shù)3例，胸外傷7例。35例病人中術(shù)前有慢性阻塞性肺部疾患5例（14.28%），長(zhǎng)期吸煙18例（51.42%），冠心病史5例（14.28%），糖尿病3例（8.57%），高血壓6例（17.14%）。1.2術(shù)后機(jī)械通氣的原因開胸術(shù)后患者呼吸功能都有不同程度的下降，其中引起開胸術(shù)后急性呼吸衰竭最常見的原因分別為：胸廓穩(wěn)定性被破壞、胸腔積液導(dǎo)致肺不張、哮喘持續(xù)狀態(tài)、呼吸系統(tǒng)感染、咳嗽無(wú)力排痰不暢、心功能不全、疼痛刺激。術(shù)后第1天肺功能下降至術(shù)前的35%-44%，需1周才能恢復(fù)正常2。另外，全麻術(shù)后及氣管插管等均影響呼吸功能恢復(fù)，嚴(yán)重者可導(dǎo)致術(shù)后急性呼吸衰竭。1.3方法根據(jù)病人具體情況選擇合適的通氣模式。潮氣量根據(jù)病人體重8mL/kg-10mL/kg設(shè)定。呼吸頻率16/min-20/min，吸入氧濃度30%40%，對(duì)明顯低氧血癥者先吸入純氧半小時(shí)后，再調(diào)至合適濃度，呼氣末正壓PEEP4cmH2O-10cmH2O。2臨床觀察2.1病人觀察護(hù)士應(yīng)密切觀察機(jī)械通氣病人的體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度、皮膚、神志、瞳孔、面色的變化。2.2確定插管位置病人行機(jī)械通氣后，護(hù)士應(yīng)不定時(shí)聽診兩肺呼吸音是否對(duì)稱，以證實(shí)氣管插管在氣管內(nèi)，標(biāo)明插管刻度便于發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管的移位，抬放或翻身過程中應(yīng)有專人扶持頸部，避免導(dǎo)管移位，對(duì)煩躁、意識(shí)不清的病人，使用約束帶。2.3胸外科護(hù)士均應(yīng)熟練掌握呼吸機(jī)的性能以及一般故障的處理?？梢愿鶕?jù)病人的情況及時(shí)對(duì)呼吸機(jī)的參數(shù)進(jìn)行調(diào)整，觀察病人對(duì)呼吸機(jī)的依從性。3護(hù)理3.1人工氣道相關(guān)的并發(fā)癥3.1.1氣壓損傷是機(jī)械通氣比較嚴(yán)重而又常見的并發(fā)癥之一，與峰值的氣道壓力有關(guān)，發(fā)病率在5%15%3，通常表現(xiàn)為氣胸、縱膈氣腫、肺間質(zhì)積氣、皮下氣腫、心包周圍積氣及氣腹。當(dāng)峰值氣道壓力高于59kPa時(shí)氣道損傷的危險(xiǎn)明顯增高，而4kPa時(shí)則較少發(fā)生。3.1.2導(dǎo)管易位病人行機(jī)械通氣后，護(hù)士應(yīng)不定時(shí)聽診兩肺呼吸音是否對(duì)稱，以證實(shí)氣管插管在氣管內(nèi)，標(biāo)明插管刻度便于發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管的移位，抬放或翻身過程中應(yīng)有專人扶持頸部，避免導(dǎo)管移位，對(duì)煩躁、意識(shí)不清的病人，使用約束帶。3.1.3人工氣道堵塞許貝4等研究發(fā)現(xiàn)，不同插管途徑之間氣道堵塞的發(fā)生率無(wú)差異，但較長(zhǎng)的機(jī)械通氣時(shí)間可增加氣道堵塞的發(fā)生。這是由于目前使用的硅膠氣管套管長(zhǎng)時(shí)間置管，不易清洗更換、易導(dǎo)致管道堵塞。對(duì)于置管超過7天的病人應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，提高警惕，及時(shí)了解病人的呼吸情況。痰痂也可堵塞人工氣道。