糖尿病眼病防治指南

糖尿病眼 部并發(fā)癥防治指南 佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院眼科 糖尿病眼病防治指南 邵東平 ，劉 斐 糖尿病眼 部并發(fā)癥防治指南 佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院眼科 1.什么是糖尿病？ 糖尿病是 一種常見(jiàn)的代謝性疾病，是由于某種原因?qū)е碌?胰島素絕對(duì)或相對(duì)分泌不足以及靶組織細(xì)胞對(duì)胰島素敏感性降低，引起蛋白質(zhì)、脂肪、水和電解質(zhì)等一系列代謝紊亂綜合征，其中以高血糖為主要標(biāo)志。臨床典型病例可出現(xiàn)多尿、多飲、多食、消瘦等表現(xiàn)，即 “ 三多一少 ” 癥狀。 糖尿病可導(dǎo)致全身各個(gè)臟器和組織代謝紊亂，如糖尿病腎性病變、周?chē)窠?jīng)病變、心血管病變、眼部并發(fā)癥等。 其中糖尿病眼部病變是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。 2.糖尿病的眼部并發(fā)癥主要有 糖尿病性視網(wǎng)膜病變 、糖尿病性白內(nèi)障、糖尿病性青光眼、糖尿病性角膜病變、糖尿病性視神經(jīng)病變、糖尿病性屈光變化、糖尿病性眼肌麻痹等，其中糖尿病性視網(wǎng)膜病變及糖尿病性白內(nèi)障為糖尿病危害視力的主要并發(fā)癥。輕者視力下降，重者可引起失明。 3.糖尿病眼病有那些危害 眼睛是人們最寶貴的器官，是人類心靈的窗戶，是我們接觸和感知外部世界的最重要器官。與普通人相比，糖尿病人的眼睛更容易被傷害。高血糖可引起視物模糊。有時(shí)這種現(xiàn)象是短暫的，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格控制血糖，視力會(huì)逐漸恢復(fù)。但是如果血糖未能及時(shí)得到控制，長(zhǎng)期的高血糖會(huì)導(dǎo)致視力永久性減退，甚至失明。 4.糖尿病患者平時(shí)應(yīng)注意的癥狀 當(dāng)有以下癥狀時(shí)及時(shí)到有條件的大醫(yī)院眼科做專科檢查： 1-4 個(gè)星期就明顯感到看不清東西，視物模糊，有時(shí)重有時(shí)輕； 視力不明原因減退； 夜間視力較差； 眼前有云霧狀東西； 陽(yáng)光、照明光不像過(guò)去耀眼了； 色彩沒(méi)有過(guò)去鮮艷了； 眼球壓力感覺(jué)較大； 眼睛干澀，睡眠與閉目養(yǎng)神后沒(méi)有改善； 立體感減退； 眼前所見(jiàn)范圍縮小； 眼睛對(duì)煙霧等外界刺激不敏感等。 5.糖尿病性青光眼 糖尿病患者容易發(fā)生青光眼。有資料表明糖尿病患者的青光眼發(fā)生率比非糖尿病人群高 3 倍 。 一、什么是青光眼 青光眼是眼內(nèi)壓 力升高，造成眼組織，尤其是視神經(jīng)損害；或者眼壓不高，但眼血流灌注減少而引起視神經(jīng)損害，最終影響視功能并可導(dǎo)致失明的一組眼病。 二、為什么糖尿病患者易患青光眼 糖尿病可引起前房角小梁網(wǎng)硬化，房水外流不暢，眼壓升高而發(fā)生原發(fā)性開(kāi)角型青光眼；糖尿病患者血液循環(huán)障礙可導(dǎo)致眼部血流灌注減少，引起青光眼性視神經(jīng)損傷而發(fā)生正常眼壓性青光眼；在高血糖狀態(tài)下晶狀體發(fā)生腫脹，導(dǎo)致前房角關(guān)閉，眼壓升高引起繼發(fā)性閉角型青光眼；重要的是糖尿病性視網(wǎng)膜病變最終引起新生血管性青光眼。 糖尿病眼 部并發(fā)癥防治指南 佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院眼科 三、新生血管性青光眼 糖尿病性視網(wǎng)膜病變是糖 尿病微血管并發(fā)癥中最重要的病變之一。