宮腔鏡在子宮內(nèi)膜增生癥所致不孕患者中的應(yīng)用.doc

宮腔鏡在子宮內(nèi)膜增生癥所致不孕患者中的應(yīng)用沈樹娜張琳王輝（內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，內(nèi)蒙古包頭014010）摘要目的探討宮腔鏡下子宮內(nèi)膜電切術(shù)在子宮內(nèi)膜增生癥所致不孕患者治療中的效果。方法2007年10月至2011年2月，采用宮腔鏡下子宮內(nèi)膜電切術(shù)(transcervicalresectionofendometrium,TCRE)治療反復(fù)藥物治療無效的子宮內(nèi)膜增生癥所致不孕患者16例，術(shù)前診刮子宮內(nèi)膜病理為單純性增生14例，復(fù)雜性增生2例，術(shù)后隨訪至今。結(jié)果16例手術(shù)均順利完成，無子宮穿孔、過度水化綜合征和盆腔臟器損傷等并發(fā)癥，隨訪至今，7例妊娠，術(shù)后血激素水平與術(shù)前差異無顯著性（P0.05）.結(jié)論：TCRE為久治不愈的子宮內(nèi)膜增生癥且有生育要求的患者開辟了一條新的治療途徑。關(guān)鍵詞子宮內(nèi)膜增生癥不孕宮腔鏡下子宮內(nèi)膜電切術(shù)Thetreatmentoftranscervicalresectionofendometriumininfertilitywithendometrialhyperplasia.SHENShu-na,ZHANGLin,WANGHui(DepartmentofGynecologyandObstetrics,TheThirdAffiliatedHospitalofInnerMongoliaMedicalCollege,InnerMongoliaBaotou014010,China)AbstractObjectiveToevaluatetheclinicaleffectivenessoftranscervicalresectionofendometrium(TCRE).Methods:FromOctober2007toFeberary2011therewere16caseswhosufferedfrominfertilitywithendometrialhyperplasia，allcaseswereperformedbyTCRE,14casesweresimplehyperplasia,2caseswerecomplexhyperplasia.Results:16caseswereperformedsmoothlywithoutseriouscomplicationsoccurred.Therewas7pregancyoccurredwithatthepresentoffollow-up.TherewerenosignificantdifferencebetweenbeforeTCREandafterTCREinovarianhormones(P0.05).Conclusion:TCREisasafeandeffectiveprocedureininfertilitywithendometrialhyperplasia.Keywords:endometrialhyperplasia,infertilitytranscervicalresectionofendometrium,世界衛(wèi)生組織（WHO）將不孕癥定義為結(jié)婚后至少1年，同居有正常性生活，未采取任何避孕措施而不能生育，或者曾有過妊娠，未實(shí)施避孕措施并且連續(xù)兩年未受孕，據(jù)統(tǒng)計，近年不育夫婦占已婚年齡夫婦的7%-15%1，其中屬女方因素占4050%，排卵障礙是導(dǎo)致女性不孕癥的主要原因之一，患者長期不排卵，子宮內(nèi)膜缺乏孕酮的拮抗，由于單一雌激素的持續(xù)影響，引起子宮內(nèi)膜增生癥，甚至導(dǎo)致子宮內(nèi)膜癌變。隨著微創(chuàng)婦科的發(fā)展，我們采用宮腔鏡下子宮內(nèi)膜電切術(shù)后促排卵治療反復(fù)藥物治療無效的子宮內(nèi)膜增生癥所致的不孕患者16例，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。