下鼻甲注射治療變應(yīng)性鼻炎的臨床研究綜述.doc

下鼻甲注射治療變應(yīng)性鼻炎的臨床研究綜述成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院耳鼻喉科劉敏張大錚黃倩齊銀輝張勤修通訊作者：張勤修摘要:參考近17年來有關(guān)下鼻甲注射治療變應(yīng)性鼻炎的文獻(xiàn)，從下鼻甲注射治療變應(yīng)性鼻炎的注射用藥，臨床研究,目前所面臨的問題等方面對(duì)下鼻甲注射治療變應(yīng)性鼻炎概況進(jìn)行綜述，評(píng)價(jià)了下鼻甲注射治療該病的療效，探討了今后對(duì)變應(yīng)性鼻炎治療的臨床研究重點(diǎn)。關(guān)鍵詞：變應(yīng)性鼻炎；下鼻甲注射；綜述變應(yīng)性鼻炎(allergicrhinitis，AR)，也稱為過敏性鼻炎，通常是指由IgE所介導(dǎo)的鼻黏膜炎癥反應(yīng)。其臨床表現(xiàn)主要有鼻塞、流鼻涕、鼻癢、打噴嚏以及嗅覺功能障礙等。AR全球平均發(fā)病率在l025左右,AR與其他已知的危險(xiǎn)因素一起被視為導(dǎo)致哮喘的因素1。AR常突然發(fā)作，遷延難愈，為五官科的常見病。目前AR的治療體系主要由藥物治療、免疫治療、避免接觸變應(yīng)原和醫(yī)患宣教四部分構(gòu)成2,3。對(duì)變應(yīng)性鼻炎的治療方法很多，比如：口服給藥，局部給藥，物理治療針灸治療等。而近年來，有關(guān)下鼻甲注射治療變應(yīng)性鼻炎的報(bào)導(dǎo)日漸增多，不論是以西藥還是以中成藥為注射用藥都有不同程度的臨床療效,現(xiàn)綜述如下：1.下鼻甲注射治療變應(yīng)性鼻炎的注射用藥1.1糖皮質(zhì)激素類4鼻用皮質(zhì)類固醇激素(intranasalsteroids，INS)可減少或控制所有或絕大多數(shù)變應(yīng)性炎癥介質(zhì)在鼻黏膜局部的損傷作用。1.1.1曲安奈德5是一種長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素，除有較強(qiáng)的抗炎、抗水腫及免疫抑制作用外，還能穩(wěn)定細(xì)胞膜，減少組織胺釋放，從而減輕血管舒張及降低毛細(xì)血管通透性，消除鼻內(nèi)傷害性感受器的功能障礙，減少分泌，改善下鼻甲海綿竇的收縮性。1.1.2得寶松為6是一種可溶性倍他米松酯及難溶性倍他米松酯的復(fù)方制劑。其組份為二丙酸倍他米松及倍他米松磷酸鈉，每lml內(nèi)含二丙酸倍他米松(按倍他米松計(jì)為5mg)和倍他米松磷酸鹽(按倍他米松計(jì)為2mg)。其可溶性組份在注射后很快吸收而迅速奏效，難溶性組份則緩慢吸收，持續(xù)產(chǎn)生作用。倍他米松具有高度的糖皮質(zhì)激素活性和輕微的鹽皮質(zhì)激素類活性，具有強(qiáng)而持久的抗炎、免疫抑制(抗變態(tài)反應(yīng))作用，從而可長(zhǎng)時(shí)問控制癥狀。113醋酸確炎縮松A22：醋酸確炎縮松A注射液為糖皮質(zhì)激素局部應(yīng)用克對(duì)機(jī)體防御機(jī)制產(chǎn)生特異性和非特異性影響,從而發(fā)揮免疫增強(qiáng)活免疫,并影響粘膜的修復(fù)。114康寧克通-A23為長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素，具有強(qiáng)而持久的抗炎、抗過敏作用。