放射性腸炎.doc

放射性腸炎放射性腸炎(radiation enteritis)是盆腔、腹腔、腹膜后惡性腫瘤經(jīng)放射治療引起的腸道并發(fā)癥。分別可累及小腸、結(jié)腸和直腸，故又稱為放射性直腸、結(jié)腸、小腸炎。根據(jù)腸道遭受輻射劑量的大小、時(shí)間的長(zhǎng)短、發(fā)病的緩急，一般將放射病分為急性和慢性兩種。又根據(jù)射線來(lái)源放置的體內(nèi)外位置的不同將其分為外照射放射病和內(nèi)照射放射病。在早期腸粘膜細(xì)胞更新受到抑制，以后小動(dòng)脈壁腫脹、閉塞，引起腸壁缺血，粘膜糜爛。晚期腸壁引起纖維化，腸腔狹窄或穿孔，腹腔內(nèi)形成膿腫、瘺道和腸粘連等。 流行病學(xué)應(yīng)用60Co、超高壓X線外照射或Ra等內(nèi)照射，在5周內(nèi)照射量超過(guò)5000rad(拉德)時(shí)，約8%的患者發(fā)生放射性腸炎。因外報(bào)道的發(fā)病率在2.4%2.5%之間。引起腸道放射性損傷的最低照射量差異很大，主要與下列因素有關(guān)：照射的強(qiáng)度和時(shí)間。腹腔或盆腔內(nèi)粘連固定的腸段易受放射性損傷。子宮切除后直腸所受到的輻射量較子宮未切除者高，更易發(fā)生放射性直腸炎。不同部位的腸道內(nèi)輻射耐受量的強(qiáng)弱依次為：直腸、乙狀結(jié)腸、橫結(jié)腸、回腸、空腸、十二指腸。由于宮頸和脾胱惡性腫瘤常進(jìn)行放療，且直腸前壁緊貼宮頸或膀胱，所以放射性直腸炎最多見(jiàn)，發(fā)病率可達(dá)10%60%，回腸的遠(yuǎn)端接近盆腔器官，位置也較固定，易受到盆腔照射的損傷。 放射（電離輻射）單位為GY（戈瑞），1GY等于100rad(拉德)，為1kg組織吸收1J（焦耳）能量時(shí)吸收的劑量。cGY為組織吸收放射線的劑量單位。1cGY相當(dāng)于1rad。病因?qū)W發(fā)生的原因一、照射劑量、時(shí)間1：以盆腔區(qū)放療為例，如4-4.5周照射量低于4200-4500rads時(shí)，發(fā)病率逐步上升；如再加大照射劑量，發(fā)病率迅速增加。一般估計(jì)，在5周內(nèi)照射量超過(guò)5000rads時(shí)，發(fā)病率約為8。二、腸道的不同部位對(duì)照射的敏感性不同其耐受性：直腸小腸、結(jié)腸胃；三、腸道的不同部位活動(dòng)度有無(wú)腹腔盆腔炎癥性病變或手術(shù)史以及有無(wú)血管性病變：由于末端回腸和遠(yuǎn)端結(jié)腸比較固定，較易受照射的損害。炎癥或術(shù)后粘連使腸半固定，限制了腸段的活動(dòng)，使該腸段單位面積的照射量增加，發(fā)病率增高。子宮切除后，直腸所受的照射量高于未切除者。動(dòng)脈硬化、糖尿病及高血壓等患者原先已有血管病變，照射后更易引起胃腸道損害。四、個(gè)體差異耐受性不同對(duì)大部分患者來(lái)說(shuō)，照射的耐受性是無(wú)法預(yù)料的，因此對(duì)放療方案的設(shè)計(jì)應(yīng)謹(jǐn)慎，且在放療過(guò)程中應(yīng)注意密切隨訪。1、腸上皮細(xì)胞增生受抑制：腸粘膜上皮細(xì)胞對(duì)放射線最為敏感。