DDD雙腔起搏器.doc

DDD雙腔起搏器具有心房、心室感知，心房、心室起搏功能，為房室順序起搏。它可根據(jù)自身心率，P-R間期變化自動(dòng)以AAI、VDD、DDD、DDI及皆被抑制的不同起搏形式進(jìn)行工作。無論起搏形式如何變化，但它始終保持良好的房室同步性，維持最佳的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)。為防止過快心房率經(jīng)心房線路感知后下傳心室導(dǎo)致過快心室率，可呈文氏型或2:1傳導(dǎo)。部分雙腔起搏器還具有頻率回退、頻率平滑及A-V間期自動(dòng)調(diào)整功能。1 起搏器的計(jì)時(shí)周期1.1 下限頻率 為程控的基本頻率，即起搏器連續(xù)發(fā)放脈沖之間的最長周期。1.2 上限頻率 DDD起搏器具有感知心房激動(dòng)的功能，當(dāng)感知過快的心房率或外界信號(hào)時(shí)，通過起搏器下傳心室，可引起心動(dòng)過速，且藥物治療無效。為此設(shè)置了上限頻率。當(dāng)心房率以1:1下傳心室超過上限頻率時(shí)，起搏器便出現(xiàn)文氏反應(yīng)或2:1傳導(dǎo)，使心室率保持在這個(gè)極限水平以下，不致過快。1.3 A-V間期 亦稱房室延遲。房室延遲反映心臟房室收縮的生理特性，通常房室延遲為140200ms時(shí)，房室順序收縮的協(xié)調(diào)功能和血流動(dòng)力學(xué)效果最好。房室延遲始于心房起搏或感知心房搏動(dòng)后至心室起搏，其數(shù)值可通過程控儀調(diào)節(jié)，需根據(jù)病人心房率、房室傳導(dǎo)功能和起搏方式而具體選用。1.4 心房逸搏周期 又稱V-A間期，指心室激動(dòng)（心室起搏或自搏）至下一次預(yù)置的心房輸出脈沖之間的間期。V-A間期取決于下限頻率（V-V間期）和A-V間期，V-A間期=V-V間期A-V間期。1.5 心室后心房不應(yīng)期（PVARP） 指心室起搏或感知在心房對(duì)任何信號(hào)不感知的一段時(shí)間。PVARP可以程控調(diào)節(jié)，其功能防止誤感知由心室逆?zhèn)髦列姆縋波而引起的心動(dòng)過速。1.6 總心房不應(yīng)期（TARP）為A-V間期+心室后心房不應(yīng)期，通常設(shè)置在400ms左右，此期間心房不發(fā)生感知。1.7 心室不應(yīng)期 感知QRS波群后的一段時(shí)間內(nèi)心室不發(fā)生感知。1.8 心室空白期 心房脈沖發(fā)生后心室感知電路內(nèi)設(shè)置1060ms的空白期。1.9 安全起搏 心室感知心房脈沖后110ms內(nèi)發(fā)放的心室脈沖，稱為安全起搏。安全起搏的A-V間期短于房室順序起搏的A-V間期。1.10 回退頻率當(dāng)心房率1:1超過上限頻率時(shí)，便會(huì)出現(xiàn)回退頻率，將心室率限制在上限頻率以下。2 DDD起搏器的功能DDD雙腔起搏器具有起搏功能、感知功能，模擬房室結(jié)的傳導(dǎo)功能、文氏傳導(dǎo)及2:1傳導(dǎo)、起搏器自動(dòng)模式轉(zhuǎn)換等功能。2.1 起搏功能 一般情況下，DDD雙腔起搏器的心房和心室均以基礎(chǔ)頻率（低限頻率常為60次/min）起搏，而心室起搏則存在最高起搏頻率（上限頻率，常為120次/min）。感知或起搏的心房波與心室起搏之間存在著約定或相應(yīng)的房室間期。例如當(dāng)自身心房頻率低于下限頻率時(shí)，心房起搏脈沖，可按低限頻率發(fā)放脈沖使心房除極，此時(shí)是否心室起搏則決定于自身P-R間期與人為設(shè)置的A-V間期的數(shù)值，P-R間期短則自身QRS波下傳，A-V間期短則心室起搏。