泌尿外科復(fù)習(xí)ppt課件.ppt

外科護(hù)理學(xué) 第六十三講 主講教師 徐兆芬 東南大學(xué)遠(yuǎn)程教育 第三十九章泌尿系統(tǒng)損傷病人的護(hù)理 泌尿系統(tǒng)損傷常是胸 腹 腰部或骨盆嚴(yán)重?fù)p傷的合并傷 以男性尿道損傷最多見 腎 膀胱損傷次之 輸尿管損傷最少見 泌尿系統(tǒng)損傷的主要表現(xiàn)為出血和尿外滲 第一節(jié)腎損傷 病因 一 開放性損傷因刀刃 槍彈 彈片等銳器直接貫穿致傷 二 閉合性損傷直接暴力腰腹部受撞擊 跌打 擠壓 肋骨 椎骨橫突骨片刺傷腎 間接暴力對(duì)沖傷 暴力扭轉(zhuǎn)傷 臨床表現(xiàn) 一 休克嚴(yán)重腎裂傷 腎蒂裂傷或合并其他臟器損傷時(shí) 因創(chuàng)傷和失血常發(fā)生休克 甚至危及生命 二 血尿血尿與損傷程度可不一致 三 疼痛鈍痛或絞痛 四 腰腹部腫塊由于腎周血腫或尿外滲引起 五 發(fā)熱尿外滲易繼發(fā)感染并形成腎周膿腫 出現(xiàn)全身中毒癥狀 處理原則 一 緊急處理有休克者輸血 復(fù)蘇 鑒別診斷 同時(shí)作好手術(shù)探查準(zhǔn)備 二 非手術(shù)治療絕對(duì)臥床休息 病情觀察 補(bǔ)充血容量 抗感染 止痛 鎮(zhèn)靜和止血 三 手術(shù)治療嚴(yán)重腎裂傷 腎碎裂 腎蒂損傷及腎開放性損傷 應(yīng)盡早施行手術(shù) 非手術(shù)治療期間發(fā)生以下情況 須施行手術(shù)治療 經(jīng)積極抗休克治療后生命體征未見改善 血尿逐漸加重 血紅蛋白和紅細(xì)胞比容繼續(xù)降低 腰 腹部腫塊明顯增大 有腹腔臟器損傷可能 第三節(jié)尿道損傷 尿道損傷多見于男性 前尿道損傷多發(fā)生在球部 而后尿道損傷多發(fā)生在膜部 早期處理不當(dāng) 常產(chǎn)生尿道狹窄 尿瘺等并發(fā)癥 病因 一 開放性損傷因彈片 銳器傷所致 二 閉合性損傷會(huì)陰部騎跨傷 引起尿道球部損傷 骨盆骨折引起尿道膜部損傷 鑒別診斷 插管尿液尿潴留后尿道損傷困難先血液后尿液有膀胱損傷順利血尿無 泌尿系損傷病人的護(hù)理 4 腎損傷非手術(shù)治療的護(hù)理 1 休息 絕對(duì)臥床休息2 4周 即使血尿消失 過早過多離床活動(dòng) 有可能再度發(fā)生出血 2 病情觀察 尿色 腰腹部腫塊的大小 腹膜刺激癥狀的輕重 血紅蛋白和血細(xì)胞比容 體溫和白細(xì)胞計(jì)數(shù) 3 維持水 電解質(zhì)及血容量的平衡 4 對(duì)癥處理 降溫 止痛 鎮(zhèn)靜 健康教育 康復(fù)指導(dǎo)腎損傷 恢復(fù)后2 3月內(nèi)不宜參加體力勞動(dòng)或競(jìng)技運(yùn)動(dòng) 保護(hù)健側(cè)腎臟 膀胱 尿道損傷 尿道損傷病人作尿道擴(kuò)張 晚期尿道狹窄 膀胱或尿道直腸瘺病人 3 6個(gè)月后再次手術(shù) 骨盆骨折病人若出現(xiàn)性功能障礙 指導(dǎo)病人進(jìn)行功能訓(xùn)練 各種導(dǎo)尿管的護(hù)理 腎造瘺管 腎積水 腎積膿 腎盂和輸尿管手術(shù)后 恥骨上膀胱造瘺 尿潴留 尿道外傷 泌尿道手術(shù) 不能經(jīng)尿道插管引流尿液的病人 留置導(dǎo)尿 危重 截癱 尿潴留 盆腔手術(shù)等病人 泌尿系統(tǒng)術(shù)后持續(xù)引流 沖洗和治療之用 護(hù)理原則 妥善固定 腎 膀胱造瘺管于術(shù)后2周內(nèi)嚴(yán)防脫落 定時(shí)觀察 尿液的顏色 性狀 量 分別記錄 