腫瘤病人PICC 插管未到位所致并發(fā)癥的原因分析及護(hù)理.doc

腫瘤病人PICC插管未到位所致并發(fā)癥的原因分析及護(hù)理袁玲葉惠華葉明枝陶立芳楊燕劉麗梅李榮梅陳穎君摘要總結(jié)了110例行PICC插管的腫瘤病人中6位插管不到位病人的護(hù)理。發(fā)現(xiàn)該類病人導(dǎo)管平均使用壽命為106天，基本能夠保證化療周期的完成。可是并發(fā)癥與插管到位的病人比相對較多，6例中有3例靜脈炎(發(fā)生率50%)、1例導(dǎo)管堵塞(發(fā)生率17%)、1例導(dǎo)管漂移(發(fā)生率17%)、只有1例未發(fā)生任何并發(fā)癥。通過對本組病人的護(hù)理發(fā)現(xiàn)：只要加強(qiáng)對這類病人導(dǎo)管的觀察，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理，仍然可以保證導(dǎo)管的有效使用，減輕病人痛苦。關(guān)鍵詞外周導(dǎo)入中心靜脈置管鎖骨下靜脈腫瘤護(hù)理AbstractObjectivesThebriefsummarizedthenursingfor6tumorpatientsofimperfectveintube(thetubecannotreachtheexpectedposition)amongst110casesofPICC.Itisdiscoveredthattheaverageservicelifefortheveintubeis76days,whichcanbasicallyguaranteethecompletionofthechemotherapyperiod.Buttherewillbemorecomplications.2casesofphlebitis(occurrencerate33%),1caseoftubestopping(occurrencerate17%),1caseoftubedrift(occurrencerate17%)indicatethatweshouldenhancetimelyobservationofthesepatientstodiscovercomplicationsandensuretimelyhandle；guaranteethevalidusageofthetubesandalleviatepainandsufferingsofthepatients.KeywordsSubclavianveinCentralvenouscanalisationPeripheryadmittingTumorNursingPICC導(dǎo)管因一次置管成功率高,節(jié)省時間和人力,并發(fā)癥低,操作簡單安全,不需要局麻,不需要縫針,不限制病人臂部活動,病人痛苦時間短,在臨床上得到廣泛推廣應(yīng)用。此導(dǎo)管應(yīng)經(jīng)肘前淺靜脈穿刺置入,頭端送達(dá)上腔靜脈的下1/3,靠近上腔靜脈與右心房處。起到外周血管置管,中央靜脈治療的效果。但在實際操作中發(fā)現(xiàn)會有導(dǎo)管插不到位的現(xiàn)象存在，對于這類導(dǎo)管是否可以使用，會出現(xiàn)何種問題，如何護(hù)理還無詳細(xì)報道。我科從2002年03月至2003年05月對110例病人使用ARROW公司生產(chǎn)的PICC導(dǎo)管，有6例出現(xiàn)送管困難現(xiàn)象，在導(dǎo)管插到離測量長度相差5-10cm位置時而無法通過，采用了讓病人放松、調(diào)整體位、邊沖水邊插管、導(dǎo)絲往后退等方法，但均因阻力而無法到達(dá)預(yù)計位置。插管后所拍胸片顯示，導(dǎo)管在鎖骨下位置。為了不增加病人痛苦，并考慮到鎖骨下靜脈管徑及血流量比手臂靜脈大，所以給病人保留了PICC導(dǎo)管。