糖尿病性視網(wǎng)膜病變引起視網(wǎng)膜組織缺氧，產(chǎn)生 血管 生長(zhǎng)因子，該因子向眼前部擴(kuò)散，刺激虹膜形成纖維血管膜，跨越前房角，影響房水排出，致眼壓升高，此時(shí)表現(xiàn)為開(kāi)角型青光眼。當(dāng)纖維血管膜收縮，前房角粘連，則變成繼發(fā)性閉角型青光眼。新生血管性青光眼房角關(guān)閉期的眼壓升高十分頑固，眼痛劇烈且難以控制，同時(shí)治療也非常復(fù)雜和困難。隨著病情的進(jìn)展，眼組織和視功能往往遭到嚴(yán)重的、不可挽回的損害。大約 22%糖尿病性視網(wǎng)膜病變可發(fā)生新生血管性青光眼。 四、糖尿病患者的青光眼防治 青光眼治療的關(guān)鍵在于 早期發(fā)現(xiàn)和診斷，只有在青光眼早期，視神經(jīng)損害很輕或不重的前提下，治療才能獲得較好的效果。糖尿病是青光眼的高危因素，糖尿病患者 應(yīng)盡早到醫(yī)院做一次系統(tǒng)的眼科 檢查。需要明確的是，有了高危因素并不一定有青光眼，但初次檢查結(jié)果無(wú)青光眼的跡象，并不保證以后青光眼不發(fā)生，仍應(yīng)根據(jù)眼科醫(yī)生的建議定期隨診。 近來(lái)認(rèn)為最重要的預(yù)防糖尿病性新生血管性青光眼的方法就是定期眼科檢查， 2 型糖尿病和 5 年以上 1 型糖尿病患者應(yīng)一年一次眼科檢查。 6.糖尿病性白內(nèi)障 正常人晶狀體透明，視物清晰 白內(nèi)障患者晶狀體混帳，視物模糊 糖尿病眼 部并發(fā)癥防治指南 佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院眼科 白內(nèi)障 也是一種 糖尿病眼部并發(fā)癥。正常晶體是無(wú)血管、富于彈性的透明體，當(dāng)晶體蛋白質(zhì)發(fā)生改變而變得混濁時(shí)，可導(dǎo)致視力下降，看東西模模糊糊，嚴(yán)重的會(huì)引起失明，即稱為白內(nèi)障。 人的眼睛好像照相機(jī)，晶 狀 體好似照相機(jī)的鏡頭，視網(wǎng)膜相當(dāng)于照相機(jī)的底片。無(wú)論是“鏡頭 ”還是“底片”出了問(wèn)題，都不能照出清 晰的照片 。 當(dāng)患有糖尿病時(shí)，晶狀體內(nèi)過(guò)多的葡萄糖 使 滲透壓升高，晶體即吸收水分而腫脹；加之晶體的蛋白質(zhì)非酶糖化，晶體蛋白合成障礙導(dǎo)致晶體混濁，長(zhǎng)期慢性高血糖，久而久之即引起白內(nèi)障。 很好地控制糖尿病有利于防止或延緩白內(nèi)障的發(fā)生和發(fā)病。目前沒(méi)有任何藥物可以使混濁的晶體再變?yōu)橥该?，可滴用卡他林、白?nèi)停、睛可明等眼藥水，每日 3 4 次，療效都不肯定；也可口服維生素 C、維生素 B2 和維生素 E 輔助治療。發(fā)展到成熟或近成熟時(shí)，在控制好糖尿病的前提下，可進(jìn)行白內(nèi)障摘除術(shù)。隨著人工晶體植入及白內(nèi)障摘除術(shù)的發(fā)展，手術(shù)時(shí)期可以相應(yīng) 提前。 7.糖尿病造成的眼屈光異常 近視性屈光不正。 眼內(nèi)的晶狀體就象照相機(jī)的鏡頭，是一個(gè)凸透鏡，可以將遠(yuǎn)處的光線屈折后聚焦在視網(wǎng)膜上。凸度增加時(shí)，屈折力增強(qiáng)，光線聚焦在視網(wǎng)膜前，視網(wǎng)膜上不能形成清晰的圖象，這種屈光狀態(tài)為近視。 正常人視物清晰 近視眼患者視物模糊 糖尿病患者由于血糖突然增高會(huì)使房水中離子濃度降低，房水的滲透壓降低， 導(dǎo)致 晶狀體 過(guò)度吸入水分而凸度增加，出現(xiàn)近視性屈光不正。這種晶狀體凸度增加好象增加了晶狀體的調(diào)節(jié)力，似乎使原本調(diào)節(jié)力下降的老花眼恢復(fù)了調(diào)節(jié)能力，故出現(xiàn)看書(shū)看報(bào)不用戴花鏡的現(xiàn)象。反之經(jīng)過(guò)治療后當(dāng)血糖降低時(shí)又會(huì)使晶狀體失去水分而發(fā)生遠(yuǎn)視性屈光不正，且常伴有明顯的散光。