xx勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書.doc

xx勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書 具申請(qǐng)人：工傷職工吳吉仁，男，現(xiàn)年59歲，系巴中市巴州區(qū)清江中心衛(wèi)生院在職職工。情因xx年10月22日在上班的勞動(dòng)中不幸受傷，經(jīng)巴中市人民醫(yī)院診斷為：輕度腦震蕩;左側(cè)枕部頭皮血腫;左眼(1)(2)(3)球鈍銼傷;C3-C6椎間盤移位。xx年5月在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬一院(4)診斷為：左側(cè)臂叢神經(jīng)損傷，左上肢肌力減退為III級(jí)。xx年7月6日經(jīng)巴中市勞動(dòng)和社會(huì)保障局認(rèn)定為工傷(認(rèn)定書及病情證明附后)工傷后至今，先后經(jīng)巴中市人民醫(yī)院、重慶醫(yī)科大學(xué)附屬一院、清江中心衛(wèi)生院藥物及物理治療，現(xiàn)仍留下以下后遺癥：健忘癥及身體感覺異常，主要表現(xiàn)為對(duì)(1)數(shù)字及人名健忘，不明原因的身體麻木、發(fā)燒、觸電樣感覺;(2)頸椎活動(dòng)受限;(3)、雙上肢活動(dòng)受限，不能上舉、外展、后伸;(4)、右上肢持續(xù)性麻木，劇烈疼痛，肌力減退，不能負(fù)重。鑒于以上情況，本人已不能參加正常工作，且生活大部分不能自理，特向巴中市勞動(dòng)局勞動(dòng)能力鑒定委會(huì)員提出申請(qǐng)，請(qǐng)求給予申請(qǐng)人勞動(dòng)能力鑒定為盼!呈送巴中市勞動(dòng)能力鑒定委會(huì)員 工傷職工：吳吉仁(電話：5788784)家屬：袁長(zhǎng)秀 清江中心衛(wèi)生院法人：李家果(電話 二九年七月二十九日 xx勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書 工傷職工姓名:工傷職工姓名:XXX;性別:男;年齡:35歲;籍貫:云南省麗江市;職業(yè)：吊車裝卸工;身份證件號(hào)碼家庭住址：云南省麗江市永勝縣大安鄉(xiāng)光美村委會(huì)下梓里村21號(hào)申請(qǐng)人名稱：申請(qǐng)人名稱：XXX申請(qǐng)人聯(lián)系電話：申請(qǐng)人聯(lián)系電話：用人單位名稱及地址：用人單位名稱及地址：工傷職工所在單位是否參加工傷保險(xiǎn)：工傷職工所在單位是否參加工傷保險(xiǎn)：否工傷認(rèn)定時(shí)間：工傷認(rèn)定時(shí)間：xx年9月21日收到初次鑒定結(jié)論時(shí)間及等級(jí)：收到初次鑒定結(jié)論時(shí)間及等級(jí)：xx年7月26日，傷殘玖級(jí) 申請(qǐng)?jiān)俅舞b定的事實(shí)與理由xx年1月8日11時(shí)左右，申請(qǐng)人在開縣水電建筑開發(fā)有限公司工作過程中，因吊車鋼筋擺動(dòng)致使申請(qǐng)人被撞擊在車箱板上受傷。事故發(fā)生后，申請(qǐng)人被送往麗江市人民醫(yī)院住院治療。xx年9月21日，江麗市勞動(dòng)和社會(huì)保障局認(rèn)定申請(qǐng)人為因工受傷，并出具麗工認(rèn)【xx】552號(hào)工傷認(rèn)定通知書。xx年7月9日，麗江市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出了麗勞鑒辦【xx】86號(hào)勞動(dòng)能力鑒定審批通知，認(rèn)定申請(qǐng)人傷情如下：1、左第2肋骨折，右第1肋骨折;2、雙肺挫傷并胸腔積液，胸壁軟組織挫傷;3、外傷后認(rèn)知功能損害。該鑒定通知書認(rèn)定申請(qǐng)人為玖級(jí)傷殘。申請(qǐng)人認(rèn)為，麗江市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出的麗勞鑒辦【xx】86號(hào)勞動(dòng)能力鑒定審批通知，未能全面鑒定申請(qǐng)人傷情，具體表現(xiàn)為：1、申請(qǐng)人肋骨五處受傷，但該鑒定結(jié)論只鑒定申請(qǐng)人肋骨兩處受傷;2、對(duì)申請(qǐng)人的認(rèn)知功能損害、四肢麻木無力、神經(jīng)受損、損傷性耳聾癥等主要傷情未作鑒定。基于上述原因，申請(qǐng)人特提出重新鑒定申請(qǐng)。 