關(guān)于落實衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》工作方案.doc

Xx縣人民醫(yī)院關(guān)于落實衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法工作方案為進一步加強醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，促進抗菌藥物合理使用，有效控制細(xì)菌耐藥，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，按照衛(wèi)生部2011年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案要求，制定我院抗菌藥物臨床應(yīng)用活動方案。一、健全組織，明確責(zé)任院長是我院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的第一責(zé)任人，各臨床科室主任為本科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的責(zé)任人，醫(yī)院與臨床科室負(fù)責(zé)人分別簽訂抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀，明確抗菌藥物合理應(yīng)用控制指標(biāo)，層層落實責(zé)任制。同時成立我院抗菌藥物管理工作組，負(fù)責(zé)我院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的具體工作?？咕幬锕芾砉ぷ鹘M：組長： 組員： 抗菌藥物管理工作組工作組職責(zé)是：（一）貫徹執(zhí)行抗菌藥物管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章，制定本機構(gòu)抗菌藥物管理制度并監(jiān)督實施；（二）制定本機構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄和抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)技術(shù)性文件，并監(jiān)督實施；（三）對本機構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥情況進行監(jiān)測，定期分析、評估監(jiān)測數(shù)據(jù)并發(fā)布相關(guān)信息，提出干預(yù)和改進措施；（四）對醫(yī)務(wù)人員進行抗菌藥物管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范培訓(xùn)，組織對公眾合理使用抗菌藥物宣傳教育。二、加強抗菌藥物購用管理，制定我院抗菌藥物采購目錄藥劑科對我院抗菌藥物目錄進行全面梳理，清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴(yán)重、性價比差和違規(guī)促銷的抗菌藥物品種，嚴(yán)格控制抗菌藥物購用品規(guī)數(shù)量，根據(jù)文件要求我院抗菌藥物品種確定為35種，要求如下：同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，處方組成類同的復(fù)方制劑12種；具有相似或相同藥學(xué)特征的抗菌藥物不得重復(fù)采購。三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規(guī)，注射劑型不超過8個品規(guī)，碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規(guī)，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規(guī)，深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品規(guī)。三、嚴(yán)格落實抗菌藥物分級管理制度根據(jù)衛(wèi)生部抗菌藥物分級管理目錄制定本院的抗菌藥物分級管理目錄，同時加強對我院臨床醫(yī)護人員抗菌藥物臨床應(yīng)用知識的培訓(xùn)和考核，今年要組織至少一次得全院醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)考核，考核合格后，授予相應(yīng)級別的抗菌藥物處方權(quán)（公布各級臨床醫(yī)師抗菌藥物的處方權(quán)限。認(rèn)定“特殊使用”類抗菌藥物會診專家名單）。具有抗菌藥物處方權(quán)的醫(yī)師可依據(jù)診斷和患者病情開具非限制使用類抗菌藥物處方：因病情患者需應(yīng)用限制使用類抗菌藥物治療時，應(yīng)經(jīng)具有抗菌藥物處方權(quán)的主管醫(yī)師同意，并簽名；對應(yīng)用特殊使用類抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)具有嚴(yán)格的臨床用藥指征或確鑿依據(jù)。經(jīng)抗菌藥物管理委員會認(rèn)定的抗感染或有關(guān)專家會診同意，由具有抗菌藥物處方權(quán)的高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師開具處方。緊急情況下臨床醫(yī)師可以使用高于權(quán)限的抗菌藥物，僅限于一天用量。四、門診抗菌藥物使用管理門診患者需使用抗菌藥物治療時，原則上只能選擇非限制使用類抗菌藥物，如因病情需要使用限制性抗菌藥物，應(yīng)經(jīng)具有中級以上專業(yè)技術(shù)職稱任職資格的醫(yī)師同意，并在處方上簽名。原則上禁止在門診治療中使用特殊抗菌藥物，如需使用應(yīng)經(jīng)具有院認(rèn)定的抗感染或有關(guān)專家會診同意，并在處方上簽名。