以氚標(biāo)記的胸腺嘧啶作細(xì)胞更新觀察，發(fā)現(xiàn)腸粘膜的更新是通過(guò)位于腸腺隱窩部的未分化細(xì)胞增殖而完成的。這些細(xì)胞在分化后失去分裂的能力并逐步移向腸粘膜表面。放射線抑制這些細(xì)胞的增殖，使腸粘膜發(fā)生特征性的急性病變。如果放射劑量不過(guò)量，在停止放射治療后12周粘膜損傷便可恢復(fù)。最近研究發(fā)現(xiàn)，多次照射的效果取決于照射時(shí)隱窩細(xì)胞所處的細(xì)胞周期。處于分裂后期的細(xì)胞對(duì)放射線最敏感，而在晚期合成的細(xì)胞具有較強(qiáng)的耐受力，由于在任何特定時(shí)間所有增殖的隱窩細(xì)胞僅有一部分處于細(xì)胞增殖周期的某一時(shí)相，因此單次大劑量照射僅使一部分細(xì)胞死亡，而在數(shù)天后細(xì)胞有絲分裂又恢復(fù)正常。 2、腸粘膜下小動(dòng)脈受后：小動(dòng)脈的內(nèi)皮細(xì)胞以放射線很敏感。大劑量放射治療使細(xì)胞腫脹、增生、纖維樣變性，引起閉塞性動(dòng)脈內(nèi)膜炎和靜脈內(nèi)膜炎，因此產(chǎn)生腸壁缺血和粘膜糜爛、潰瘍。腸道內(nèi)的細(xì)菌侵入使病損進(jìn)一步發(fā)展。 3、腸壁組織受損：腸壁組織經(jīng)廣泛持續(xù)照射后引起水腫，腸壁各層均有纖維母細(xì)胞增生，結(jié)締組織和平滑肌呈透明樣變化，最后導(dǎo)致纖維化、腸管狹窄、粘膜面扭曲和斷理解，因此放射線產(chǎn)生的腸道改變可從可逆性粘膜結(jié)構(gòu)改變直至慢性纖維增厚，伴有潰瘍的腸管，甚至引起腸梗阻。臨床表現(xiàn)放射性腸炎的臨床癥狀2，一般照射總劑量在3000rad以下者很少發(fā)病。腹腔內(nèi)放療總量超過(guò)4000rad時(shí)發(fā)生癥狀，若達(dá)7000rad以上則發(fā)病率高達(dá)36%。癥狀可出現(xiàn)在治療早期，療程結(jié)束后不久或治療后數(shù)月至數(shù)年。一、早期癥狀由于神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)放射線的反應(yīng)，早期即可出現(xiàn)胃腸道的癥狀。一般多出現(xiàn)在放療開(kāi)始后12周內(nèi)。惡心、嘔吐、腹瀉、排出粘液或血樣便。累及直腸者伴有里急后重。持久便血可引起缺鐵性貧血。便秘少見(jiàn)。偶有低熱。痙攣性腹痛則提示小腸受累，乙狀結(jié)腸鏡檢查可見(jiàn)粘膜水腫、充血，嚴(yán)重者可有糜爛或潰瘍。二、晚期癥狀急性期的癥狀遷延不愈或直至放療結(jié)束6個(gè)月至數(shù)年后始有顯著癥狀者，均提示病變延續(xù)，終將發(fā)展引起纖維化或狹窄。此期內(nèi)的癥狀，早的可在放療后半年，晚的可在10年后甚至30年后才發(fā)生，多與腸壁血管炎以及扣續(xù)病變有關(guān)。 1.結(jié)腸、直腸炎：常出現(xiàn)于照射后618個(gè)月。國(guó)內(nèi)報(bào)道發(fā)病率為2.7%20.1%，癥狀用腹瀉、便血、粘液便和里急后重、大便變細(xì)和進(jìn)行性便秘或出現(xiàn)腹痛者提示腸道發(fā)生狹窄。