經(jīng)過精心護(hù)理，本組35名患者均未出現(xiàn)氣壓損傷、氣管插管移位及人工氣道堵塞的現(xiàn)象。3.2誘發(fā)低血壓與平均氣道壓增高有關(guān)。平均氣道壓增加時(shí)胸內(nèi)壓升高，回心血量減少。心輸出量降低、血壓下降因而又發(fā)或加重低血壓。使用過高的PEEP時(shí)，心輸出降低更明顯。因此，在保證必需的肺泡通氣量的前提下，要盡量使用較低的吸氣壓力，較低的PEEP、較短的吸氣時(shí)間，以降低平均氣道壓。原有心功能不全患者在機(jī)械通氣時(shí)易出現(xiàn)低血壓，應(yīng)補(bǔ)充血容量，加強(qiáng)循環(huán)功能監(jiān)測(cè)。3.3心律失常機(jī)械通氣治療過程中出現(xiàn)心律失常，與酸中毒、缺氧、電解質(zhì)紊亂、洋地黃藥物有關(guān)。應(yīng)先積極尋找原因，對(duì)癥治療，不要急于應(yīng)用抗心律失常藥物。本組有3名老年患者因呼吸機(jī)出現(xiàn)報(bào)警提示音之后出現(xiàn)心動(dòng)過速，報(bào)警因素消除以后，患者心率逐步恢復(fù)正常，未應(yīng)用任何抗心率失常的藥物。3.4呼吸道的管理3.4.1人工氣道的固定氣管插管固定要牢固，應(yīng)用防水膠布或寸帶雙固定，氣管導(dǎo)管要用硬牙墊固定，以免打折、扭曲。氣管切開者用寸帶固定好外套管。寸帶在頸部的松緊度要適宜，以僅容小手指為宜。3.4.2保持呼吸道通暢患者取半臥位或坐位，避免高枕以有效開放氣道，保持呼吸道通暢。3.4.3預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生加強(qiáng)病室的環(huán)境管理，保持室溫和濕度，限制探視。每天兩次消毒空氣消毒，做好氣道濕化并正確吸痰，使用密閉式吸痰管以降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。加強(qiáng)呼吸機(jī)管路的消毒，定期更換。3.4.4加強(qiáng)氣道內(nèi)的加溫、濕化管理濕化療法是機(jī)械通氣中防止和減少并發(fā)癥，保持呼吸道通暢的一個(gè)重要措施。病人進(jìn)行機(jī)械通氣后，吸入氣體繞開了具有溫暖和濕潤(rùn)功能的額竇和上呼吸道，只能從呼吸道本身吸收水分導(dǎo)致呼吸道黏膜干燥，黏液纖毛運(yùn)載系統(tǒng)損傷，清除痰液能力減低，呼吸道痰栓易于形成，吸入氣道溫度在3235，氣道濕度在70%90%。應(yīng)注意保持濕化器蒸餾水量，并及時(shí)清理呼吸機(jī)管道中的積水，按時(shí)氣管內(nèi)滴入濕化液及霧化吸入解痙藥物，霧化吸入采用小霧量、短時(shí)間間歇霧化法。3.4.5分泌物的吸引由于人工氣道的建立，咳嗽反射減弱，呼吸肌無(wú)力等原因，造成分泌物潴留，堵塞氣道、導(dǎo)致肺部感染加重。必須依靠吸引才能保持呼吸道通暢。不適當(dāng)?shù)奈挡坏讚p傷呼吸黏膜，還會(huì)增加感染機(jī)會(huì)5。同時(shí)，吸引方法不當(dāng)還會(huì)造成缺氧、心律失常、低血壓。應(yīng)選擇吸引管徑小于氣管插管內(nèi)徑的1/31/2。并帶有側(cè)孔的吸痰管，長(zhǎng)度以60cm為宜，。吸痰前吸入純氧1min-2min。每次吸痰不超過15s，負(fù)壓小于26.7kPa(200mmHg)。為防止低氧血癥，連續(xù)吸引不宜超過兩次。兩次吸痰間隔應(yīng)在5次機(jī)械通氣以上，吸痰應(yīng)由淺到深，禁忌一插到底，以免將氣管外部的痰帶到氣管，如果刺激氣管隆凸，還可誘發(fā)病人劇烈咳嗽，增加病人痛苦。吸痰過程嚴(yán)格無(wú)菌操作，吸痰管一次性使用。在吸痰前結(jié)合翻身、叩背使痰液從周邊肺野向中心集中后再吸痰?？