保持引流通暢 引流管長(zhǎng)度適中 勿扭曲 折疊受壓 或堵塞 防止逆行感染 低位 清潔 定時(shí)放 定時(shí)換 無菌操作 定時(shí)化驗(yàn) 多飲水 根據(jù)病情拔管 腎造瘺管 手術(shù)后12日以后膀胱造瘺管 手術(shù)后10日以后留置尿管 根據(jù)病情 第四十章尿石癥病人的護(hù)理 第一節(jié)概述尿石癥復(fù)發(fā)率高 南方多見 上尿路多見 男性多見 90 尿路結(jié)石不再采用傳統(tǒng)的開放手術(shù)治療 而只需采用其它方法 病因影響尿路結(jié)石形成因素 一 流行病學(xué)因素 包括年齡 性別 職業(yè) 飲食成分和結(jié)構(gòu) 地理等有關(guān) 上尿路結(jié)石好發(fā)于20 50歲 男性多于女性 食物中動(dòng)物蛋白 糖 纖維素 二 尿液因素1 形成結(jié)石物質(zhì)排出過多 尿液中鈣 草酸 尿酸 2 尿PH改變 酸性尿 尿酸 胱氨酸結(jié)石 堿性尿中 磷酸鎂銨 磷酸鈣結(jié)石3 尿液濃縮4 抑制晶體形成的物質(zhì)不足 三 泌尿系局部因素1 尿路梗阻2 尿路感染3 尿路異物 尿結(jié)石成分 草酸鈣結(jié)石 磷酸鈣結(jié)石 磷酸鎂銨結(jié)石 尿酸結(jié)石 X光片中不被顯示 胱氨酸結(jié)石 病理 危害 直接損傷 梗阻 感染 惡性變感染結(jié)石梗阻 第二節(jié)上尿路結(jié)石 腎和輸尿管結(jié)石好發(fā)于20 50歲 腎結(jié)石位于腎盂和腎盞中 輸尿管結(jié)石常停留或嵌頓于生理狹窄處 即腎盂輸尿管連接處 輸尿管跨越髂血管處及輸尿管膀胱連接處 以輸尿管下1 3處最多見 臨床表現(xiàn) 腎和輸尿管結(jié)石的主要表現(xiàn)是與活動(dòng)有關(guān)的疼痛和血尿 其程度與結(jié)石的部位 大小 移動(dòng)與否及有無損傷 感染 梗阻等有關(guān) 1 疼痛鈍痛或絞痛 2 血尿活動(dòng)后或絞痛后出現(xiàn)肉眼血尿或鏡下血尿 3 其它癥狀 處理原則 一 非手術(shù)治療適用于腎絞痛 結(jié)石小于0 6cm 光滑 無尿路梗阻 純尿酸或膀胱氨酸結(jié)石的病人 1 大量飲水 預(yù)防結(jié)石形成和長(zhǎng)大最有效的方法 保持每日尿量 3000ml 2 飲食調(diào)節(jié)根據(jù)結(jié)石成分調(diào)節(jié)飲食 3 控制感染4 調(diào)節(jié)尿PH胱氨酸和尿酸結(jié)石 堿化尿液5 腎絞痛處理阿托品 度冷丁 黃體酮 6 中西醫(yī)結(jié)合7 藥物 二 體外沖擊波碎石 ESWL 大多數(shù)上尿路結(jié)石適用此法 最適宜于 2 5cm的結(jié)石 X B超定位多次碎石 胱氨酸 草酸鈣 不易擊碎巨大結(jié)石易形成石街 第三節(jié)膀胱結(jié)石 原發(fā)性結(jié)石較少見 多見于男孩 與營(yíng)養(yǎng)不良和低蛋白飲食有關(guān) 繼發(fā)性結(jié)石較多見 多見于男性 常見于膀胱出口梗阻 膀胱內(nèi)異物 神經(jīng)源性膀胱或腎結(jié)石排入膀胱 臨床表現(xiàn)主要是膀胱刺激癥狀 典型癥狀為排尿突然中斷 并感疼痛 放射至尿道口 變換體位又能繼續(xù)排尿 第四節(jié)尿道結(jié)石 尿道結(jié)石來自于腎和膀胱 多見于男性 臨床表現(xiàn)為排尿困難 點(diǎn)滴狀排尿及尿痛 甚至造成急性尿潴留 護(hù)理措施 二 體外沖擊波碎石術(shù)前護(hù)理 1 心理護(hù)理 