心梗,室壁瘤PPT參考課件.ppt

室壁瘤 Roymc 1 定義 室壁瘤是各種病因導致的局部心室壁運動減弱或消失 呈瘤樣膨凸于心室表面的病理改變 大多數室壁瘤發(fā)生在左室 即左室壁瘤 LVA 約90 以上的LVA是由心肌梗死 MI 引起的 其他較少見的病因有 心肌病 心肌炎 Chagas 外傷等 2 定義 真性 梗死后并發(fā)癥之一 發(fā)生率10 38 急性心肌梗死時 梗死心肌組織壞死 室壁變薄 收縮力喪失 心肌在愈合過程中被結締組織替代 形成薄弱的瘢痕區(qū) 心臟收縮時此區(qū)呈反向運動 膨出呈袋狀 囊狀或不規(guī)則狀 腔內無肌小梁 與周圍正常心肌組織界限清楚 在心臟收縮與舒張期均見膨出 則稱解剖性真性室壁瘤 3 定義 真性 梗死后并發(fā)癥之一 發(fā)生率10 38 如梗死區(qū)心肌不是完全性壞死 愈合過程中僅局限性纖維化 與周圍正常心肌組織界限不清 腔內可見肌小梁結構 這種膨出只在收縮期出現 則稱功能性真性室壁瘤約80 的LVA發(fā)生在前壁或心尖部 4 假性 心肌梗死急性期梗死心肌破裂 引起心包血腫 瘤壁為血栓機化形成的包裹和心包粘連 瘤口狹小 周圍可能被血栓堵塞 瘤囊較大 瘤內有大量附壁血栓 假性室壁瘤本身無收縮能力 故充盈 排空明顯延遲 多因RCA和 或LCX病變引起 好發(fā)部位在左室后基底及膈段 CAG?？床坏絺戎ρh(huán) 5 6 真性室壁瘤按病程分型 急性室壁瘤多在心肌梗死急性期形成 常在心肌梗死發(fā)病后24小時內形成 易發(fā)生心臟破裂慢性室壁瘤指在心肌梗死愈合過程中 梗死區(qū)逐漸被結締組織替代 形成纖維瘢痕組織 多數學者認為 心肌梗死發(fā)生15天后的室壁瘤為慢性室壁瘤也有把真性室壁瘤分為急性室壁瘤和陳舊性室壁瘤 并認為后者是由于急性室壁瘤隨炎癥的修復而瘢痕化形成的 7 室壁瘤的大小 根據手術資料及病理 室壁瘤大小可分為四種 小室壁瘤直徑小于5cm中等室壁瘤直徑5 8cm大室壁瘤直徑8 12cm巨大室壁瘤直徑大于12cm 8 瘤壁內膜面凹陷 與正常心肌界限清楚 瘤壁常呈灰白色瘢痕狀增厚或有鈣化 梗死區(qū)的壞死心肌組織在其修復過程中由結締組織所替代 梗死區(qū)的室壁變成無收縮力的薄纖維瘢痕區(qū) 為正常室壁厚度的1 3或更薄 由于瘤壁為纖維瘢痕構成 故不易破裂 但因變薄的室壁不能像正常心肌那樣承受心腔內壓力 會向外形成囊性 靴型或不規(guī)則的瘤樣膨凸 9 臨床表現 LVA最常見的臨床癥狀是心絞痛 LVA本身可能增加心肌耗氧 減少氧供 引起心絞痛 另外LVA合并三支病變者心絞痛更是普遍存在的其次 常見的癥狀是呼吸困難 多是在收縮功能和舒張功能均受損時引起的心力衰竭表現 約半數 合并心律失常者不少見 15 特別是室性心律失常 有的可能是致命性的 甚至發(fā)生暈厥 猝死 通常血栓栓塞的發(fā)生幾率較小 但可引起腦卒中 再發(fā)AMI以及肢體或臟器的缺血表現 10 檢查方法 心電圖診斷的標準和準確性尚有待進一步研究心臟超聲敏感性及特異性分別為93 和94 心室造影有創(chuàng) 準確 金標準核素心室造影心肌顯像無創(chuàng)方法中較理想的方法與心室造影符合率90 96 心肌磁共振成像它能直觀地顯示LVA的大小 形態(tài) 瘤頸 瘤壁 血栓等心臟解剖圖像 準確測量心腔徑值 室壁厚度 11 心電圖 絕大多數LVA于AMI后2W內形成 為心電圖早期診斷提供了依據ST段弓背抬高至少 0 1mV 準確性56 而 0 2mV 準確性73 ST段抬高 0 1mV持續(xù)1個月或ST段抬高 0 2mV持續(xù)15天ST段抬高的導聯有異常Q波形成 準確性86 ST段抬高至少出現4個導聯運動負荷心電圖試驗時 ST段弓背樣抬高 0 1m敏感性和特異性分別為82 91 12 13 