一方面本藥物能增加肥大細(xì)胞顆粒的穩(wěn)定性，減少組織胺釋放，從而減輕血管舒張及降低毛細(xì)管管通透性，使血管敏感性增高收縮性加強(qiáng)，減少局部充血及體液外滲，而達(dá)到治療效果；另一方面抑制白細(xì)胞和巨噬細(xì)胞移行至血管外，減少炎癥反應(yīng)，應(yīng)用本藥，在微波治療后，減少組織的充血水種、炎癥反應(yīng)。同時(shí)應(yīng)用波熱凝篩前神經(jīng)后，則破壞通過P物質(zhì)免疫活性纖維介導(dǎo)的軸突反應(yīng)，同時(shí)也降低了神經(jīng)遞質(zhì)的含量。1.2多糖及核酸1.2.1分枝桿菌多糖(Mycobacterialpolysaccharides,MPS)是從非致病性分枝桿菌Kimoto株提取的多糖成分制成的一種免疫調(diào)節(jié)劑,可用于調(diào)節(jié)提高細(xì)胞免疫和體液免疫功能，MPS屬非生物制品，因此無生物制品的副反應(yīng)7。MPS可明顯提高體內(nèi)CIM細(xì)胞數(shù)和CD4CD8比值已達(dá)到證實(shí)8。1.2.2斯奇康注射液9斯奇康注射液的主要成分為多糖及核酸,是一種新型的免疫調(diào)節(jié)劑，在體內(nèi)有增強(qiáng)自然殺傷細(xì)胞(NK)活力、促進(jìn)T淋巴細(xì)胞功能和增加T淋巴細(xì)胞產(chǎn)生IL-2和干擾素的能力，而干擾素和IL-2又是T細(xì)胞和NK細(xì)胞的強(qiáng)力啟動(dòng)劑。下鼻甲黏膜存在豐富的膽堿能神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，鼻丘及鼻中隔前上方主要為篩前神經(jīng)的外側(cè)支和鼻中隔支。篩前神經(jīng)是鼻腔的主要副交感神經(jīng)，而變應(yīng)性鼻炎的癥狀與副交感神經(jīng)興奮性有關(guān)。局部注射斯奇康可使鼻腔副交感神經(jīng)興奮性降低或消失，噴嚏反射弧的傳人途徑被破壞，噴嚏癥狀消失，腺體分泌減少，血管舒張減輕，達(dá)到控制癥狀的目的。同時(shí)斯奇康通過增加細(xì)胞免疫，調(diào)節(jié)體液免疫水平，使患者體內(nèi)產(chǎn)生特異性IgG封閉抗體，阻斷變應(yīng)原與IgE的結(jié)合，并能降低肥大細(xì)胞和嗜堿細(xì)胞對(duì)變應(yīng)原的敏感性，提高機(jī)體免疫力及對(duì)理化因素刺激的抵抗力，從而達(dá)到治療效果。1.3中成藥1.3.1黃芪注射液10中藥黃芪注射液具有益氣養(yǎng)元，扶正祛邪、養(yǎng)心通脈、健脾利濕之功能。下鼻甲直接注射，既能益氣養(yǎng)元,扶正祛邪，又能持久作用于局部，從而迅速達(dá)到治病求本之目的。1.3.2復(fù)方丹參11對(duì)局部血管的滲透性有調(diào)節(jié)作用，能促進(jìn)淋巴細(xì)胞的轉(zhuǎn)化作用，對(duì)減輕鼻堵、噴嚏、清水樣分泌物和粘膜水腫均有效。1.4其他1.4.150%葡萄糖1750葡萄糖作為硬化劑可使鼻粘膜內(nèi)產(chǎn)生疤痕組織，擠壓擴(kuò)張的血管及增殖的腺體，減輕腫脹減少分秘，改善鼻腔通氣。且葡萄糖無刺激性。142魚肝油酸鈉19是一種緩慢的血管硬化劑,能抑制細(xì)胞DNA的合成,使細(xì)胞失去增殖能力,對(duì)增生細(xì)胞也有殺傷作用。注射硬化劑后,可使粘膜上皮增生的結(jié)締組織細(xì)胞壞死,肥厚的下鼻甲縮小,也可使血管栓塞,蛋白質(zhì)凝固,發(fā)生纖維化,組織壞死脫落,鼻塞癥狀消失。