所以糖尿病患者出現(xiàn)突然視力下降時(shí)應(yīng)進(jìn)行眼科驗(yàn)光。這種因血糖突然改變而造成的屈光異常性視力下降，是暫時(shí)現(xiàn)象，一般眼科先不予矯正，建議立即控制血糖，待血糖穩(wěn)定后此癥狀往往自行緩解；如血糖 控制后視力仍無(wú)恢復(fù)，說(shuō)明這種晶狀體的改變已經(jīng)是不可逆的了，應(yīng)進(jìn)行配鏡矯正。 糖尿病眼 部并發(fā)癥防治指南 佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院眼科 8.糖尿病視網(wǎng)膜病變 (DR) 糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病患者最為常見(jiàn)的眼部并發(fā)癥 ,可嚴(yán)重?fù)p害患者 的視力 ， 晚期可導(dǎo)致不可逆性盲， 在發(fā)達(dá)國(guó)家是引起失明的 主要眼病之一。 糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)病率 1991 年據(jù)美國(guó)統(tǒng)計(jì)，在糖尿病患者中約有 25%產(chǎn)生糖尿病視網(wǎng)膜病變，每年約有 12%的新病例因糖尿病而致盲。 國(guó)內(nèi)有作 者統(tǒng)計(jì) 561 例糖尿病患者中 ， 糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)病率為 49% 58%。但近年來(lái)，隨著生活水平的提高，膳食結(jié)構(gòu)的改變，糖尿病患者逐年增 加，患病率已達(dá)到 3.21%，如果加上糖耐量低減 4.81%的患者則可高達(dá) 8.02%。由于糖尿病的患者增多，糖尿病視網(wǎng)膜病變的病人也越來(lái)越多，因糖尿病視網(wǎng)膜病變而致盲者也愈加增多。 糖尿病視網(wǎng)膜病變的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：一般分為非增生性和增生性兩種。 國(guó)際臨床 DR 的嚴(yán)重程度分級(jí) 病變嚴(yán)重程度 散瞳后眼底鏡下所見(jiàn) FFA 發(fā)展成增生型的概率 無(wú)明顯 DR 無(wú)異常 不需要 輕度非增生性 DR 僅有微血管瘤 不需要 5%在 1 年內(nèi)發(fā)展成增生型 15%在 5 年內(nèi)發(fā)展呈增生型高危險(xiǎn)期 中度非增生性 DR 不僅有微血管瘤。但病變程度輕 于重度非增生性 DR 不需要 12% 17%在 1 年內(nèi)發(fā)展成增生型 33%在 5 年內(nèi)發(fā)展呈增生型高危險(xiǎn)期 重度非增生性 DR 具有下列任何一項(xiàng)： 4 個(gè)象限中任何一個(gè)象限有 20 個(gè)以上的視網(wǎng)膜內(nèi)出血點(diǎn) 2 個(gè)以上象限有明確的靜脈串珠樣改變 1 個(gè)以上象限有明確的視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常 (IEMA) 以及無(wú)增生性 DR 體征 需要 52%在 1 年內(nèi)發(fā)展成增生型 60%在 5 年內(nèi)發(fā)展呈增生型高危險(xiǎn)期 增生性 DR 具有下列一項(xiàng)或多項(xiàng)： 新生血管形成 玻璃體出血 /視網(wǎng)膜前出血 需要 黃斑水腫的嚴(yán)重程度分級(jí) 病變嚴(yán)重程度 眼底鏡下所見(jiàn) DME 不明確存在 DME 明確存在 后極部無(wú)明顯視網(wǎng)膜增厚及硬性滲出 后極部有明顯視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出 如有黃斑水腫又分為以下三級(jí)： 病變嚴(yán)重程度 眼底鏡下所見(jiàn) 