嚴(yán)重的病損與鄰近臟器形成瘺管，如直腸陰道瘺，糞便從陰道排出；直腸膀胱妝可出現(xiàn)氣尿；直腸小腸瘺可出現(xiàn)食糜混于糞便中排出，也可因腸穿孔引起腹膜炎，腹腔或盆腔膿腫。由于腸道的狹窄和腸袢纏繞可發(fā)生腸梗阻。直腸的放射性病損可分為四度：度，可無(wú)或僅有輕微癥狀，腸粘膜只有輕度水腫，能迅速自愈。這些改變一般認(rèn)為屬于放射反應(yīng)性損傷。度，大便頻數(shù)，有血便或粘液便、里急后重，癥狀可持續(xù)數(shù)月或數(shù)年，腸粘膜有壞死、潰瘍或中度狹窄。度，直腸嚴(yán)重狹窄，需作結(jié)腸造口術(shù)。度，已伴有瘺客形成。有學(xué)者鈄放射性腸炎分為四型，即卡他型、糜爛脫屑型、浸潤(rùn)潰瘍型、浸潤(rùn)潰瘍伴陰道直腸瘺型。放射性腸炎的并發(fā)癥有結(jié)、直腸癌、直腸腺癌、深部囊性結(jié)腸炎、孤立性直腸潰瘍（多屬于前壁，也有發(fā)生在后者）等。 2.小腸炎：小腸受到放射線嚴(yán)重?fù)p傷時(shí)出現(xiàn)劇烈腹痛、惡心嘔吐、腹脹、血樣腹瀉。但晚期表現(xiàn)以消化吸收不良為主，伴有間歇性腹痛、脂肪瀉、消瘦、乏力、貧血等。病理改變一、急性期在輻射期間或期后即可發(fā)生急性期的病理變化，上皮細(xì)胞變性脫落，隱窩細(xì)胞有絲分裂減少，腸粘膜變薄、絨毛縮短，毛細(xì)血管擴(kuò)張，腸壁粘膜充血水腫及炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。病變直腸可見(jiàn)杯狀細(xì)胞肥大、腺體增生、變形，常有急性炎細(xì)胞，嗜酸性粒細(xì)胞和脫落的粘膜上皮細(xì)胞形成的隱窩膿腫。通常在數(shù)周內(nèi)達(dá)到高峰而后消退。如果照射量大而持久，粘膜可發(fā)生局部或彌漫性潰瘍，其分布與深淺不一，周?chē)衬こ３式Y(jié)節(jié)狀隆起，其四周的毛四血管擴(kuò)張。粘膜病變易出血。二、亞急性期起始于照射后212個(gè)月，粘膜有不同程度的再生和愈合，但粘膜下小動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞腫脹并與它們的基度膜分離，最后發(fā)生空泡變性脫落，形成閉塞性脈管炎。血管內(nèi)膜下出現(xiàn)大量特殊的“泡沫巨噬細(xì)胞”，對(duì)血管放射性損傷有診斷意義。血管的閉塞導(dǎo)致腸壁進(jìn)行性缺轎，粘膜下層纖維增生伴有大量纖維母細(xì)胞，并可見(jiàn)平滑肌的透明變性，膠原含量減少，雖然如此，局部血供尚能滿足，但患者并發(fā)有高血壓、糖尿病、冠心病、血管硬化等。若同時(shí)出現(xiàn)心力衰竭，則腸壁出現(xiàn)嚴(yán)重血供不足，可引起直腸壁潰瘍、膿腫和直腸陰道瘺或直腸膀胱等形成。三、慢性期慢性期病變實(shí)質(zhì)上是潛伏的血管閉塞引起的延緩病損。腸壁的缺血程度不同，慢性病變延延較久。病期與病變顯露時(shí)間長(zhǎng)短不一，一般在放療后15年出現(xiàn)，小腸病變可在放閣后6年半出現(xiàn)。直腸慢性病損有在放療后10年出現(xiàn)。