1臨床資料與方法1.1一般資料選擇2007年10月至2011年2月在我婦產(chǎn)科門診就診的不孕患者16例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）婚后有正常性生活，同居兩年未避孕未受孕，（2）年齡在20-35歲（平均28.362.6歲）；（3）癥狀：均存在月經(jīng)周期紊亂，基礎(chǔ)體溫呈單相型；曾行藥物調(diào)整月經(jīng)周期無效者（4）除外甲狀腺、腎上腺疾病，無服雌、孕激素禁忌癥，排除男方不孕，子宮輸卵管碘油造影提示雙側(cè)輸卵管通暢，（5）宮頸細(xì)胞學(xué)檢查除外宮頸惡性病變，B超檢查排除子宮肌瘤、附件疾患等，術(shù)前3個月內(nèi)行診刮，子宮內(nèi)膜病理檢查結(jié)果提示子宮內(nèi)膜單純性增生14例，復(fù)雜性增生2例，（6）沒有明顯手術(shù)禁忌癥。1.2方法手術(shù)選擇在月經(jīng)干凈37天進(jìn)行，硬膜外麻醉下,患者取膀胱截石位,擴(kuò)宮至9號,常規(guī)消毒鋪單，擴(kuò)宮棒擴(kuò)張宮頸至9號，選用5%的注射液持續(xù)灌流,經(jīng)宮頸放置宮腔電切鏡檢視宮腔，觀察內(nèi)膜的厚度,先切除宮底的內(nèi)膜,后自子宮后壁開始順時針切除子宮內(nèi)膜0.20.3cm,術(shù)中B超全程監(jiān)測切割的范圍及深度,防止漏切和發(fā)生子宮穿孔,術(shù)畢關(guān)閉下水管,充分膨?qū)m,觀察宮腔內(nèi)膜呈淺黃色，無活動性出血為宜。術(shù)后月經(jīng)轉(zhuǎn)化為有規(guī)律者，采用克羅米芬促排卵治療：于月經(jīng)期第5天每天口服克羅米芬50mg，連服5天，按照此方法連續(xù)治療2-4個周期，未轉(zhuǎn)化者用媽富隆調(diào)整月經(jīng)周期，連續(xù)治療2-3個周期，即采用克羅米芬促排卵治療2-4個療程。1.3實(shí)驗室檢查16例患者檢驗血清促卵泡生成素（FSH）、黃體生成素（LH）、泌乳素（PRL）、孕激素（P)雌二醇（E2）睪酮（T）,第一次抽血于手術(shù)治療前月經(jīng)第二天，第二次抽血于術(shù)后月經(jīng)第一次復(fù)潮第二天。1.4統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS13.0軟件包，計量資料用均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗，檢驗水準(zhǔn)=0.052結(jié)果2.1術(shù)中情況：16例手術(shù)均順利完成，手術(shù)時間25-50分鐘，術(shù)中出血15-80ml，無子宮穿孔、過度水化綜合征和盆腔臟器損傷等并發(fā)癥，術(shù)后陰道流血水5-20天，無感染。2.2治療前后血清激素水平：患者術(shù)后第二個月與手術(shù)前相比，血清FSH、LH、PRL、E2、T、P無明顯改變（P0.05），見下表表手術(shù)前后血激素水平情況(xs)nFSH(MIU/ml)LH(MIU/ml)PRL(pg/ml)P(ng/ml)E2(pg/ml)T(ng/ml)治療前165.7322.0345.3422.1234.3681.5321.9460.73865.9016.190.7450.289治療后165.8012.0535.3352.1824.3761.4991.7680.69271.8914.050.6870.256t0.0960.0090.0150.7041.1110.598p0.050.050.050.050.050.052.3隨訪：4例在停藥后仍表現(xiàn)月經(jīng)周期長，12例表現(xiàn)出規(guī)律月經(jīng)，其中2例復(fù)雜性增生者術(shù)后經(jīng)媽富隆調(diào)整月經(jīng)周期3個月后宮腔鏡下行診刮術(shù)后病理提示為增生期子宮內(nèi)膜，16例患者隨訪至今其中7例妊娠（1例自然流產(chǎn)，5例妊娠足月分娩，1例至目前妊娠29周）。3討論子宮內(nèi)膜增生癥是一個組織病理學(xué)名稱，1994年WHO將子宮內(nèi)膜增生癥分為:單純性增生、復(fù)雜性增生和不典型增生3類,一般認(rèn)為，子宮內(nèi)膜增生癥可以有以下3種發(fā)展方向:(1)病變消退或好轉(zhuǎn)：有資料顯示，在刮宮后單純性增生及復(fù)雜性增生均有約34.0%的病變消退或好轉(zhuǎn)，而不典型增生為31.0%。