輕度黃斑水腫 中度黃斑水腫 重度黃斑水腫 后極部視網(wǎng)膜有一定程度增厚及硬性滲出，但距離黃斑中心較遠(yuǎn) 后極部視網(wǎng)膜有一定程度增厚及硬性滲出，接近黃斑中心但未累及中心 視網(wǎng)膜增厚及硬性滲出，累及黃斑中心 我國(guó) 糖尿病視網(wǎng)膜病變 的分類方法 糖尿病眼 部并發(fā)癥防治指南 佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院眼科 分類 分期 眼底表現(xiàn) 單純型 期 有微血管瘤或合并小出血點(diǎn) 期 有硬性滲出或合并有期 改變 期 有棉絮斑或合并有、期改變 增生型 期 有新生血管或合并有玻璃體出血 期 有纖維血管增生膜 期 有牽拉性視網(wǎng)膜脫離 正常眼底圖 期 糖尿病視網(wǎng)膜病變 期 糖尿病視網(wǎng)膜病變 期 糖尿病視網(wǎng)膜病變 期 糖尿病視網(wǎng)膜病變 期 糖尿病視網(wǎng)膜病變 糖尿病眼 部并發(fā)癥防治指南 佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院眼科 期 糖尿病視網(wǎng)膜病變 期 糖尿病視網(wǎng)膜病變 期 糖尿病視網(wǎng)膜病變 期 糖尿病視網(wǎng)膜病變 期 糖尿病視網(wǎng)膜病變 期 糖尿病視網(wǎng)膜病變 糖尿病眼 部并發(fā)癥防治指南 佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院眼科 期 糖尿病視網(wǎng)膜病變 期 糖尿病視網(wǎng)膜病變 期 糖尿病視網(wǎng)膜病變 期 糖尿病視網(wǎng)膜病變 期 糖尿病視網(wǎng)膜病變 期 糖尿病視網(wǎng)膜病變 病程越長(zhǎng)，患病幾率越高 病程是糖尿病視網(wǎng)膜病變的重要危險(xiǎn)因子， 病程越長(zhǎng)，患病比率越高。 根據(jù)統(tǒng)計(jì)， 40歲以前被診斷者病程 5 年內(nèi)的 17%有眼底改變，病程 15 年以上的病人 97%出現(xiàn)眼底病變。40歲以后被診斷者病程 5年內(nèi)的 29%有眼底改變，病程 15年以上的病人 78%出現(xiàn)眼底病變。 糖尿病視網(wǎng)膜病變的治療 1）單純性糖尿病視網(wǎng)膜病變的治療 主要是全身治療。首先治療原發(fā)病，用藥物和飲食 控制等方法來(lái)控制血糖水平在正常范圍內(nèi)，以減少和延緩視網(wǎng)膜病變的進(jìn)展或使病變有所改善。中醫(yī)中藥輔助治療，如 一些益氣養(yǎng)陰活血化淤制劑。 2）增值性糖尿病視網(wǎng)膜病變的治療 激光治療： 糖尿病視網(wǎng)膜病變的治療，除了長(zhǎng)期有效地控制血糖之外，及時(shí)行眼底激光治療，是目前被世界公認(rèn)的最有效的治療手段，其有效率為 70%。 激光治療的 意義在于改善視網(wǎng)膜缺血、缺氧的狀況，使新生血管回退，避免再出血，把已經(jīng)缺氧缺血的那部分視網(wǎng)膜封閉，保證眼睛中心部視網(wǎng)膜供血供氧的能力，保護(hù)中心視力， 改善現(xiàn)有的視力，降低惡化的危 險(xiǎn)，減除失明的威脅， 防止并發(fā)癥，即使光凝很成功，以后的病情也可能復(fù)發(fā)，光凝后需定期復(fù)查。激光治療眼底病為無(wú)痛性治療，療效確切，激光不是放射線，對(duì)人體無(wú)傷害，對(duì)正常的眼組織無(wú)損害，不需住院，不影響工作，生活和學(xué)習(xí)。 