受損的腸段粘膜糜爛，可有頑固的鉆孔或瘺管形成，以及并發(fā)腸梗阻，腹膜炎、腹腔膿腫等。小腸病變嚴(yán)重時(shí)粘膜絨毛萎縮，引起吸收不良。直腸的慢性病變隊(duì)潰瘍糜爛外，殘存腺體杯狀細(xì)胞大量增生，可引起粘液和血便。晚期可發(fā)生癌變，但不多見(jiàn)。鑒別診斷本病的診斷一般不困難。有放療史結(jié)合臨床表現(xiàn)和有關(guān)檢查，可以確定病變的性質(zhì)和部位，即可明確診斷。放射性腸炎的晚期表現(xiàn)和癌腫的復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移需作X線鋇劑檢查、腸系膜血管造影、內(nèi)窺鏡檢查、活組織檢查以資鑒別。在鑒別診斷時(shí)應(yīng)考慮其他疾病，如非特異性潰瘍性結(jié)腸炎、Crohn病、腸結(jié)核、腸道脂代謝障礙綜合征(Whipple)等。輔助檢查一、直腸指診放射性腸炎3的早期或損傷較輕者，指診可無(wú)特殊發(fā)現(xiàn)。也可只有肛門(mén)括約肌攣和觸痛。有的直腸前壁可有水腫、增厚、變硬、指套染血。有時(shí)可觸及潰瘍、狹窄或瘺道，有3%嚴(yán)重直腸損害者形成直腸陰道瘺。同時(shí)作陰道檢查可助于診斷。二、內(nèi)窺鏡檢查在開(kāi)始的數(shù)周內(nèi)可見(jiàn)腸粘膜充血、水腫、顆粒樣改變和脆性增加，觸及易出血，直腸前壁為甚。以后有增厚、變硬及特征性的毛細(xì)血管擴(kuò)張、潰瘍和腸腔狹窄。潰瘍可呈斑片狀或鉆孔樣，其形成大小不等，常位于宮頸水平面的直腸前壁。直腸的狹窄多位于肛緣上方812cm處。有些結(jié)腸病變酷似潰瘍性結(jié)腸炎。增厚變硬的粘膜和環(huán)狀狹窄的腸段或邊緣堅(jiān)硬的鉆孔樣潰瘍，如周?chē)屑?xì)血管擴(kuò)張不顯，均可被誤為癌腫。作組織活檢可有助診斷，但慎防穿破。三、X線檢查腸道鋇劑檢查有助于病損范圍與性質(zhì)的確定。但征象無(wú)特異性。鋇劑灌腸示結(jié)腸粘膜呈細(xì)小的鋸齒樣邊緣，皺壁不規(guī)則，腸壁僵硬或痙攣。有時(shí)可見(jiàn)腸段狹窄、潰瘍和瘺管形成。少數(shù)潰瘍邊緣的粘膜可隆起，其X線征酷似癌腫，其鑒別點(diǎn)是病變段與正常腸段間逐漸移行而無(wú)截然的分界限，與癌腫不同。乙狀結(jié)腸位置較低并折疊成角。應(yīng)從不同角度攝片對(duì)鑒別病變性質(zhì)有重要意義。 鋇劑檢查小腸，可見(jiàn)病變常以回腸末端為主。充鋇時(shí)，可見(jiàn)管腔不規(guī)則狹窄，并因粘連而牽拉成角，形成芒刺樣陰影，腸壁增厚、腸曲間距增寬。也可見(jiàn)腸腔結(jié)節(jié)樣充盈缺損，與炎性腸病相似。排空時(shí)小腸正常羽毛狀粘膜紋消失。近年來(lái)用腸系膜血管造影有助于發(fā)現(xiàn)小血管病變。對(duì)于放射性腸炎的早期診斷與鑒別診斷有一定意義。 小腸吸收功能的測(cè)定：包括糞便脂肪測(cè)定、維生素B12及D木糖吸收試驗(yàn)。預(yù)防預(yù)后宮頸癌鐳療時(shí)，鐳置器應(yīng)充分固定，避免移位，勿向陰道后壁傾倒。外照射時(shí)盆腔二照射間距不少于46cm。