此致云南省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì) 申請(qǐng)人： 二一年八月三日 xx勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書 傷(患)者：性別：年齡： 身份證號(hào)碼：受傷時(shí)間： 受傷部位：工傷認(rèn)定書編號(hào)： 個(gè)人社保號(hào)：所在單位： 現(xiàn)申請(qǐng)做：鑒定。 申請(qǐng)人簽名： (或單位蓋章) 年月日 xx勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書 xxx勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)： 傷(患)者：性別：年齡： 身份證號(hào)碼：受傷時(shí)間： 受傷部位：工傷認(rèn)定書編號(hào)： 個(gè)人社保號(hào)：所在單位： 現(xiàn)申請(qǐng)做：鑒定。 申請(qǐng)人簽名：(或單位蓋章) 年月日 xx勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書 深圳市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：傷(患)者：身份證號(hào)碼：受傷部位：個(gè)人社保號(hào)：現(xiàn)申請(qǐng)做：所在單位：鑒定。申請(qǐng)人簽名：(或單位蓋章)年月日 第一聯(lián)社保 性別： 年齡： 受傷時(shí)間： 工傷認(rèn)定書編號(hào)： 申請(qǐng)須知：1、申請(qǐng)時(shí)提交被鑒定人四張一寸近期免冠照片;印件一份;2、工傷認(rèn)定書原件及復(fù) 部門 3、申請(qǐng)人和被鑒定人的身份證原件及復(fù)印件一份; 4、存根 與工傷有關(guān)所有原始病歷資料;件份及復(fù)印件二份; 5、復(fù)審鑒定須提供首次鑒定結(jié)論所有原 6、舊傷復(fù)發(fā)鑒定須提供：所屬工傷部門介紹 信;第一次工傷鑒定結(jié)論;與工傷有關(guān)的所有病歷資料;7、因病(非因工受傷)勞動(dòng)能力鑒定，需提供單位委托書或解除(終止)勞動(dòng)合同證明; 勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論送達(dá)方式選擇 單位名稱：郵寄送達(dá)郵寄地址：被鑒定人：郵寄地址：注意事項(xiàng)：注意事項(xiàng)：申請(qǐng)人如因填寫錯(cuò)誤或地址不詳導(dǎo)致鑒定結(jié)論無法有效送達(dá)的，視為鑒定結(jié)論已送達(dá)。申請(qǐng)人簽名：?jiǎn)挝簧w章：注意事項(xiàng)：注意事項(xiàng)：自鑒定之日起20日至40日內(nèi)前往深圳市福田區(qū)彩田南路海天大廈4樓，深圳市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)辦公室業(yè)務(wù)窗口領(lǐng)取鑒定結(jié)論。逾期未領(lǐng)取的視為送達(dá);委托他人代領(lǐng)的須出具委托書及有效證件。申請(qǐng)人簽名：?jiǎn)挝簧w章：聯(lián)系電話：聯(lián)系電話：郵政編碼：郵政編碼： 自行領(lǐng)取 深圳市勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書 深圳市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：傷(患)者：身份證號(hào)碼：受傷部位：個(gè)人社保號(hào)：現(xiàn)申請(qǐng)做：所在單位：鑒定。申請(qǐng)人簽名：(或單位蓋章)年月日 第二聯(lián)申請(qǐng) 性別： 年齡：受傷時(shí)間：工傷認(rèn)定書編號(hào)： 申請(qǐng)須知： 1、申請(qǐng)時(shí)提交被鑒定人四張一寸近期免冠照片;印件一份; 2、工傷認(rèn)定書原件及復(fù)印件 3、申請(qǐng)人和被鑒定人的身份證原件及復(fù)印件一份; 4、與工傷有關(guān)所有原始病歷資料;件份及復(fù)印件二份; 5、復(fù)審鑒定須提供首次鑒定結(jié)論所有原 6、舊傷復(fù)發(fā)鑒定須提供：所屬工傷部門介紹信;第一次工傷鑒定結(jié)論;與工傷有關(guān)的所有病歷資料;7、因病(非因工受傷)勞動(dòng)能力鑒定，需提供單位