認(rèn)定醫(yī)療過失行為的幾個(gè)法則

認(rèn)定醫(yī)療過失行為的幾個(gè)法則 認(rèn)定醫(yī)療過失行為的幾個(gè)法則 認(rèn)定醫(yī)療過失行為的幾個(gè)法則 醫(yī)師的注意義務(wù)（ 5）【摘要】醫(yī)師的過失行為本質(zhì)是一種客觀過失，是對(duì)醫(yī)師注意義務(wù)的違反，考察醫(yī)療過失行為應(yīng)合理的運(yùn)用風(fēng)險(xiǎn)判斷、專業(yè)判斷、信賴原則來綜合判斷?！娟P(guān)鍵詞】風(fēng)險(xiǎn)；專業(yè)判斷；信賴原則【中圖分類號(hào)】 d922。 16； r05【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 a【文章編號(hào)】1007 9297(2005)04 0000 00principles of identifyng the doctors negligent action： the attentive duties of doctor(5) li da-ping guangdong medicalcollege guangdong dongguan 523808【 abstract】 the doctors negligent action is objective fault in nature it results from the ofence of the attentive duties of d0c tors the negligent action should be judged by risk、 special theorem and trust rule【 keyword】 risk； specialtheorem；trustrule 醫(yī)師的過失行為本質(zhì)是一種客觀過失，是對(duì)醫(yī)師 估。注意義務(wù)的違反，在司法實(shí)踐中考察醫(yī)療過失行為可 一、風(fēng)險(xiǎn)判斷合理地運(yùn)用風(fēng)險(xiǎn)判斷、專業(yè)判斷、信賴原則來綜合評(píng) (一 )發(fā)展風(fēng)險(xiǎn)【作者簡介】 jeat-(1970 一 )，男，漢族，河南信陽人，民商法碩士，主治醫(yī)師，律師，現(xiàn)任職于廣東醫(yī)學(xué)院東莞校區(qū)。 tel：email： lidap ingl163 com 法律與醫(yī)學(xué)雜志 2005 年第 l2 卷 (第 4期 )發(fā)展風(fēng)險(xiǎn)指不能預(yù)見的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)任何臨床醫(yī)療技術(shù)在應(yīng)用之前，有必要對(duì)這類技術(shù)后果進(jìn)行充分調(diào)查研究和試驗(yàn)，并且這個(gè)過程要嚴(yán)格遵循國家的有關(guān)規(guī)定。沒有國家規(guī)定的，應(yīng)該遵循國際通行的程序規(guī)則。在這種試驗(yàn)過程中可以觀察到這種技術(shù)本身所產(chǎn)生的后果，并且要對(duì)這種后果在今后的應(yīng)用中給以相應(yīng)的警示。一般說來這種危險(xiǎn)后果就是可預(yù)見的，可預(yù)見是人們對(duì)技術(shù)運(yùn)用的結(jié)果有了提前的認(rèn)識(shí)。但由于科研的局限性，即使遵循了特定的程序，也未能發(fā)現(xiàn)這一技術(shù)存在的危險(xiǎn)。就構(gòu)成不可預(yù)見。當(dāng)然就通常醫(yī)師 個(gè)人而言其所應(yīng)用的技術(shù)大多是推廣技術(shù)，試驗(yàn)中的專業(yè)人士所不能預(yù)見的危險(xiǎn)在具體應(yīng)用中醫(yī)師也當(dāng)然不能預(yù)見。不可預(yù)見所考慮的不只是在于醫(yī)師的主觀心理，關(guān)鍵在于其運(yùn)用這一技術(shù)本身，對(duì)某一技術(shù)原來不知的風(fēng)險(xiǎn)，一旦經(jīng)專業(yè)人士認(rèn)定有較大的風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)師就當(dāng)即有回避的義務(wù)。如 ppa 風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)現(xiàn)醫(yī)師當(dāng)然有使用回避的義務(wù)。 (二 )合理風(fēng)險(xiǎn)合理風(fēng)險(xiǎn)是指已經(jīng)預(yù)見而不可避免的風(fēng)險(xiǎn)。從邏輯上講，醫(yī)師對(duì)可預(yù)見的損害就有結(jié)果回避的義務(wù)，或采取措施阻止這種損害發(fā)生的義務(wù)。在這里 “ 不可避免 ” 有兩層含義：運(yùn)用這一技術(shù)本身不可避免和損害后果不可避免 。 (1)運(yùn)用技術(shù)本身不可避免。由于醫(yī)學(xué)本身發(fā)展的局限，有些技術(shù)本身在給患者解決痛苦的同時(shí)也可給其帶來傷害，如麻醉中各種意外。盡管有這樣的可能但為了病人更大的生命健康利益，在目前沒有更好的手段減輕手術(shù)中病人的疼痛的情況下，這種技術(shù)的應(yīng)用就變得不可避免。對(duì)這種不可避免可以從 3 方面著手分析。其一，看有無替代技術(shù)。如果有更好的解決手段而不采用，就不屬于不可避免，如以前膽囊摘除手術(shù)都要打開體表，這種體表損傷給病人帶來很大的痛苦。而現(xiàn)在腹腔鏡技術(shù)已基本上解決了這一問題無需打開體表減輕了病人的痛苦。其二，應(yīng)該看到這 種替代技術(shù)的可行性。不能要求某一新技術(shù)剛剛在國外某醫(yī)院完成試驗(yàn)而要求國內(nèi)醫(yī)師也提供這類技術(shù)。況且新技術(shù)往往需要高昂的費(fèi)用，對(duì)這類技術(shù)，病人往往應(yīng)被告知有選擇權(quán)；其三，要從利益比較上分析。即這種技術(shù)本身帶給患者的損害的同時(shí)，也 此換取患者更大的生命健康利益。對(duì)一位身患絕癥的患者可以采取極端治療措施?？墒菍?duì)一般的感冒，沒 27l 有必要進(jìn)行大規(guī)模藥品治療，相反，因這種治療帶給患者不可預(yù)見的損害，就不能看做不可避免，從而使醫(yī)方失去抗辯權(quán)。所以，利益比較在衡量不可避免時(shí)處 于非常重要的地位 (2)損 害后果不能避免。預(yù)見到可能帶來的損害時(shí)，醫(yī)方能夠阻止這種損害的可能性即損害避免的可能性。既然有可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)方就有采取措施阻止風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的義務(wù)，醫(yī)方違反了此義務(wù)就要承擔(dān)責(zé)任。但多數(shù)情況是醫(yī)方即便采取了相應(yīng)的措施，仍然不可阻止風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生，這就構(gòu)成損害不可避免。醫(yī)療中大量因醫(yī)療技術(shù)帶來的意外事故和并發(fā)癥都可歸于這一類。在考察避免的可能性時(shí)要考慮到經(jīng)濟(jì)因素的制約要借鑒經(jīng)濟(jì)分析的方法。根據(jù)漢德公式 b<；pl，從 b 即被告防止致害事故的代價(jià)； p 即預(yù)期事故的可能性： l 即預(yù)期事故的損失來分析。 當(dāng)然在醫(yī)療行為中不能簡 單的適用漢德公式，要充分的考慮到該醫(yī)療行為可能給患者帶來的利益以及采取其他危險(xiǎn)較低的醫(yī)療行為給患者帶來利益的可能性等因素綜合考查。 (三 )容許性風(fēng)險(xiǎn)容許性風(fēng)險(xiǎn)系是為達(dá)成某種有益于社會(huì)目的之行為，雖其性質(zhì)上，經(jīng)常含有某種侵害法益之抽象危險(xiǎn)但此種危險(xiǎn)如在社會(huì)一般意義上認(rèn)為相當(dāng)時(shí)，即應(yīng)容許其危險(xiǎn)行為為適法行為之意。 依傳統(tǒng)看法，容許性風(fēng)險(xiǎn)，僅系責(zé)任阻卻要件事由，即雖系違法，但無責(zé)任。然而，由于科學(xué)之再進(jìn)步，技術(shù)之再發(fā)展，此類對(duì)社會(huì)有益而且有其必要之行為，所伴隨之抽象危險(xiǎn)，日益普遍，認(rèn)為它違法之觀點(diǎn)，顯已不符合國民 感情之要求，于是學(xué)者乃進(jìn)而以為，容許性危險(xiǎn)之行為本身，應(yīng)認(rèn)為系社會(huì)之相當(dāng)行為，它自始應(yīng)久缺行為之違法性，而為合法之行為，茍行為者于行為時(shí)，遵守其應(yīng)盡之注意義務(wù)，雖其行為發(fā)生預(yù)見所及之危險(xiǎn)，但無違法之可言，甚至在構(gòu)成要件或損害之范圍之外。 