鐳療次數(shù)由34次轉(zhuǎn)為2次為佳。有采用后裝治療機(jī)，設(shè)計(jì)特制直甩撐開(kāi)器，可使直腸前壁和陰道容器分離1.5厘米，以減少直腸射線的照射量。有放射性直腸炎表現(xiàn)者應(yīng)暫停放療并行其他治療。放射性小腸炎的預(yù)后，較放射性結(jié)腸、直腸炎為差。2/3輕癥患者可在418個(gè)月內(nèi)好轉(zhuǎn)或痊愈。有人認(rèn)為廣泛的盆腔手術(shù)如再放療則病變組織血供更中不良，其預(yù)后常較差。據(jù)國(guó)外報(bào)道，嚴(yán)重的腸道放射性損傷的死亡率為22%。出現(xiàn)放射性直腸炎時(shí)，應(yīng)避免進(jìn)食纖維素多或?qū)δc壁有刺激的食物，宜食用少渣、低脂及產(chǎn)氣少的食物。如胡蘿卜、菠菜等，既潤(rùn)腸又補(bǔ)充維生素。還應(yīng)注意保持肛門(mén)及會(huì)陰部清潔，穿寬松內(nèi)褲。癥狀明顯者，可在肛門(mén)、會(huì)陰部熱敷以減輕癥狀，口服或經(jīng)肛門(mén)應(yīng)用消炎藥物。有出血者可用云南白藥等。腹瀉明顯者，可用止瀉藥。疼痛明顯者，可用消炎痛栓。癥狀嚴(yán)重者，可暫停放療，并大劑量應(yīng)用維生素、輸液補(bǔ)充各種靜脈營(yíng)養(yǎng)及應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素、抗生素，以減輕局部炎癥反應(yīng)，促進(jìn)恢復(fù)。治療措施一般治療急性期應(yīng)臥床休息。飲食以無(wú)刺激、易消化、營(yíng)養(yǎng)豐富、多次少餐為原則。限制纖維素?cái)z入。腹瀉嚴(yán)重者可采用靜脈高營(yíng)養(yǎng)療法。藥物治療1.收斂解痙：可用巔茄合劑、復(fù)方樟腦酊、石榴皮煎劑（石榴皮30g加水200300ml煎制50ml，每日1次口服）。阿斯匹林可有效地控制放射性腸炎的早期腹瀉，可能與抑制前列腺素的合成有關(guān)。 2.局部鎮(zhèn)痛劑和糞便軟化劑：有顯著里急后和疼痛者，可用2%苯唑卡因棉籽油保留灌腸。用溫石蠟油保留灌腸或溫水坐浴。 3.激素灌腸：琥珀酰氫化可的松50mg加200ml溫鹽水保留灌腸，特別是里急后重者有效。 4.骶前封閉療法：0.5%的普魯卡因40ml、維生素B6100mg、維生素B1200mg、糜蛋白酶25mg、鏈霉素0.5g，每隔57天封閉1次，治療13次，可使疼痛明顯減輕。 5.止血：低位腸出血可在內(nèi)窺鏡直視下壓迫止血或使用止血?jiǎng)┗虺鲅c(diǎn)作“8”字縫合止血。但不能作燒灼止轎。部位較高的出血點(diǎn)可作去甲腎上腺素46mg或新福林1020mg稀釋于200ml溫鹽水中保留灌腸，或用凝血酶1001000單位加200ml溫鹽水中保留灌腸，一般在13分鐘內(nèi)即可止血。大量難以控制的高位出血需作外科處理。 6.抗感染：有繼發(fā)性感染時(shí)，需用抗生素。 7.2巨球蛋白：國(guó)內(nèi)已試用2巨球蛋白治療放射性腸炎，效果良好。隔日肌注2巨球蛋白6ml或每日肌注3ml，技術(shù)2個(gè)月為1療程。用藥后粘膜出血和疼痛明顯好轉(zhuǎn)。潰瘍趨向愈合。