2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前3日忌易產(chǎn)氣食物 前1服緩瀉劑 術(shù)晨禁食水 術(shù)后護(hù)理 1 飲食 2 體位腎下盞結(jié)石 頭低位 巨大腎結(jié)石 患側(cè)在下的側(cè)臥位 3 病情觀察觀察和記錄碎石后排尿及排石情況 若需再次治療 間隔時(shí)間不少于7日 健康教育 三 飲食指導(dǎo)含鈣結(jié)石者宜食用含纖維豐富的食物 限制含鈣 草酸成分多的食物 避免大量攝入動(dòng)物蛋白 糖 動(dòng)物脂肪 牛奶 奶制品 巧克力 堅(jiān)果 含鈣 濃茶 蕃茄 菠菜 土豆 蘆筍等 草酸 尿酸結(jié)石者 不宜服用動(dòng)物內(nèi)臟 第四十二章泌尿系統(tǒng)梗阻病人的護(hù)理 第一節(jié)概述不論什么原因引起梗阻 其結(jié)局是一樣膀胱以上的梗阻 單側(cè) 快膀胱以下的梗阻 雙側(cè) 慢 梗阻最危險(xiǎn)的是細(xì)菌直接進(jìn)入血循環(huán) 結(jié)局腎盂擴(kuò)張 實(shí)質(zhì)變簿 腎小球?yàn)V過率 血流 尿毒癥 第三節(jié)良性前列腺增生 BPH又稱前列腺肥大 正確應(yīng)為前列腺增生 50歲以上出現(xiàn)癥狀 50歲 40 50 60歲 60 70歲 70 病因 老齡和有功能的睪丸是發(fā)病的基礎(chǔ) 雌 雄激素平衡失調(diào)是前列腺增生的重要病因 病理 前纖維肌區(qū)域前列腺解剖移行帶中央帶外周帶 1 前列腺增生 移行帶 將外周腺體壓扁形成假包膜 外科包膜 與增生腺體有明顯界限 使前列腺尿道彎曲 伸長(zhǎng) 受壓變窄 膀胱逼尿肌增厚 2 增生程度與梗阻程度不成正比 與增生部位有關(guān) 3 長(zhǎng)期梗阻 輸尿管開口處活瓣作用喪失 返流 積水 腎功受損 4 梗阻后尿潴留 感染 結(jié)石 臨床表現(xiàn) 1 尿頻 最初癥狀 夜間較明顯 2 排尿困難 呈進(jìn)行性最重要的癥狀 3 尿潴留 充溢性尿失禁 4 其它 血尿 感染 結(jié)石 腎功能不全 診斷 1 病史 體檢 2 B超 3 尿流動(dòng)力學(xué)評(píng)估最大尿流率時(shí) 排尿量必須超過150ml若最大尿流率 15ml s 說明排尿不暢 10ml s則梗阻嚴(yán)重 必須治療 治療 手術(shù)指征 殘余尿 50ml 有過急性尿潴留 其它手術(shù)指征包括 腎功能不全 感染 結(jié)石 血尿 巨大膀胱憩室 2 手術(shù) 恥骨上經(jīng)膀胱前列腺切除術(shù) 恥骨后前列腺切除術(shù) TURP TVP3 其它方法 激光尿道高溫 微波 射頻前列腺網(wǎng)狀支架氣囊高壓擴(kuò)張 第五節(jié)護(hù)理 護(hù)理措施 一 術(shù)前護(hù)理1 飲食粗纖維易消化的食物 以防便秘 忌飲酒及辛辣食物 鼓勵(lì)病人多飲水 勤排尿 2 引流尿液殘余尿量多或有尿潴留致腎功能不良者 應(yīng)留置導(dǎo)尿持續(xù)引流 改善膀胱逼尿肌和腎功能 3 心理護(hù)理 二 術(shù)后護(hù)理 4 膀胱沖洗生理鹽水持續(xù)沖洗膀胱3 7日 速度調(diào)節(jié)確保沖洗管道通暢準(zhǔn)確記錄尿量 6 不同手術(shù)方式的護(hù)理 1 經(jīng)尿道切除術(shù) 觀察有無TUR綜合征是指術(shù)中大量的沖洗液被吸收使血容量急劇增加 形成稀釋性低鈉血癥 病人可在幾小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)煩躁 