纱龠M(jìn)痰液引流，保持氣道通暢。吸痰期間對(duì)病人進(jìn)行持續(xù)動(dòng)態(tài)的心電監(jiān)護(hù)，出現(xiàn)心電圖，血氧飽和度明顯改變者，立即停止操作并給予氧療。3.5人機(jī)對(duì)抗病人自主呼吸存在而呼吸機(jī)送氣，勢(shì)必造成氣道壓升高，若超出氣道壓報(bào)警上限，可引起高壓聲光報(bào)警，對(duì)于神志清醒的病人，應(yīng)用呼吸機(jī)前應(yīng)詳細(xì)說(shuō)明治療目的、意義、方法及合作的要求，力爭(zhēng)患者積極配合，對(duì)于因機(jī)體耗氧增加及二氧化碳產(chǎn)生增多引起的人機(jī)對(duì)抗，可通過適當(dāng)增加呼吸機(jī)通氣量和FiO2調(diào)節(jié)吸氣速度、PEEP值等未解決。對(duì)精神緊張引起的對(duì)抗，經(jīng)常和病人握手，安慰病人，服務(wù)態(tài)度和藹，操作輕柔，增加病人的安全感。如煩躁不安可適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑。3.6心理護(hù)理機(jī)械通氣患者由于人工氣道造成與外界溝通障礙，氣管導(dǎo)管對(duì)氣管黏膜的壓迫刺激以及氣管插管造成的交流困難等使患者感到有極大的不適和痛苦孤獨(dú)感加重，抑郁更明顯。隨著療程的延長(zhǎng)，患者對(duì)自己的自主呼吸能力開始產(chǎn)生懷疑，依賴呼吸機(jī)，對(duì)未來(lái)產(chǎn)生絕望，很容易引起患者產(chǎn)生孤獨(dú)和抑郁，要求護(hù)士要同情、支持、鼓勵(lì)患者，充分調(diào)動(dòng)病人心理上的積極因素，加以支持發(fā)揚(yáng)，以減少抑郁的發(fā)生。良好的護(hù)患關(guān)系是心里支持療法的前提，護(hù)士人員應(yīng)相信、尊重、理解患者，要對(duì)患者的心身有全面的了解。在患者的心目中樹立一定權(quán)威性，著重于與患者進(jìn)行感情交流與語(yǔ)言溝通。90%98%的機(jī)械通氣患者會(huì)產(chǎn)生焦慮情緒.因此，護(hù)士應(yīng)運(yùn)用醫(yī)學(xué)知識(shí)、醫(yī)學(xué)心理啟發(fā)、勸導(dǎo)病人，并做好解釋工作，從而解除患者對(duì)機(jī)械通氣治療的錯(cuò)誤觀念，使他們由不合作態(tài)度上轉(zhuǎn)為主動(dòng)配合。4結(jié)論開胸術(shù)后機(jī)械通氣患者在護(hù)理上應(yīng)密切監(jiān)測(cè)呼吸，保持呼吸道通暢，防止氣道阻塞，注意氣道濕化，預(yù)防感染及加強(qiáng)心理護(hù)理，可減少并發(fā)癥的發(fā)生。預(yù)防護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生，可縮短病人置管天數(shù)，提高危重病人的治愈率及生存質(zhì)量，減輕了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和痛苦。參考文獻(xiàn)：1愈小衛(wèi).機(jī)械通氣患者并發(fā)癥分析與防治策略J.臨床肺科雜志，2002，7（1）：29-31.2戴桂蘭，侯素珍，毛翠霞，杭麗梅.開胸術(shù)后機(jī)械通氣病人的護(hù)理J.中國(guó)民族民間醫(yī)藥.3陳良安，劉又寧.機(jī)械通氣的并發(fā)癥及其防治J.醫(yī)師進(jìn)修雜志，1998，21（9）L455-487.4許貝，吳麗，曾青春.機(jī)械通氣人工氣道異常情況分析及護(hù)理預(yù)防措施J.現(xiàn)代護(hù)理，2005，11(12).5劉莫玲，李志