容許性風(fēng)險(xiǎn)，雖可阻卻違法，但并不是毫無限度的認(rèn)為，其行為本身適法而是在價(jià)值行為容許時(shí)，便不能不有一定的一般標(biāo)準(zhǔn)，依目前通說，判斷衡量容許性風(fēng)險(xiǎn)之標(biāo)準(zhǔn)有三：(1)被害法益的重要性； (2)迫切危險(xiǎn)的重大性； (3)診療行為目的的正當(dāng)性及有效性?？梢娙菰S性風(fēng)險(xiǎn)大多是指合理風(fēng)險(xiǎn)和 發(fā)展風(fēng)險(xiǎn)。風(fēng)險(xiǎn)是否被容許，還要考慮行為人是否盡到注意義 張文顯：二十世紀(jì)西方法哲學(xué)思潮研究，法律出版社 1996 年版，第 223 頁。 高添富：醫(yī)療業(yè)務(wù)過失致死或未必故意殺人之案例分析， ht：www drkao corn。 邱聰智：醫(yī)療過失與侵權(quán)，載鄭玉波編，民法債篇論文選輯，臺(tái)北五南出版公司 1985 版，第 584頁。 272 務(wù) 行為人的行為對(duì)社會(huì)生活具有的價(jià)值越高，其被容許的危險(xiǎn)也愈高。與此相適應(yīng)，行為人應(yīng)有的注意義務(wù)能力也隨之愈高。被容許風(fēng)險(xiǎn)理論其主要功能在于把注意義務(wù)的內(nèi)容限 定在合理的范圍之內(nèi)，實(shí)現(xiàn)了制止過于苛刻的追究過失責(zé)任的作用。被容許風(fēng)險(xiǎn)理論提出使對(duì)過失理論的研究跳出了傳統(tǒng)過失理論把注意義務(wù)違反局限于責(zé)任之中加以論述的局限，逐步轉(zhuǎn)于行為的違法性及構(gòu)成要件上。行為人的行為除了使利益受到損害外。還必須違反其承擔(dān)的注意義務(wù)，這時(shí)才能對(duì)行為人加以譴責(zé)。容許性風(fēng)險(xiǎn)理論被視為解放理論它強(qiáng)調(diào)既然某些危險(xiǎn)勢(shì)在難免，那么就只應(yīng)當(dāng)要求危險(xiǎn)業(yè)務(wù)者集中精力注意最可能發(fā)生危險(xiǎn)結(jié)果的事項(xiàng)縮小或限定其注意義務(wù)的范圍，不強(qiáng)求他對(duì)該危險(xiǎn)業(yè)務(wù)可能導(dǎo)致的一切危險(xiǎn)都有所注意而將某些注意義務(wù)配置給社會(huì)或從 危險(xiǎn)業(yè)務(wù)中得益的人。 容許風(fēng) 險(xiǎn)理論已廣泛應(yīng)用于醫(yī)療行為成為醫(yī)師免責(zé)和阻卻違法性的事由。醫(yī)療行為本身的侵襲性、風(fēng)險(xiǎn)性、未知性其給患者帶來巨大的利益的同時(shí)也帶給患者各種副作用。只要醫(yī)師盡了足夠的注意義務(wù)這種風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)被允許，并不算違法。但這幾種風(fēng)險(xiǎn)抗辯對(duì)醫(yī)師的預(yù)見能力和避免后果的能力要求是相當(dāng)高的。就現(xiàn)有的醫(yī)療技術(shù)條件不能預(yù)見、不可避免總是相對(duì)于可預(yù)見、可避免而言，其間并無明顯的界限當(dāng)我們要求醫(yī)師對(duì)其運(yùn)用的醫(yī)療技術(shù)的結(jié)果具有準(zhǔn)確預(yù)知或切實(shí)有效避免時(shí)就到了不可預(yù)見、不可避免的邊緣，甚至到了其領(lǐng)地。應(yīng)當(dāng)認(rèn)為醫(yī)師以這種風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行抗辯其注 意能力的標(biāo)準(zhǔn)不是一般的醫(yī)療水準(zhǔn)而是醫(yī)學(xué)水準(zhǔn)或醫(yī)學(xué)科技的到達(dá)點(diǎn)。醫(yī)師一旦以這種抗辯成功也即可認(rèn)定其已盡到注意義務(wù)而免責(zé)。二、專業(yè)判斷醫(yī)學(xué)科學(xué)盡管飛速進(jìn)步然而醫(yī)療行為本身的不確定性并沒消除。許多疾病的病因、發(fā)病機(jī)理仍然不十分明確醫(yī)學(xué)診斷大多僅能間接地依癥狀輔以相關(guān)的檢查來探索相關(guān)信息因此診斷無法絕對(duì)正確。