1.4.3螨辛芪注射液20螨為強(qiáng)特異性抗原性異性蛋白,具有特異性脫敏作用；黃芪提高機(jī)體免疫機(jī)能,二者為病因治療；辛荑花揮發(fā)油具有辛散開竅之功效,收縮鼻甲血管,解除鼻塞和減少分泌物,控制臨床癥狀。1.4.4頓克21通過抑制肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞膜內(nèi)的磷脂酶,抑制花生四烯酸的釋放及白細(xì)胞三烯的合成,發(fā)揮其抗過敏、抗炎、抗水腫的作用；并可直接抑制組織胺等化學(xué)介質(zhì)的合成,減少組織胺釋放。此外,通過降低M膽堿能受體的敏感性和細(xì)胞內(nèi)CAMP的水平抑制嗜酸性粒細(xì)胞和嗜中性粒細(xì)胞的趨化性,提高了局部對(duì)有害刺激的耐受力,降低對(duì)致病因子的反應(yīng)性,從而對(duì)變態(tài)反應(yīng)炎癥的多種病理環(huán)節(jié)產(chǎn)生抑制作用,有效地控制了嚴(yán)重的變應(yīng)性鼻炎。2.臨床研究2.1糖皮質(zhì)激素類曹氏6等對(duì)69例患者，下鼻甲中段注射得寶松注射液，每側(cè)注射0.5ml，治療結(jié)束時(shí)總有效率84，1年后總有效率仍維持在60.3。覃氏等14治療組，對(duì)照組各40例，治療組用曲安奈德注射液(40mg/支m1)，雙側(cè)鼻甲各注射05ml，每月1次為1療程，可連續(xù)用2療程。對(duì)照組用撲爾敏(10mg支、lm1)，隔日1次，3次為1療程。治療組總有效率為97.5(3940)，對(duì)照組為70(2840)，兩組差別有非常顯著性(P0.05)。李氏24等選60例門診患者，采用康寧克通一A下鼻甲粘膜下注射，60例患者中，顯效49例，占82，有效11例占18。蘇氏22選病例43例,將醋酸確炎縮松A注射液分別注入雙側(cè)下鼻甲粘膜下各0.5mL,術(shù)后顯效29例,無效6例,總有效率86.04，半年后隨訪4例復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)率為10.81。2.2多糖及核酸蔡氏等17下鼻甲注射:在發(fā)作期每側(cè)下鼻甲注入0.5ml分枝桿菌多糖（MPS），每周2次，5次為一療程。迎香穴注射：雙側(cè)迎香穴分別注入0.5ml。下鼻甲注射組，總有效率91.4。迎香穴組總有效率925兩組療效經(jīng)卡方檢驗(yàn)無顯著性差異(P0.01)。劉氏9將變應(yīng)性鼻炎患者106例隨機(jī)分為治療組56例，對(duì)照組5O例。治療組于雙下鼻甲前端注入斯奇康注射液，對(duì)照組給開瑞坦10mg睡前口服，5周為1療程。治療組總有效率為91.1(5156)，對(duì)照組為72.0(3650)，兩組相比，P0.05。李氏等13隨機(jī)選擇6O例，治療組30例采用斯奇康注射液,對(duì)照組3O例，使用鹽酸西替利嗪。斯奇康治療組4周后總有效率為93.2，對(duì)照組總有效率為73.3。兩組總療效分析，有顯著性差異PO.05。2.3中成藥沈氏等10選取變應(yīng)性鼻炎病人男21例，女l1例。黃芪注射液4ml兩側(cè)下鼻甲同時(shí)注射，本組臨床治愈30例(93.75)，好轉(zhuǎn)2例。陳氏等11治療組：復(fù)方丹參注射液2ml+地塞米松注射液5mg，注射于兩側(cè)下鼻甲粘膜下；對(duì)照組：局部應(yīng)用1麻黃素液滴鼻，全身口服抗過敏藥物。