其原理可能是通過(guò)制血漿激肽釋放酶，使之減少，從而減輕毛細(xì)血管滲出和疼痛。同時(shí)2巨球蛋白可與多種蛋白水解酶結(jié)合抑制后者對(duì)腸壁的作用。手術(shù)治療腸狹窄、梗阻、瘺道等后期病變多需外科手術(shù)治療。遠(yuǎn)端結(jié)腸病變，可作橫結(jié)腸造口術(shù)，以達(dá)到永久性或暫時(shí)性大便改道，其結(jié)果常較單純切開(kāi)遠(yuǎn)端結(jié)腸病變?yōu)楹谩Ｒ话憬Y(jié)腸造口，需經(jīng)612個(gè)月以上，俟結(jié)腸功能恢復(fù)再關(guān)閉。中醫(yī)治療中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，早期的胃腸反應(yīng)是放射線照射后，可致津液耗損，胃腸蘊(yùn)熱。癥見(jiàn)惡心、嘔吐、食納減少。治宜養(yǎng)陰和胃。藥用旋復(fù)花、代赭石降逆止嘔；沙參、玉竹、蘆根養(yǎng)陰清熱；橘皮、竹茹、薏苡仁痰和胃。另外還可配合針刺內(nèi)關(guān)、足三里。 對(duì)直腸炎認(rèn)為是腸道蘊(yùn)熱。癥見(jiàn)腹痛、下墜、大便帶膿血。治腚滋陰清熱。藥用槐角、地榆、敗醬草、白頭翁、馬齒莧解毒清熱；白芍、烏梅、山楂酸甘化陰；秦皮收澀止瀉。另外，可配合針刺治療。 對(duì)放射并發(fā)白細(xì)胞減少者，中醫(yī)認(rèn)為陰虛血少。癥見(jiàn)疲乏無(wú)力，面色蒼白。治宜益氣養(yǎng)血。藥用黃芪、黃精益氣；當(dāng)歸、雞血藤被血活血；菟絲子、枸杞、紫河車(chē)補(bǔ)腎生髓。另外，可用50%靈芝注射液肌肉注射，每次4ml，每日1次，10天為1療程。 并發(fā)血小板減少者，中醫(yī)認(rèn)為是氣陰兩虛，血熱妄行。癥見(jiàn)疲乏無(wú)力，皮膚粘膜有出血現(xiàn)象。治宜益氣養(yǎng)陰，涼血止力。藥用黃芪、鱉甲膠、龜板膠、大棗益氣養(yǎng)陰；白茅根、丹皮、仙鶴草、小薊清熱止血。中藥保留灌腸用白芨60g，地榆炭20g，三七粉3g，加水1000ml，煎至500ml，每次50ml保留灌腸，10次為1療程。作者曾用青黛3g，呋喃西林粉0.5g，10%葡萄糖酸鈣注射液20ml，加水至500ml，1天1次，每次50ml，保留灌腸，10日為一療程，對(duì)止血可收到滿意效果。治療簡(jiǎn)潔歸納為下面4個(gè)方面4（1）一般治療:急性期應(yīng)臥床休息。飲食以無(wú)刺激、易消化、營(yíng)養(yǎng)豐富、多次少餐為原則。限制纖維素?cái)z入。腹瀉嚴(yán)重患者可采用靜脈高營(yíng)養(yǎng)注射治療。（2）局部治療：便后熱水坐浴，肛門(mén)處熱敷，以減少局部刺激。對(duì)于里急后重的患者可采用琥珀酰氫化可的松加溫生理鹽水保留灌腸。對(duì)于出血患者，根據(jù)出血部位不同，可采用內(nèi)窺鏡直視下壓迫止血或使用止血?jiǎng)┗蚩p合止血。部位較高的出血點(diǎn)可作去甲腎上腺素稀釋于生理鹽水中保留灌腸。（3）全身治療：當(dāng)患者出現(xiàn)繼發(fā)性感染時(shí)，應(yīng)靜脈滴注抗生素。肌內(nèi)注射a2巨球蛋白：可以減輕