現(xiàn)對該6例病人PICC導(dǎo)管使用情況及護(hù)理要點進(jìn)行總結(jié)。1臨床資料2002年03月至2003年05月,在我院住院的腫瘤病人中110例進(jìn)行PICC置管,其中有6例PICC插管不到位,占5.4%。男1例,女5例,年齡3566歲,平均年齡53歲,乳癌3例，肺癌1例，肝癌1例，腸癌1例，左路與右路插管各半。置管時間為10142,平均置管時間為106。其中1例第10天因輸注蓋諾后鎖骨下局部劇烈疼痛，考慮為嚴(yán)重的靜脈炎而拔管，3例完成所有化療周期拔管，2例仍在正常使用中：其中1例已使用52天，另1例已使用126天。2操作方法選用ARROW公司生產(chǎn)的PICC穿刺包1套,導(dǎo)管型號為4Fr(長度55cm,管腔容積為0.52ml)選擇好肘部靜脈,用皮尺測量穿刺點至第三肋間的距離,消毒皮膚,鋪無菌洞巾,進(jìn)行穿刺,將導(dǎo)管插入,用一次性貼膜固定，接上可來福G2000型接頭。導(dǎo)管維護(hù)：每周換藥2次,0.5%碘伏常規(guī)消毒三次,將一次性貼膜敷之，每次輸液前及輸液后均用20ml生理鹽水脈沖式?jīng)_管，半月更換一次可來福G2000型接頭。3并發(fā)癥靜脈炎3例，發(fā)生率50%。陳小紅報道66例插管中發(fā)生率15.15%。有顯著差異。導(dǎo)管堵塞1例，發(fā)生率16.66%。陳小紅報道66例插管中發(fā)生率10.61%。沒有顯著差異。導(dǎo)管漂移1例。發(fā)生率16.66%。陳小紅報道66例插管中發(fā)生率4.5%。有顯著差異。4并發(fā)癥的原因分析及護(hù)理4.1靜脈炎4.1.1與局部血管管徑及血流量有關(guān)有資料表明,不同部位血管的回血量：外周靜脈血流量為1/,腋靜脈血流量為300/,鎖骨下靜脈1500/；中心靜脈達(dá)2500/?？梢婃i骨下靜脈與上腔靜脈血流量相差很大，而化療藥物對血管有很強(qiáng)的刺激性，這可能是病人局部出現(xiàn)靜脈炎的原因之一。所以在送管困難時要盡量采取措施使導(dǎo)管到位。送管困難的原因與病人體位、導(dǎo)管異位、靜脈痙攣、導(dǎo)管型號、疤痕、硬化、瓣膜、分叉等有關(guān)。具體解決措施為：不要用力送管，暫停送管、調(diào)整體位、囑病人握拳松拳、生理鹽水沖管、調(diào)整或撤出導(dǎo)絲、熱敷。4.1.2與病人局部血管解剖變異有關(guān)本組病例中，1例病人輸注蓋諾后主訴鎖骨區(qū)劇烈疼痛，疼痛部位與胸片所示導(dǎo)管尖端位置一致，把導(dǎo)管向外拔出五公分后癥狀仍不能緩解，給于拔除導(dǎo)管，局部用氫化考的松濕敷后癥狀緩解并消失；另1例病人在輸注表阿霉素時自覺鎖骨下區(qū)有不適感，因為是第一次輸注化療藥，病人認(rèn)為是輸注化療應(yīng)有的反應(yīng)，并無太在意。當(dāng)液體輸700ml時，照鏡子才發(fā)現(xiàn)，整個脖子和胸前區(qū)全部腫起來了。對其進(jìn)行了靜脈造影，原來病人此處的血管有一個打彎，導(dǎo)管尖端正好抵住血管壁，因為輸注的是強(qiáng)刺激性的藥物，刺激血管壁使血管壁的通透性增加，而導(dǎo)致前面的結(jié)果。當(dāng)時在血管內(nèi)推注了氫化考的松，局部用氫考冰敷，病人取半臥位，到第二天腫脹全部消除，也無疼痛現(xiàn)象。退出導(dǎo)管3cm，以后輸液正常，未再出現(xiàn)任何不適；還有一位病人輸注阿霉素后局部有刺激感，導(dǎo)管退出3cm后癥狀消失。本組病人是在采取各種措施后仍未插管到位者，可能是于該處血管瓣膜或分叉的解剖變異有關(guān)，導(dǎo)管抵著瓣膜或血管分叉處，藥液和導(dǎo)管直接刺激血管內(nèi)膜所致。