近期療效評(píng)定治療組：常年性變應(yīng)性鼻炎36例，顯效l9例，有效l5例，無效2例，有效率94；可疑變應(yīng)性鼻炎50例，顯效38例，有效l2例，有效率100；花粉癥72例，顯效58例，有效l4例，有效率100。2.4其它周氏12選取變應(yīng)性鼻炎病人共67例，方法：隨機(jī)分組，下鼻甲激光手術(shù)組34例，下鼻甲注射組33例。下鼻甲注射組用地塞米松針和維丁膠性鈣針注射。下鼻甲激光手術(shù)總有效率85.29，下鼻甲注射總有效率90.91。陽氏14選取68例病人，其中38例作三聯(lián)治疔，30例作一般治療。三聯(lián)治療：1，鼻甲注射：2.5強(qiáng)的松龍混懸渡與50葡萄糖漣按1:2混合作雙側(cè)腫大之下鼻甲的注射。2，鼻粘膜表面涂藥：每次在上述過程完成后用20硝酸銀渡均勻涂抹在鼻腔暴露的粘膜上，再點(diǎn)在下鼻甲及其他處腫脹的粘膜。也是每周一次。3，配合口服：治疔期間同時(shí)口服中成藥鼻炎康或鼻舒適片，每日三次，每次4片。對(duì)照組采用常規(guī)1麻黃素或含激索的合劑滴鼻，和或激素鼻甲注射和口服鼻炎康、鼻舒適等治疔。三聯(lián)治療組，總有效率84.2。對(duì)照組總有效率為43。楊氏19選40例患者，藥物：（5魚肝油酸鈉）0.30.5ml,行下鼻甲注射。治愈33例,占82.50,好轉(zhuǎn)5例,占12.50,無效2例,占5.00。郭氏等20治療組110例，初次用：將螨辛芪原液直接注于下鼻甲粘膜下,每側(cè)下鼻甲內(nèi)各注入0.1ml。以后每次用藥以稀釋液遞增0.1ml,57天1次,5次為1療程。第二療程開始,以1:10000原液0.2ml加2普魯卡因0.8ml,以后每次治療遞增0.1ml,57天1次,5次為1療程。對(duì)照組101例，以30辛荑注射液。其用藥量、用藥方法、療程與治療組相同。治療結(jié)果:治療組有效率98.187,對(duì)照組有效率91.087,治療后兩年，治療組有效率96.36，對(duì)照組有效率40.59。夏氏等2147例患者，取頓克液5ml(200mg)于下鼻甲每側(cè)注射量2.5ml.兩鼻腔同時(shí)注射。治療后1月療效,39例顯效,占82.9；8例有效,占17.0。治療后1年療效顯效37例,占78.7；有效7例,占14.9,3例失訪。3.目前所面臨的問題目前對(duì)于變態(tài)反應(yīng)性鼻炎的治療方法很多,下鼻甲注射就是其中一種,就藥物而言,目前INS被認(rèn)為是最有效的防治AR的藥物之一18。但I(xiàn)NS對(duì)鼻腔黏膜有一定刺激作用，可引起鼻腔干燥、出血等副作用。如全身用藥則計(jì)量需求大,長(zhǎng)期用藥全身副作用大.下鼻甲注射治療變態(tài)反應(yīng)性鼻炎可使局部藥物濃度增加,減少激素用量。多糖及核酸從調(diào)節(jié)機(jī)體免疫的角度治療,中成藥治療該病則可發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì),也取得了一定的臨床療效。從目前的臨床研究來看,雖然這些方法近期療效肯定，但是遠(yuǎn)期療效較差，而且該法與口服藥物治療相比,下鼻甲注射存在操作復(fù)雜、易出血，注射混懸液操作不當(dāng)甚至有發(fā)生視網(wǎng)膜動(dòng)脈栓塞的并發(fā)癥。從目前的臨床報(bào)道來看，下鼻甲注射治療變應(yīng)性鼻炎是有效的,但目前只作為臨床治療變應(yīng)性鼻炎的輔助方法。單獨(dú)使用該法治療變應(yīng)性鼻炎的報(bào)道很少,缺乏對(duì)該方法遠(yuǎn)期療效的研究，而且目前的研究主要以經(jīng)驗(yàn)為主，缺乏嚴(yán)格的隨機(jī)對(duì)照RCT臨床研究，高質(zhì)量的RCT是我們今后研究工作的重點(diǎn)。