惡心 嘔吐 抽搐 昏迷 嚴(yán)重者出現(xiàn)肺水腫 腦水腫 心力衰竭 7 預(yù)防感染尿路感染和精道感染 8 預(yù)防并發(fā)癥 1 避免腹壓增高及便秘 禁止灌腸或肛管排氣 防止前列腺窩出血 2 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理及生活護(hù)理 第四十三章泌尿 男生殖系統(tǒng)腫瘤病人的護(hù)理 第一節(jié)腎癌 表現(xiàn) 50 60歲 男 女 2 1三大癥狀 1 血尿 間歇 無痛性 肉眼 2 疼痛 3 腫塊 腎外表現(xiàn) 低熱 血沉快 高血壓等 精索V曲張 晚期惡液質(zhì) 轉(zhuǎn)移表現(xiàn) 診斷 1 病史 2 X線 KUB IVP 腎盂腎盞不規(guī)則變形 狹窄 拉長(zhǎng) 充盈缺損 腎功能下降 3 B超簡(jiǎn)單易行 常規(guī)體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)無癥狀的腎癌 4 CT MRI 腎造影 第二節(jié) 膀胱腫瘤 泌尿系最常見腫瘤 病因 1 環(huán)境和職業(yè) 萘胺 聯(lián)苯胺等致癌物 橡膠工業(yè)中的中間產(chǎn)物 2 其它 色氨酸和菸酸代謝異常可為膀胱癌病因 膀胱埃及血吸蟲病 膀胱白斑 腺性膀胱炎 結(jié)石等 誘因 病理 與下列有關(guān) 其中以細(xì)胞分化 浸潤(rùn)深度最主要1 組織類型 上皮性腫瘤95 非上皮性 原位癌 粘膜內(nèi)3 生長(zhǎng)方式 乳頭狀癌浸潤(rùn)性癌原位癌Tis 粘膜內(nèi)Ta 乳頭狀 無浸潤(rùn)4 浸潤(rùn)深度T1 固有層T2 淺肌層T3 深肌層或穿透膀胱壁T4 前列腺或膀胱鄰近組織 膀胱腫瘤可多發(fā) 發(fā)生多中心 擴(kuò)散 深部浸潤(rùn)為主L轉(zhuǎn)移 淺肌層者 50 淋巴轉(zhuǎn)移深肌層者 100 淋巴轉(zhuǎn)血行 晚期 臨床表現(xiàn)50 70歲 男 女 4 11 無痛性血尿 間歇性 全程性 終末加重 2 尿頻 尿痛 腫瘤壞死潰瘍 合并感染 3 排尿困難 尿潴留 腫瘤大 阻塞膀胱出口 4 腎積水 惡液質(zhì)鱗癌 腺癌 惡性程度高 病程短 診斷 1 40歲以上 無痛性血尿 2 尿脫落細(xì)胞檢查 3 膀胱鏡檢查 有助于確定診斷和治療方案Ta T1 表淺乳頭狀癌 似水中飄蕩T2 T3 浸潤(rùn)性乳頭狀癌 團(tuán)塊狀 活動(dòng)小T3 T4 浸潤(rùn)性癌 團(tuán)塊狀 表面壞死 活檢 處理原則以手術(shù)治療為主的綜合治療 一 手術(shù)治療 TURBT 膀胱切開腫瘤切除 膀胱部分切除術(shù) 膀胱全切除術(shù) Ta T1 局限T2 保留膀胱手術(shù)T2 T3 膀胱部分切除或全切除術(shù) 二 放射 化學(xué)治療 姑息性治療 三 預(yù)防復(fù)發(fā) 2年內(nèi)50 復(fù)發(fā) 且多處 10 15 惡性程度增加 定期復(fù)查 術(shù)后每3個(gè)月復(fù)查膀胱鏡一次 一年后無復(fù)發(fā)者可延長(zhǎng)復(fù)查時(shí)間 護(hù)理 護(hù)理診斷 問題營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量恐懼 焦慮自我形象紊亂有感染的危險(xiǎn)潛在并發(fā)癥 出血 健康教育 康復(fù)指導(dǎo) 鍛煉和營(yíng)養(yǎng) 防護(hù) 飲