經(jīng)過藥物治療后，79%的單純性增生及復(fù)雜性增生出現(xiàn)上述變化，而不典型增生僅為37.0%左右；(2)病變持續(xù)或加重：其比率在單純性增生、復(fù)雜性增生及不典型增生中分別為19.0%、17.0%及14%23%；(3)癌變：研究表明，單純性增生、復(fù)雜性增生的癌變率僅為1%3%，而不典型增生的癌變率多數(shù)文獻(xiàn)報道為8%29%，少數(shù)文獻(xiàn)高達(dá)50%，甚至有報道高達(dá)81.18%2，我們實(shí)驗所選的均為前兩種分類的患者，其臨床上最常見的癥狀是子宮不規(guī)則陰道流血3,4,特點(diǎn)是月經(jīng)周期紊亂,經(jīng)期長短不一,經(jīng)量不定,甚至大量出血，其產(chǎn)生與雌激素過度刺激密切相關(guān)。子宮內(nèi)膜是雌激素重要的靶組織，無論是子宮內(nèi)膜上皮細(xì)胞，還是子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞都存在豐富的雌激素受體，對子宮內(nèi)膜來說，雌激素是一個活性很強(qiáng)的促有絲分裂因子，它能刺激子宮內(nèi)膜增生，該類疾病不僅使患者的生育率下降，更重要的是有患子宮內(nèi)膜癌變的風(fēng)險,因此，對于子宮內(nèi)膜異常增生的患者，能夠使患者的子宮內(nèi)膜恢復(fù)正常并且正常妊娠具有重要的臨床意義，雖然對該病的主要治療方法是激素調(diào)節(jié)5,但仍有部分患者反復(fù)藥物治療效果欠佳，目前TCRE手術(shù)已廣泛用于治療子宮內(nèi)良性疾病引起的異常子宮出血6，我們將該類患者子宮內(nèi)膜進(jìn)行部分切除，剩余內(nèi)膜繼續(xù)藥物調(diào)整以增強(qiáng)藥物治療敏感性。由于對保守性激素治療無反應(yīng)的子宮內(nèi)膜增生癥所致不孕患者內(nèi)膜電切的深度是影響預(yù)后的最主要因素，所以我們用高頻電通過宮腔鏡電切鏡的環(huán)形電極系統(tǒng)切除子宮內(nèi)膜功能層約0.2-0.3cm，,術(shù)后患者月經(jīng)恢復(fù)正常則開始促排卵治療，若未恢復(fù)正常則媽富隆調(diào)整月經(jīng)2-3個周期后開始促排卵治療，對其中2例復(fù)雜性增生的患者，術(shù)后予媽富隆調(diào)整月經(jīng)3個周期后宮腔鏡下再次行診刮術(shù)病理回報為增生期子宮內(nèi)膜后開始促排卵治療，術(shù)后開始隨訪至今已有7例患者妊娠，證明TCRE手術(shù)后根據(jù)患者月經(jīng)恢復(fù)情況及術(shù)前子宮內(nèi)膜病理結(jié)果使用藥物系統(tǒng)治療子宮內(nèi)膜增生癥所致不孕是可行的。婦科血清生殖激素檢測包括FSH、LH、E2、P、T、PRL，這些激素共同調(diào)節(jié)著女性月經(jīng)的產(chǎn)生及維持正常，如果其中一項或多項發(fā)生異?；虮壤д{(diào)，則意味著分泌這些激素的下丘腦、垂體或卵巢發(fā)生病變或功能失調(diào)，對于內(nèi)分泌失調(diào)引起的不孕的診斷和治療，生殖激素檢測有重要價值，本實(shí)驗患者術(shù)前術(shù)后生殖激素比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05),表明手術(shù)不影響卵巢功能及患者的生活質(zhì)量。同時TCRE手術(shù)創(chuàng)傷小,術(shù)后恢復(fù)快,并發(fā)癥少,療效確切,使得宮腔內(nèi)環(huán)境得以改善,內(nèi)膜功能得以完好保存,有利于胚胎著床，為久治不愈的子宮內(nèi)膜增生癥且有生育要求的患者開辟了一條新的治療途徑。參考文獻(xiàn)1MontoyaJM,BemalA,BorreroC.DiagnosticsinassistedhumanreproductionJ.ReprodBiomedOnline,2002,5(2):198-210.2冒小燕.子宮內(nèi)膜增生過長的研究進(jìn)展J.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2006，22(8),465-467.3MontgomeryBE,DaumGS,DuntonCJ.Endometrialhyperplasia.ObstetGynecolSurv,2004,59(5):368378.4HornLC,SchnurrbuschU,BilekK,etal.Riskofprogressionincomplexandatypica