參考文獻(xiàn):1BousquetJ，VanCauwenbergeP，Kha1taevN，eta1Allergicrhinitisanditsimpactonasthma.JAllergyClinImmunol，2001，108(5Supp1)：147-3342張羅，周兵韓德民，等變應(yīng)性鼻炎研究進(jìn)展(二)：藥物治療耳鼻咽喉一頭頸外科2003，10：368-374.3張羅，韓德民變應(yīng)性鼻炎治療的進(jìn)展中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志2005，40：230-2324朱瑾.變應(yīng)性鼻炎治療現(xiàn)狀.中國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科.2007，5(4):319-320.5王正敏耳鼻喉科學(xué)新理論新技術(shù)上?？萍冀逃霭嫔纾?997:132.6曹章蘭,王清蘭.得寶松治療變應(yīng)性鼻炎的臨床觀察.農(nóng)墾醫(yī)學(xué).2004,26(4):273-274.7蔡剛,朱選惑,黃惠英.分枝桿菌多糖治療常年性變應(yīng)性鼻炎臨床觀察.廣州藥.1999,30(5):58-60.8趙文明，陳仁諸小依等丹枝扦菌多糖免疫櫥節(jié)作用的臨床應(yīng)用研究.中華微生物學(xué)和免疫學(xué)雜志1996,16(6):438.9劉琪.斯奇康下鼻甲注射治療變應(yīng)性鼻炎106例臨床觀察.山東醫(yī)藥.2006,46(12):26.10沈久成楊海彥.下鼻甲注射黃芪注射液治療常年性變應(yīng)性鼻炎療效觀察.中國(guó)誤診學(xué)雜志.2004,4(9):1475-1476.11陳靖,趙效民.下鼻甲注射復(fù)方丹參和地塞米松治療變應(yīng)性鼻炎.河南醫(yī)藥信息.2002,l0(l4):59.12周丹陽.下鼻甲激光手術(shù)治療變應(yīng)性鼻炎臨床分析.中華醫(yī)學(xué)寫作雜志.2005,l2(6):460-461.13李晨，劉愛珍.斯奇康下鼻甲注射治療變應(yīng)性鼻炎療效觀察.中南藥學(xué).2005,3(1):26.14覃寒燕，古闖逸，胡宇君.曲安奈德下鼻甲注射治療變應(yīng)性鼻炎療效觀察.柳州醫(yī)學(xué).2002,l5(4):213-214.15曾護(hù)林.復(fù)方倍他米松肌注與下鼻甲注射治療變應(yīng)性鼻炎的療效觀察.贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)2002,22(3).16蔡剛,朱選惑,黃惠英.分枝桿菌多糖治療常年性變應(yīng)性鼻炎I臨床觀察.廣州醫(yī)藥.1999,30(5):58-60.17陽建輝.變應(yīng)性鼻炎三聯(lián)治療38例療效觀察.廣州醫(yī)藥.1999,30(5):57-58.18KaariJTheroleofintranasalcorticosteroidsinthemanagementofpediatricallergicrhinitisClinPediatr，2006，45：697-704.19楊玲.5%魚肝油酸鈉下甲注射治療慢性鼻炎體會(huì).齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào).2001,22(10)：11