2.2 感知功能 DDD起搏器有兩個(gè)感知器，分別感知心房及心室自主除極產(chǎn)生的心房、心室波。其中心房感知器的功能更為重要，發(fā)生感知不良或超感知都會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的功能障礙。2.3 傳導(dǎo)功能 植入DDD起搏器后，就好比人為植入了一個(gè)房室結(jié)，具有房室的傳導(dǎo)功能，心房電活動(dòng)可沿起搏器下傳心室。例如患三度房室阻滯的病人植入VVI起搏器，只能起搏心室，心房和心室仍是阻滯型的房室脫節(jié)。而植入DDD起搏器，可使竇性P波1:1下傳，呈心房感知心室起搏的VAT方式，使“三度房室阻滯”消失，保持了心房和心室收縮的協(xié)調(diào)性。2.4 文氏型傳導(dǎo)及2:1傳導(dǎo) 當(dāng)室上性激動(dòng)（竇性或房性）頻率高于上限跟蹤頻率，心房激動(dòng)間期又長于起搏器設(shè)置的總心房不應(yīng)期，則出現(xiàn)文氏型房室傳導(dǎo)；而當(dāng)室上性激動(dòng)進(jìn)一步增快，心房波的間期短于起搏器心房總不應(yīng)期，但其頻率又低于起搏器自動(dòng)模式轉(zhuǎn)換頻率時(shí)，則表現(xiàn)為2:1房室傳導(dǎo)。例如設(shè)置DDD起搏器下限頻率為60次/min，上限頻率為110次/min，總心房不應(yīng)期450ms，那么2:1頻率為133次/min（60 000 ms450ms），此時(shí)如心房率高于133次/min，但低于起搏器自動(dòng)模式轉(zhuǎn)換頻率時(shí)，則呈2:1傳導(dǎo)；如心房率在上限110次/min及2:1頻率133次/min之間，則呈文氏型傳導(dǎo)，通過上述兩種傳導(dǎo)方式，其心室率則降至上下限之間。2.5 起搏器自動(dòng)模式轉(zhuǎn)換 現(xiàn)在部分起搏器設(shè)置有自動(dòng)模式轉(zhuǎn)換功能。當(dāng)發(fā)生快速房性心律失常時(shí)，自動(dòng)轉(zhuǎn)換功能可使心室起搏器心房跟蹤方式轉(zhuǎn)換成非跟蹤方式，即從DDD起搏模式轉(zhuǎn)換成VVI模式，當(dāng)快速房性心律失常終止時(shí)，又可轉(zhuǎn)為DDD工作模式。3 DDD起搏心電圖的特殊表現(xiàn)3.1 起搏器介導(dǎo)性心動(dòng)過速（PMT）當(dāng)心室起搏發(fā)生室房（V-A）傳導(dǎo)時(shí)，逆行P波可被具有心房感知功能的DDD起搏器所感知，再經(jīng)程控的A-V延遲觸發(fā)心室起搏，又產(chǎn)生逆?zhèn)鱌波，如此周而復(fù)始，形成PMT。其發(fā)生機(jī)理：V-A傳導(dǎo)是DDD起搏器發(fā)生PMT的前提條件，例如：室性早搏后產(chǎn)生的V-A傳導(dǎo)；房性早搏時(shí)P-R間期延長（P落入相對(duì)不應(yīng)期或有一度房室傳導(dǎo)），使心房恢復(fù)應(yīng)激期，產(chǎn)生V-A傳導(dǎo)；肌電感知時(shí)，肌電被心房導(dǎo)管過度感知觸發(fā)心室起搏，此時(shí)心室除極前并無心房除極，心房應(yīng)激性充分恢復(fù)，有利于產(chǎn)生V-A傳導(dǎo)。處理的方法，DDD起搏器具有心室后心房不應(yīng)期的程控功能，將PVARP延長至大于V -P 間期 ，使P波落入不應(yīng)期，可使PMT終止。3.2 交叉感知及心室安全起搏交叉感知指心室電極誤感知心房電極發(fā)放的電脈沖，并抑制心室的電脈沖，形成的短暫的心室停搏。為了防止交叉感知，在DDD起搏器電路上設(shè)計(jì)了心室空白區(qū)。