激光治療糖尿病視網(wǎng)膜病變黃斑水腫的 OCT 圖 糖尿病眼 部并發(fā)癥防治指南 佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院眼科 術(shù)前，黃斑高度水腫 術(shù)后 1 天，黃斑水腫減輕 糖尿病眼 部并發(fā)癥防治指南 佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院眼科 術(shù)后 1 周，黃斑水腫明顯減輕 術(shù)后 1 月，黃斑水腫大部分消退 激光治療過(guò)程中的注意事項(xiàng)： 激光治療前一晚要有充足的睡眠，激光治療時(shí)要配合醫(yī)生保持穩(wěn)定的姿勢(shì)，眼睛不能隨意轉(zhuǎn)動(dòng)，以免意外灼傷黃斑中心或大血 管，嚴(yán)重影響視力，激光治療后當(dāng)天最好免看電視或過(guò)度用眼，避免做低頭運(yùn)動(dòng)及用力運(yùn)動(dòng)。 玻璃體切割術(shù) 如果患者的視網(wǎng)膜功能尚好，主要由于玻璃體出血、機(jī)化等原因造成失明的，可以考慮做玻璃體切割術(shù)。手術(shù)的目的是為了移走積血，將機(jī)化膜切斷、清除，松解對(duì)視網(wǎng)膜的牽拉，使受牽拉而脫離的視網(wǎng)膜復(fù)位，使屈光間質(zhì)清晰，以達(dá)到改善視力的目的。 9.糖尿病眼病重在預(yù)防 糖尿病眼 部并發(fā)癥防治指南 佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院眼科 糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)缙诎Y狀輕，治療效果較好。由于病變損害是不可逆的，所以預(yù)防是最重要的一環(huán)，而且早期預(yù)防的花費(fèi)要遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于晚期手術(shù)治療的費(fèi)用，療效也更好。 1） 控制血糖、血 壓、血脂 積極治療糖尿病，使血糖得到滿意控制。同時(shí)要嚴(yán)格控制血壓，降低血脂，飲食調(diào)整，多吃蛋白質(zhì)的食物，少吃含脂肪的食物，盡量延緩糖尿病視網(wǎng)膜病變的出現(xiàn)。 2） 定期查眼底，注意視力的變化 建議糖尿病患者應(yīng)每年散瞳檢查眼底。 1 型糖尿病患者，過(guò)了青春期后應(yīng)定期檢查眼底，2 型糖尿病患者從發(fā)病后 5 年應(yīng)每年檢查 1 次或遵醫(yī)囑。 3） 良好的依從性 如果檢查發(fā)現(xiàn)有眼部異常，應(yīng)該聽(tīng)從眼科醫(yī)生的建議，縮短眼科隨診的時(shí)間，如每半年、 3 個(gè)月或 1 個(gè)月復(fù)診 1 次，以便發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。 4） 飲食注意事項(xiàng)：盡量少用或不用糖類點(diǎn)心、甜飲料、油炸 食品等高熱能食品，少吃醬菜等鹽腌制食品，少吃動(dòng)物油脂，盡量選用植物油，多吃蔬菜，尤其是深色蔬菜、胡蘿卜，適當(dāng)增加海產(chǎn)品的攝入，如海帶、紫菜、海魚(yú)等，鎂低的糖尿病患者容易并發(fā)視網(wǎng)膜病變，適當(dāng)?shù)匮a(bǔ)充鎂是防止視網(wǎng)膜病變的有效措施，含鎂豐富的食品有綠葉蔬菜、小米、蕎麥面、豆類及豆制品等。 10.防治糖尿病眼病 的 誤區(qū) 1） .重視降糖，不重視降壓降脂。 對(duì)于還沒(méi)有發(fā)生糖尿病眼部病變的患者，應(yīng)由內(nèi)分泌科醫(yī)師用藥物及飲食控制等方法治療糖尿病，是預(yù)防和治療糖尿病眼部病變的根本方法。另外，糖尿病往往有合并癥，比如說(shuō)血壓增高、血 脂異常，它們對(duì)糖尿病眼部病變的發(fā)生和發(fā)展也起到重要作用， 所以控制血糖和控制血壓是兩個(gè)核心。 2） .怕麻煩，不愿意去眼科長(zhǎng)期隨訪。 糖尿病性視網(wǎng)膜病變患者需長(zhǎng)期隨訪。病變?cè)缙冢颊叱o(wú)典型癥狀，單眼患病時(shí)常常不易察覺(jué)出來(lái)，因此糖尿病診斷確立后應(yīng)在眼科醫(yī)生處進(jìn)行定期隨診。無(wú)糖尿病視網(wǎng)膜病變者隨診間隔時(shí)間可定為一年，