心梗,室壁瘤PPT參考課件.ppt

室壁瘤 Roymc 1 定義 室壁瘤是各種病因?qū)е碌木植啃氖冶谶\(yùn)動(dòng)減弱或消失 呈瘤樣膨凸于心室表面的病理改變 大多數(shù)室壁瘤發(fā)生在左室 即左室壁瘤 LVA 約90 以上的LVA是由心肌梗死 MI 引起的 其他較少見的病因有 心肌病 心肌炎 Chagas 外傷等 2 定義 真性 梗死后并發(fā)癥之一 發(fā)生率10 38 急性心肌梗死時(shí) 梗死心肌組織壞死 室壁變薄 收縮力喪失 心肌在愈合過程中被結(jié)締組織替代 形成薄弱的瘢痕區(qū) 心臟收縮時(shí)此區(qū)呈反向運(yùn)動(dòng) 膨出呈袋狀 囊狀或不規(guī)則狀 腔內(nèi)無肌小梁 與周圍正常心肌組織界限清楚 在心臟收縮與舒張期均見膨出 則稱解剖性真性室壁瘤 3 定義 真性 梗死后并發(fā)癥之一 發(fā)生率10 38 如梗死區(qū)心肌不是完全性壞死 愈合過程中僅局限性纖維化 與周圍正常心肌組織界限不清 腔內(nèi)可見肌小梁結(jié)構(gòu) 這種膨出只在收縮期出現(xiàn) 則稱功能性真性室壁瘤約80 的LVA發(fā)生在前壁或心尖部 4 假性 心肌梗死急性期梗死心肌破裂 引起心包血腫 瘤壁為血栓機(jī)化形成的包裹和心包粘連 瘤口狹小 周圍可能被血栓堵塞 瘤囊較大 瘤內(nèi)有大量附壁血栓 假性室壁瘤本身無收縮能力 故充盈 排空明顯延遲 多因RCA和 或LCX病變引起 好發(fā)部位在左室后基底及膈段 CAG常看不到側(cè)枝循環(huán) 5 6 真性室壁瘤按病程分型 急性室壁瘤多在心肌梗死急性期形成 常在心肌梗死發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)形成 易發(fā)生心臟破裂慢性室壁瘤指在心肌梗死愈合過程中 梗死區(qū)逐漸被結(jié)締組織替代 形成纖維瘢痕組織 多數(shù)學(xué)者認(rèn)為 心肌梗死發(fā)生15天后的室壁瘤為慢性室壁瘤也有把真性室壁瘤分為急性室壁瘤和陳舊性室壁瘤 并認(rèn)為后者是由于急性室壁瘤隨炎癥的修復(fù)而瘢痕化形成的 7 室壁瘤的大小 根據(jù)手術(shù)資料及病理 室壁瘤大小可分為四種 小室壁瘤直徑小于5cm中等室壁瘤直徑5 8cm大室壁瘤直徑8 12cm巨大室壁瘤直徑大于12cm 8 瘤壁內(nèi)膜面凹陷 與正常心肌界限清楚 瘤壁常呈灰白色瘢痕狀增厚或有鈣化 梗死區(qū)的壞死心肌組織在其修復(fù)過程中由結(jié)締組織所替代 梗死區(qū)的室壁變成無收縮力的薄纖維瘢痕區(qū) 為正常室壁厚度的1 3或更薄 由于瘤壁為纖維瘢痕構(gòu)成 故不易破裂 但因變薄的室壁不能像正常心肌那樣承受心腔內(nèi)壓力 會(huì)向外形成囊性 靴型或不規(guī)則的瘤樣膨凸 9 臨床表現(xiàn) LVA最常見的臨床癥狀是心絞痛 LVA本身可能增加心肌耗氧 減少氧供 引起心絞痛 另外LVA合并三支病變者心絞痛更是普遍存在的其次 常見的癥狀是呼吸困難 多是在收縮功能和舒張功能均受損時(shí)引起的心力衰竭表現(xiàn) 約半數(shù) 合并心律失常者不少見 15 特別是室性心律失常 有的可能是致命性的 甚至發(fā)生暈厥 猝死 通常血栓栓塞的發(fā)生幾率較小 但可引起腦卒中 再發(fā)AMI以及肢體或臟器的缺血表現(xiàn) 10 檢查方法 心電圖診斷的標(biāo)準(zhǔn)和準(zhǔn)確性尚有待進(jìn)一步研究心臟超聲敏感性及特異性分別為93 