當(dāng)把導(dǎo)管退出3-5cm后，局部刺激解除了，癥狀也就消失了。提示我們：以后對于此類病人，可在導(dǎo)管固定前事先把導(dǎo)管往后拔3-5cm,以避免藥液對血管壁的直接刺激。4.2導(dǎo)管堵塞：與導(dǎo)管不在上腔靜脈有關(guān)本組有1例病人在20日天時出現(xiàn)導(dǎo)管堵塞。發(fā)生率與正常插管發(fā)生率比無顯著差異。但導(dǎo)管不在上腔靜脈時回血的發(fā)生率要增加，所以相應(yīng)的導(dǎo)管堵塞的發(fā)生機(jī)率可能也會隨之增大。PICC開管時不主張先抽回血，在推注生理鹽水時如阻力增大，不能強(qiáng)行推注。此時，必須先抽回血,若遇有阻力不見回血,切勿液體加壓沖洗,以免將血栓推入血管,可用0.1%稀釋的肝素鈉10ml抽吸,然后放松,借著負(fù)壓,使肝素溶液與血栓充分接觸,邊抽邊推,如此反復(fù)數(shù)次,見回血后抽35ml血,如仍不見回血,可將導(dǎo)管關(guān)閉3060min,讓血栓盡量浸泡在溶栓液中,再行抽吸。我們使用了該種方法后，導(dǎo)管暢通了。保證導(dǎo)管通暢的措施與正常插管一樣。輸液前及輸液后均用20ml空針脈沖式?jīng)_管。輸注粘稠度較高的液體及血制品和抽血后，要用生理鹽水把導(dǎo)管完全沖干凈才能封管。注意藥物或輸送藥的不相容性。在平時的護(hù)理中要注意正確使用可來福G2000型接頭，保證其正壓封管的功能。使用可來福G2000型接頭后,因其具有正壓封管的作用，我們可以只用生理鹽水封管，在導(dǎo)管易于堵塞的情況下，推注20ml生理鹽水后再用0.1%稀釋的肝素鈉2ml封管。黃文霞報道用肝素稀釋液封管引起過敏1例,我科PICC置管病人中也有1例出現(xiàn)肝素過敏癥狀。因此,使用肝素的病人應(yīng)密切觀察肝素液封管后的反應(yīng)。4.3導(dǎo)管漂移：導(dǎo)管尖端離頸靜脈的距離與正常插管比相對較近有關(guān)本組1例病人在導(dǎo)管使用26天時覺得頸部不適，后又在護(hù)士給其沖管時主訴頸部發(fā)脹不適感，拍胸片顯示：導(dǎo)管漂移至頸靜脈。本身導(dǎo)管尖端離頸靜脈的距離與正常插管比相對較近，再加上病人肢體頻繁活動，使導(dǎo)管較易漂移至頸靜脈。拔出導(dǎo)管10cm后，繼續(xù)使用無不適感。5討論根據(jù)報道：對較長、較彎曲的左側(cè)路徑插管時難度較大而且容易損傷血管內(nèi)膜,增加并發(fā)癥發(fā)生率,所以插管最好選擇右側(cè)路徑。但本組左、右路插管各半，可能與病例數(shù)有限有關(guān)，所以平時的插管中我們要首選右路，盡量減少并發(fā)癥的發(fā)生。根據(jù)本組觀察，插管不到位所致的并發(fā)癥有靜脈炎、導(dǎo)管堵塞和導(dǎo)管漂移，其中最多見、對病人影響最大的的是靜脈炎。但通過對發(fā)生并發(fā)癥的相應(yīng)的處理后，病人的不適癥狀可以解除，導(dǎo)管可以繼續(xù)使用，基本能夠保證化療周期的完成。所以認(rèn)為：只要護(hù)理的當(dāng)，這類插管可以保留，仍然可以起到減輕病人痛苦、減少經(jīng)濟(jì)浪費(fèi)和保護(hù)外周血管的目的。參考文獻(xiàn)1東文霞,喬愛珍,李新華PICC插管與鎖骨下靜脈插管在血液病病人中的應(yīng)用比較中華護(hù)理雜志,2003,38(1):312宋林萍,劉志英,郝秋蓮三向瓣膜式中心靜脈導(dǎo)管在癌癥病人化療中的應(yīng)用解放軍護(hù)理雜志2003，20(1)：503陳小紅、駱惠玉、孫陳芬惡性腫瘤病人應(yīng)用PICC和CVC置管的臨床觀察與護(hù)理ModerNursing,2001,11（7）：44譚海梅,伍美娟,陳秀強(qiáng)等PICC置管的臨床觀察與護(hù)理研究實用護(hù)理雜志1