室壁瘤部位與心電圖變化前壁心肌梗死合并室壁瘤和心尖部室壁瘤表現為V1 V5多個導聯ST段抬高 陽性率70 后壁和側壁室壁瘤為 aVF導聯ST段抬高或胸前導聯ST段壓低 陽性率50 下壁室壁瘤的ST段改變不明顯如心肌梗死后合并有兩處以上室壁瘤發(fā)生 則ST段往往變化不明顯心電圖運動負荷試驗 運動后心電圖在原有病理性Q波的導聯上ST段抬高 提示室壁運動障礙 這些病人多數有室壁瘤 部分室壁瘤患者靜息心電圖無ST段的改變 14 ST段持續(xù)抬高可能機制 窗效應 瘢痕組織無自發(fā)電活動 但能傳導心室腔內對應部位正常心肌的負電位 從而使ST段抬高 此外 LVA對應心肌代償性增厚使心電相量增大 使ST段抬高更明顯 LVA切除后ST段可回落損傷電流 LVA組織內散在存活心肌 舒張期自發(fā)性除極 產生損傷電流 使ST段抬高局部心室壁運動障礙 運動試驗 放射性核素心室造影和心肌灌注顯像證明心肌梗死患者運動時ST段抬高是因前壁運動障礙的加重引起 而不是梗死周圍或遠離梗死區(qū)缺血所致 15 超聲心動圖 瘤區(qū)室壁外向膨凸 局部運動消失或呈矛盾運動 此征是LVA的核心表現瘤區(qū)LVA變薄 可為正常同期心肌的1 3或更少 與正常心肌有明顯界限有時可見瘤區(qū)心肌回聲呈線性增強 與局部心肌纖維化 鈣化有關晚期可見左室 左房增大 左室射血分數下降部分病例可見瘤區(qū)內血栓形成 可呈回聲雜亂型與回波增強型 后者多為陳舊性血栓機化乳頭肌功能不全 二尖瓣關閉不全等 16 17 X線左室造影 選擇性X線左室造影可對LVA得出明確的診斷 并對LVA的大小 位置 異常搏動情況以及是否存在附壁血栓作出準確判斷局部室壁運動消失或呈矛盾運動膨出于室壁表面位于梗塞區(qū)域 與正常組織分界明顯 18 19 核素心室造影心肌顯像 心動電影觀察左室局部室壁呈矛盾運動或無運動舒張末與收縮末勾邊重疊相位分布圖示左室局灶性相位顯著延遲 色階與大血管 心房一致或幾乎一致 相角程大于102 以上 相位直方圖呈雙峰左室整體射血分數與局部射血分數 軸縮短率均明顯減低 20 心肌磁共振成像 室壁局限性顯著變薄 3mm 室壁變薄部呈低信號舒張期變薄部室壁即局限外凸其收縮期增厚消失該部室壁運動反向或并存運動消失 21 22 治療 主要應根據LVA大小 對血流動力學影響的程度來決定LVA小者預后好 可考慮藥物治療LVA大者目前多采用外科手術心肌梗死后早期再灌注 發(fā)病4小時以內 可以挽救心肌 縮小梗死范圍 抑制心室擴大 改善收縮功能 而發(fā)病6小時以后再灌注雖不能產生挽救心肌的作用 但可通過增加梗死區(qū)室壁僵硬度促進梗死愈合來抑制心室重構 治療 室壁瘤多需要手術治療 正確選擇手術方式是成功的關鍵 危險因素 心力衰竭 室性心律失常 室壁瘤大小 臨床心力衰竭的發(fā)生 與室壁瘤體積大小直接相關室壁瘤是透壁性心肌梗死的嚴重并發(fā)癥 23 治療 ACEI 阻滯劑醛固酮合并血栓應用華法林 24 外科治療 傳統(tǒng)觀念認為 已確診室壁瘤 且有心絞痛 心衰 室性心律失常及血栓形成等臨床癥狀時 原則上應手術目前認為 如果患者等到出現上述癥狀時 遠期生存率則較低 因此明確診斷室壁瘤 伴有嚴重冠狀動脈病變和有跡象表明左心室功能逐漸惡化 左心室舒張末容積增大 EF值逐漸下降 二尖瓣反流加重 的無癥狀患者 目前主張手術治療 避免左心室重構加重 減少再次心肌梗死但出現以下情況時 手術要非常謹慎 心臟射血分數 25 右心室功能不良 冠狀動脈條件較差而不適宜行搭橋手術 25 預后 近年報道并發(fā)LVA的AMI患者預后較差急性室壁瘤可因瘤壁破裂發(fā)生心包填塞而致死 慢性室壁瘤可因頑固性心力衰竭而致死或發(fā)生猝死 5年生存率為58 80 10年生存率為34 既往文獻表明 AMI時 心電圖持續(xù)抬高ST段導聯數越少 ST段抬高總振幅越低 預后越好 26 預