和94 心室造影有創(chuàng) 準(zhǔn)確 金標(biāo)準(zhǔn)核素心室造影心肌顯像無創(chuàng)方法中較理想的方法與心室造影符合率90 96 心肌磁共振成像它能直觀地顯示LVA的大小 形態(tài) 瘤頸 瘤壁 血栓等心臟解剖圖像 準(zhǔn)確測(cè)量心腔徑值 室壁厚度 11 心電圖 絕大多數(shù)LVA于AMI后2W內(nèi)形成 為心電圖早期診斷提供了依據(jù)ST段弓背抬高至少 0 1mV 準(zhǔn)確性56 而 0 2mV 準(zhǔn)確性73 ST段抬高 0 1mV持續(xù)1個(gè)月或ST段抬高 0 2mV持續(xù)15天ST段抬高的導(dǎo)聯(lián)有異常Q波形成 準(zhǔn)確性86 ST段抬高至少出現(xiàn)4個(gè)導(dǎo)聯(lián)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心電圖試驗(yàn)時(shí) ST段弓背樣抬高 0 1m敏感性和特異性分別為82 91 12 13 室壁瘤部位與心電圖變化前壁心肌梗死合并室壁瘤和心尖部室壁瘤表現(xiàn)為V1 V5多個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高 陽(yáng)性率70 后壁和側(cè)壁室壁瘤為 aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高或胸前導(dǎo)聯(lián)ST段壓低 陽(yáng)性率50 下壁室壁瘤的ST段改變不明顯如心肌梗死后合并有兩處以上室壁瘤發(fā)生 則ST段往往變化不明顯心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn) 運(yùn)動(dòng)后心電圖在原有病理性Q波的導(dǎo)聯(lián)上ST段抬高 提示室壁運(yùn)動(dòng)障礙 這些病人多數(shù)有室壁瘤 部分室壁瘤患者靜息心電圖無ST段的改變 14 ST段持續(xù)抬高可能機(jī)制 窗效應(yīng) 瘢痕組織無自發(fā)電活動(dòng) 但能傳導(dǎo)心室腔內(nèi)對(duì)應(yīng)部位正常心肌的負(fù)電位 從而使ST段抬高 此外 LVA對(duì)應(yīng)心肌代償性增厚使心電相量增大 使ST段抬高更明顯 LVA切除后ST段可回落損傷電流 LVA組織內(nèi)散在存活心肌 舒張期自發(fā)性除極 產(chǎn)生損傷電流 使ST段抬高局部心室壁運(yùn)動(dòng)障礙 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 放射性核素心室造影和心肌灌注顯像證明心肌梗死患者運(yùn)動(dòng)時(shí)ST段抬高是因前壁運(yùn)動(dòng)障礙的加重引起 而不是梗死周圍或遠(yuǎn)離梗死區(qū)缺血所致 15 超聲心動(dòng)圖 瘤區(qū)室壁外向膨凸 局部運(yùn)動(dòng)消失或呈矛盾運(yùn)動(dòng) 此征是LVA的核心表現(xiàn)瘤區(qū)LVA變薄 可為正常同期心肌的1 3或更少 與正常心肌有明顯界限有時(shí)可見瘤區(qū)心肌回聲呈線性增強(qiáng) 與局部心肌纖維化 鈣化有關(guān)晚期可見左室 左房增大 左室射血分?jǐn)?shù)下降部分病例可見瘤區(qū)內(nèi)血栓形成 