針對急診病情危重的患者，應(yīng)根據(jù)病情采取相應(yīng)措施。門診原則上應(yīng)使用單一抗菌藥物治療，盡可能避免聯(lián)合用藥。需要聯(lián)合應(yīng)用的，一般選擇兩種非限制性抗菌藥物。一般嚴(yán)禁三種抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用（抗結(jié)核、抗麻風(fēng)等治療除外）。門診抗菌藥物的使用，應(yīng)以口服或肌肉注射為主，嚴(yán)格控制靜脈輸液或靜脈推注的形式使用抗菌藥物。需要通過靜脈輸液或靜脈推注進行治療的，原則上應(yīng)收住院或留門診觀察室使用。五、本院抗菌藥物管理目標(biāo)1、住院患者抗菌藥物使用率不超過60%；2、門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%；3、抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下；4、I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%；5、住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至2小時，I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間不超過24小時。6、對接收抗菌藥物治療的患者中，微生物檢驗樣本送檢率不得低于30%。六、落實抗菌藥物處方點評制度。每個月組織對25%的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進行點評，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑，重點抽查外科系統(tǒng)、呼吸科等臨床科室以及I類切口手術(shù)治療病例。根據(jù)點評結(jié)果，對合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，向全院公示；對不合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，在全院范圍內(nèi)進行通報。點評結(jié)果作為科室和醫(yī)務(wù)人員績效考核重要依據(jù)。對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)出現(xiàn)2次以上超常處方且無正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)。七、干預(yù)措施（一）、抗菌藥物管理工作組對重點疾病、重點監(jiān)測藥物、重點監(jiān)測科室要加大檢查力度，以檢查促落實。1、重點疾病：I類切口圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用；2、重點監(jiān)測藥物：特殊使用類抗菌藥物、喹諾酮類抗菌藥物、使用量快速增長的抗菌藥物、臨床經(jīng)常超適應(yīng)癥、超劑量使用的抗菌藥物、企業(yè)違規(guī)銷售抗菌藥物的；3、重點監(jiān)測科室：對檢查中發(fā)現(xiàn)存在不合理現(xiàn)象較多的科室、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理始終不達標(biāo)的科室進行重點監(jiān)測。（二）抽查頻率：每月抽查I類切口圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用一次、特殊使用類抗菌藥物應(yīng)用一次、喹諾酮類抗菌藥物應(yīng)用一次、重點科室一次。（三）公示通報：每月將監(jiān)測結(jié)果在院內(nèi)公示，并將監(jiān)測結(jié)果書面通知相關(guān)科室主任。（四）預(yù)警處罰：對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上，且無正當(dāng)理由的相關(guān)醫(yī)師提出警告、抗菌藥物處方權(quán)限降級；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)出現(xiàn)無正當(dāng)理由2次以上超常處方的，取消抗菌藥物處方權(quán)并到醫(yī)務(wù)科學(xué)習(xí)二周抗菌藥物合理應(yīng)用知識，考核合格后再恢復(fù)抗菌藥物處方權(quán)。Xx縣人民醫(yī)院2011年5月7日三、嚴(yán)格落實抗菌藥物分級管理制度根據(jù)衛(wèi)生部抗菌藥物分級管理目錄制定本院的抗菌藥物分級管理目錄，同時加強對我院臨床醫(yī)護人員抗菌藥物臨床應(yīng)用知識的培訓(xùn)和考核，今年要組織至少一次得全院醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)考核，考核合格后，授予相應(yīng)級別的抗菌藥物處方權(quán)（公布各級臨床醫(yī)師抗菌藥物的處方權(quán)限。認(rèn)定“特殊使用”類抗菌藥物會診專家名單），并在HIS系統(tǒng)中設(shè)定各級別可使用的抗菌藥物品種。具有抗菌藥物處方權(quán)的醫(yī)師可依據(jù)診斷和患者病情開具非限制使用類抗菌藥物處方：因病情患者需應(yīng)用限制使用類抗菌藥物治療時，應(yīng)在處方上闡明理由并經(jīng)具有抗菌藥物處方權(quán)的主管醫(yī)師同意，并簽名；對應(yīng)用特殊使用類抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)具有嚴(yán)格的臨床用藥指征或確鑿依據(jù)，在處方上闡明理由經(jīng)抗菌藥物管理委員會認(rèn)定的抗感染或有關(guān)專家會診同意并簽字。緊急情況下門急診臨床醫(yī)師可以使用高于權(quán)限的抗菌藥物，僅限于一天