另外近幾年生產(chǎn)的DDD起搏器幾乎都增設(shè)了心室安全起搏功能，即一旦心室電極發(fā)生交叉感知后，在110ms內(nèi)起搏器發(fā)放電脈沖起搏心室。心室安全起搏是一種保護(hù)性功能。心電圖特征是出現(xiàn)距離很近的（100120ms）連續(xù)兩次的起搏脈沖，第一個(gè)起搏脈沖常為心房起搏信號(hào)，間隔100120ms后的第二個(gè)起搏脈沖為心室安全起搏信號(hào)。4 DDD起搏器的工作模式DDD起搏器可根據(jù)自身心房率或心室率及P-R間期的動(dòng)態(tài)變化，轉(zhuǎn)換為以下幾種工作模式。4.1 房室起搏皆被抑制工作模式（1）患者自身心律特點(diǎn)，房室呈1:1傳導(dǎo)，心房率高于起搏器下限頻率，自身的P-R間期短于設(shè)置的A-V間期。（2）起搏心電圖特征房室呈正常下傳圖形，心房心室無起搏。4.2 心房起搏和心房感知的AAI工作模式4.2.1 患者自身心律特點(diǎn) 自身心房率低于起搏器下限頻率，房室傳導(dǎo)功能正常。4.2.2 起搏心電圖特征 可見心房起搏和心房感知，心室波自主下傳，而主心率高于起搏器低限頻率時(shí)，則竇性心律下傳心室，從而顯示心房起搏的按需功能。4.3 心房感知和心室起搏的VAT工作模式4.3.1 患者自身心律特點(diǎn) 自主心房率在起搏器低限頻率與高限頻率之間，P-R間期長于設(shè)置的A-V間期。4.3.2 起搏心電圖特征 可見竇性P波后繼以起搏的QRS波，呈1:1頻率跟蹤方式。4.4 心房感知和起搏、心室感知和起搏的DDD工作模式4.4.1 患者自身心率特點(diǎn) 自主心房率及心室率比下限頻率低，P-R間期長于設(shè)置的A-V間期。4.4.2 起搏心電圖特征 可見心房、心室順序起搏。但當(dāng)自身心率及P-R間期發(fā)生變化時(shí)，可轉(zhuǎn)化為上述其他工作模式，特殊情況下還能轉(zhuǎn)化為AOO、VVI、VOO、DVI等工作模式）。5 DDD起搏器異常心電圖表現(xiàn)5.1 DDD起搏器起搏功能異常的心電圖表現(xiàn) DDD起搏功能異常包括心房、心室或心房和心室兩者發(fā)生起搏障礙，可表現(xiàn)為間歇性或持續(xù)的無效起搏，心電圖表現(xiàn)為起搏頻率下降或起搏脈沖后無相應(yīng)的心房或心室波，特別當(dāng)無效心室起搏發(fā)生頻繁時(shí)，病人則有頭暈、胸悶、暈厥等相應(yīng)臨床癥狀，應(yīng)盡快查明原因，給予解決，特別是對(duì)起搏器高度依賴的病人有更為重要的臨床意義。5.2 DDD起搏器電池耗竭的心電圖表現(xiàn) DDD起搏器電源耗竭時(shí)輸出能量降低，多數(shù)起搏器脈寬延長。電池耗竭進(jìn)一步發(fā)展時(shí)，起搏器的基礎(chǔ)起搏頻率及磁鐵頻率下降。部分可表現(xiàn)心房線路自動(dòng)關(guān)閉，起搏方式由DDD自動(dòng)轉(zhuǎn)變?yōu)閂VI工作模式，嗣后VVI起搏頻率再逐漸下降。5.3 感知功能異常的心電圖表現(xiàn)5.3.1 感知不良 DDD起搏器的感知不良可以發(fā)生在心房或心室，或兩者同時(shí)發(fā)生，感知不良可以持續(xù)出現(xiàn)也可以間歇發(fā)生。心電圖表現(xiàn)為對(duì)自身正常的P波或QRS波不能感知，起搏器仍按基礎(chǔ)起搏頻率發(fā)放脈沖，易引起競(jìng)爭(zhēng)性心律失常。感知功能異常多數(shù)可通過體外程控儀改變起搏器感知靈敏度來解決。5.3.2 感知過度起搏器對(duì)不應(yīng)該感知到的信號(hào)發(fā)生感知時(shí)稱感知過度。引起感知過度的來源分為外源性及內(nèi)源性兩種。前者包括交流