可呈回聲雜亂型與回波增強(qiáng)型 后者多為陳舊性血栓機(jī)化乳頭肌功能不全 二尖瓣關(guān)閉不全等 16 17 X線左室造影 選擇性X線左室造影可對(duì)LVA得出明確的診斷 并對(duì)LVA的大小 位置 異常搏動(dòng)情況以及是否存在附壁血栓作出準(zhǔn)確判斷局部室壁運(yùn)動(dòng)消失或呈矛盾運(yùn)動(dòng)膨出于室壁表面位于梗塞區(qū)域 與正常組織分界明顯 18 19 核素心室造影心肌顯像 心動(dòng)電影觀察左室局部室壁呈矛盾運(yùn)動(dòng)或無運(yùn)動(dòng)舒張末與收縮末勾邊重疊相位分布圖示左室局灶性相位顯著延遲 色階與大血管 心房一致或幾乎一致 相角程大于102 以上 相位直方圖呈雙峰左室整體射血分?jǐn)?shù)與局部射血分?jǐn)?shù) 軸縮短率均明顯減低 20 心肌磁共振成像 室壁局限性顯著變薄 3mm 室壁變薄部呈低信號(hào)舒張期變薄部室壁即局限外凸其收縮期增厚消失該部室壁運(yùn)動(dòng)反向或并存運(yùn)動(dòng)消失 21 22 治療 主要應(yīng)根據(jù)LVA大小 對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響的程度來決定LVA小者預(yù)后好 可考慮藥物治療LVA大者目前多采用外科手術(shù)心肌梗死后早期再灌注 發(fā)病4小時(shí)以內(nèi) 可以挽救心肌 縮小梗死范圍 抑制心室擴(kuò)大 改善收縮功能 而發(fā)病6小時(shí)以后再灌注雖不能產(chǎn)生挽救心肌的作用 但可通過增加梗死區(qū)室壁僵硬度促進(jìn)梗死愈合來抑制心室重構(gòu) 治療 室壁瘤多需要手術(shù)治療 正確選擇手術(shù)方式是成功的關(guān)鍵 危險(xiǎn)因素 心力衰竭 室性心律失常 室壁瘤大小 臨床心力衰竭的發(fā)生 與室壁瘤體積大小直接相關(guān)室壁瘤是透壁性心肌梗死的嚴(yán)重并發(fā)癥 23 治療 ACEI 阻滯劑醛固酮合并血栓應(yīng)用華法林 24 外科治療 傳統(tǒng)觀念認(rèn)為 已確診室壁瘤 且有心絞痛 心衰 室性心律失常及血栓形成等臨床癥狀時(shí) 原則上應(yīng)手術(shù)目前認(rèn)為 如果患者等到出現(xiàn)上述癥狀時(shí) 遠(yuǎn)期生存率則較低 因此明確診斷室壁瘤 伴有嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈病變和有跡象表明左心室功能逐漸惡化 左心室舒張末容積增大 EF值逐漸下降 二尖瓣反流加重 的無癥狀患者 目前主張手術(shù)治療 避免左心室重構(gòu)加重 減少再次心肌梗死但出現(xiàn)以下情況時(shí) 手術(shù)要非常謹(jǐn)慎 心臟射血分?jǐn)?shù) 25 右心室功能不良 冠狀動(dòng)脈條件較差而不適宜行搭橋手術(shù) 25 預(yù)后 近年報(bào)道并發(fā)LVA的AMI患者預(yù)后較差急性室壁瘤可因瘤壁破裂發(fā)生心包填塞而致死 慢性室壁瘤可因頑固性心力衰竭而致死或發(fā)生猝死 5年生存率為58 80 10年生存率為34 既往文獻(xiàn)表明 AMI時(shí) 心電圖持續(xù)抬高ST段導(dǎo)聯(lián)數(shù)越少 ST段抬高總振幅越低 預(yù)后越好 26 預(yù)