對(duì)同一疾病的診斷方法，診斷標(biāo)準(zhǔn)也不完全統(tǒng)一。再者基于同一診斷常由醫(yī)師根據(jù)自己的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)加以選擇不同的治療方法往往產(chǎn)生不同的結(jié)果。該診斷和治療方法的選擇均有賴于醫(yī)師的專業(yè)判斷尤其是治療方法的選擇更涉及醫(yī)師的裁量權(quán)。診斷的不確定性治療結(jié)果的不可預(yù)測性這就決定了不能僅依法律與醫(yī)學(xué)雜志 2005 年第 12 卷 (第 4 期 )結(jié)果的無效和不幸來認(rèn)定醫(yī)師的責(zé)任，必須依醫(yī)師在治療時(shí)是否違反注意義務(wù)來確定。 (一 )醫(yī)學(xué)判斷醫(yī)學(xué)判斷是指只要醫(yī)師遵循了專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的要求，不能僅在事后從診療結(jié)果有錯(cuò)而認(rèn)定其違反了注意義務(wù)。醫(yī)師對(duì)患者施以診斷和治療，只要醫(yī)師的醫(yī)療行為符合其專業(yè)要求的注意、學(xué)識(shí)及技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，即使其結(jié)果不理想，也不能因此而要求其承擔(dān)責(zé)任。如外科醫(yī)師注意到可能有紗布遺留于病人腹部，探查未能發(fā)現(xiàn)可病人的狀況處于休克狀態(tài) 危及生命，未能繼續(xù)尋找到紗布，而將傷口縫合。不能僅因紗布遺留于腹腔而認(rèn)定醫(yī)師違反注意義務(wù)。 (二 )可尊重少數(shù)原則可尊重少數(shù)原則是指不能僅因醫(yī)師未能依多數(shù)醫(yī)師認(rèn)可的方式中選擇診療方法，而科以醫(yī)師責(zé)任。要容許醫(yī)師有一定的自由裁量權(quán)，由于醫(yī)師所受的教育和訓(xùn)練不同所熟悉的治療方法亦不同，而且有學(xué)派之分，不能僅因?yàn)橹委煼椒樯贁?shù)人認(rèn)可就要求其承擔(dān)責(zé)任。 (三 )最佳判斷醫(yī)師的醫(yī)療行為必須符合其醫(yī)療水準(zhǔn)所要求的注意義務(wù)、學(xué)識(shí)及技術(shù)，此為客觀上的注意標(biāo)準(zhǔn)。然而醫(yī)師除符合上述的一般標(biāo)準(zhǔn)外，特定的情況下應(yīng)要求醫(yī)師所為的判斷必須 是最佳判斷。尤其是當(dāng)該醫(yī)師知道或應(yīng)該知道目前一般盛行的醫(yī)療方法具有不合理的危險(xiǎn)時(shí)。就不能以該醫(yī)師的醫(yī)療行為符合一般醫(yī)療水準(zhǔn)而免責(zé)。在此時(shí)可要求醫(yī)師的注意能力高于一般標(biāo)準(zhǔn)要求醫(yī)師必須依其能力做出最佳判斷方可免責(zé)。這與日本方面最善的注意義務(wù)和萬全的注意頗為類似。最佳判斷法則應(yīng)僅最佳判斷的治療方法系不增加病人危險(xiǎn)性或治療方法已被認(rèn)為系屬于 “ 可尊重少數(shù) ” 時(shí)方有適用。 醫(yī)學(xué)判斷、可尊重少數(shù)、最佳判斷增加了醫(yī)師的裁量權(quán)特別適用于級(jí)別較高的醫(yī)院的醫(yī)師。它豐富了醫(yī)療水準(zhǔn)理論對(duì)醫(yī)師注意能力提出了更高的要求促進(jìn)醫(yī)師不斷 研究業(yè)務(wù)、學(xué)術(shù)及時(shí)挖掘最前沿的醫(yī)學(xué)知識(shí)。三、信賴原則信賴原則是指人們?cè)谏a(chǎn)、工作各種相互協(xié)作的社會(huì)生活中 當(dāng)某人根據(jù)共同的行為準(zhǔn)則行為時(shí)只要不存在有特殊狀況就應(yīng)當(dāng)信賴其他相關(guān)人也會(huì)根據(jù)該法則行事。如果由于他人采取無行為準(zhǔn)則的行為 周光權(quán)：注意義務(wù)研究，中國政法大學(xué)出版社 1997 年版，第 156 頁。 king joseph h： the law of medical malpractice 2d， west pulishing co 1986 p 74 法律與醫(yī)學(xué)雜志 2005 年第 12 卷 (第 4 期 )而發(fā)生 事故時(shí)，不應(yīng)當(dāng)追究遵守共同準(zhǔn)則的行為人的責(zé)任。這一原則是在德國交通事故中通過判例確立的，在以后的理論發(fā)展和實(shí)務(wù)不斷推進(jìn)。德國理論界及實(shí)務(wù)部門確立信賴原則，相繼得到瑞士、澳大利亞、日本等國判例及學(xué)術(shù)界的承認(rèn)和支持。進(jìn)而推廣到醫(yī)療等多數(shù)人為一定的目的，有組織地分工協(xié)作，共同實(shí)行危險(xiǎn)作業(yè)等行業(yè)。一般認(rèn)為信賴?yán)碚摐Y源于被容許風(fēng)險(xiǎn)理論和危險(xiǎn)分配原則。其適用系以緩和回避結(jié)果義務(wù)為目的，與新過失理論以及被容許風(fēng)險(xiǎn)理論顯然有極為密切的關(guān)系。其目的在于從事高度危險(xiǎn)而又相互協(xié)作領(lǐng)域行為的高度注意義務(wù)和責(zé)任的合理分配(一 )醫(yī)療行 為運(yùn)用信賴原則的條件與例外醫(yī)療上運(yùn)用信賴原則時(shí)須具備的條件： (1)該當(dāng)醫(yī)療行為須為治療患者不可或缺者； (2)參與醫(yī)療行為之一切醫(yī)療人員，均得到期待其于治療或手術(shù)時(shí)為適當(dāng)行為，遵守醫(yī)學(xué)規(guī)則； (3)使醫(yī)療人員知悉診療當(dāng)時(shí)所謂臨床醫(yī)務(wù)實(shí)踐之醫(yī)療水準(zhǔn)，俾鉆研相關(guān)知識(shí)，遵守其規(guī)定； (4)醫(yī)療人員應(yīng)予適當(dāng)之在職訓(xùn)練與管理； (5)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之內(nèi)部規(guī)則，服務(wù)規(guī)定須具體明確。 醫(yī)療運(yùn)用信賴原則的例外條件： (1)得容易預(yù)見參與醫(yī)療行為之醫(yī)療人員采取不適切行動(dòng)者； (2)其他參與醫(yī)療行為之醫(yī)療人員為未具備合法之資格者： (3)該當(dāng)醫(yī)療 行為產(chǎn)生醫(yī)療過失頻率較高者； (4)行為人本身違反醫(yī)學(xué)規(guī)則，或診療當(dāng)時(shí)所謂臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐之醫(yī)療水準(zhǔn)； (5)其他，例如設(shè)有急診處之醫(yī)院或施行急治之醫(yī)師因負(fù)有特別注意義務(wù)，不得主張信賴救護(hù)車與警察或消防人員之急救措施而免責(zé)。 ( 二 )臨床上幾個(gè)典型信賴原則的適用 (1)同一醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員的信賴關(guān)系。作為醫(yī)療組織機(jī)構(gòu)，其因有明確的內(nèi)部分工。各自專業(yè)職責(zé)不同，其間相互協(xié)作完成某一醫(yī)療行為，如主治醫(yī)師能合理信賴麻醉師的麻醉技術(shù)，內(nèi)科醫(yī)師合理信賴護(hù)師的護(hù)理技術(shù)。如因麻醉醫(yī)師、護(hù)理人員等的過錯(cuò)，造成病人傷亡的，而應(yīng)由麻醉師、護(hù)理人 員承擔(dān)責(zé)任，而不能 主刀醫(yī)師負(fù)責(zé)。在 beardssley v wyomingcounty oom。 munity hospital(1981)一案。 病人接受手術(shù)完畢，護(hù)理人員擅自為病人注射過量無鹽注射液導(dǎo)致腦部受傷。本案判決主治醫(yī)師不負(fù)責(zé)，由護(hù)理人員負(fù)責(zé)。 273 (2) 下級(jí)醫(yī)院對(duì)上級(jí)醫(yī)院的信賴。盡管我國上下級(jí)醫(yī)院不存在領(lǐng)導(dǎo)關(guān)系，但一般說來上級(jí)醫(yī)院的技術(shù)條件比下級(jí)優(yōu)越，下級(jí)醫(yī)院醫(yī)師對(duì)上級(jí)醫(yī)院的檢查、治療可以合理信賴，特別是當(dāng)這 上級(jí)醫(yī)院的特定科室在當(dāng)?shù)厥亲顧?quán)威的科室時(shí)。這樣，可以減少患者不必要的費(fèi)用 和痛苦。 (3)醫(yī)師對(duì)患者的合理信賴?；颊呤轻t(yī)療行為的對(duì)象，也同時(shí)是醫(yī)療行為參與者。醫(yī)護(hù)人員可以合